Tipos de lesiones – Tejidos blandos Felix Bonnaire, Dresden, Germany Jesse Jupiter, Boston, USA

Objetivos - Comprender la importancia de los tejidos blandos - Oponerse a la infección - facilitando la curación - promoviendo la recuperación de la función - Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas - Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental

“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el cuidado del paciente”. Girdlestone

Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio) - Caída casual en la calle 1 - Lesión de ski 3–5 - Arma de fuego de alta velocidad 20 - Parachoques de un coche 1,000

Espectro de energía - Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos. - El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.

Mecanismo de las fracturas diafisarias - Torsión (ski) - Flexión (indirecto) - Compresión (caída de altura) - Contusión (traumatismo directo: parachoques) - Combinaciones

Tipos de fractura de baja energía

Tipos de fractura de energía moderada

Tipos de fractura de alta energía

¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis Hueso: - Arteria intramedular 33% - Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%

Clasificación de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982 - Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos - Fractura simple - Mecanismo indirecto C 0

Clasificación de las fracturas cerradas Tscherne y Oestern C I - Contusión de los tejidos blandos - Tipo de fractura normalmente simple

Clasificación de las lesiones cerradas - Erosión profunda - Contusión - localizada - Traumatismo tangencial - Posible síndrome compartimental - Fractura compleja (a 2 niveles) - Mecanismo directo C II Tscherne, Oestern 1982

Clasificación de las lesiones cerradas Erosión profunda Contaminación Contusión - difusa Traumatismo tangencial Signos de síndrome compartimental Fractura compleja Mecanismo directo C III Tscherne, Oestern 1982

Lesiones cerradas C III - Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental

Clasificación de las lesiones cerradas - Erosión profunda - Contaminación - Contusión - Traumatismo tangencial - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo - Lesión vascular con reconstrucción C IV

Clasificación de las fracturas abiertas Gustilo Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminución Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura segmentaria Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación masiva Grado IIIC Lesión vascular que requiere reparación Gustilo 1982/84

Clasificación de las fracturas abiertas - Fractura simple - Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera - Sin o con poca contaminación - Sin o con ligera contusión Grado I Tscherne, Oestern 1982

Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grado III o Grado IIIB - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Falta de periostio - Signos de síndrome compartimental Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade IV o Grado IIIC - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión +++ - Contaminación +++ - Despegamiento ++ - Falta de periostio ++ - Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grado V amputación (sub-) o total: - Lesión vascular - Isquemia completa - < ¼ de circunferencia de tejidos blandos Abierta Grado V Tscherne, Oestern 1982

Clasificación AO Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed) IC1 = Sin lesión de la piel IC2 = Contusión sin erosión de la piel IC3 = Despegamiento local IC4 = Desguantado IC5 = Necrosis causada por contusión profunda Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

Clasificación AO Tegumentos abiertos IO (Integuments Open) IO1 = Piel perforada desde dentro IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm. IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm. IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda IO5 = Desguantado abierto Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

Clasificación AO - Fracturas abiertas Lesión neurovascular NV NV1 = Sin lesión NV2 = Lesión nervio aislado NV3 = Lesión vascular local NV4 = Lesión neurovascular combinada NV5 = Amputación sub-total o total Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

Clasificación AO - Fracturas abiertas Lesiones de Músculo o Tendón MT MT1 = Sin lesión MT2 = Aislada (un compartimiento) MT3 = Dos o más compartimientos MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón MT5 = Síndrome compartimental Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento - Mantener la perfusión de los tejidos - Prevenir la necrosis - Evitar la infección

Síndrome compartimental - fisiopatología - Aumento de volumen del compartimiento - Aumento de presión > presión arteriolar - Hipoxia - Necrosis muscular - Presión crítica (Pdiastólica - Pcompartimiento) < 30 mm Hg - Disminución de la diferencia arterio-venosa - Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina)

El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic - Dolor permanente insoportable - Que no mejora con los analgésicos - Inflamación del compartimiento - Dolor al estiramiento pasivo de los músculos - ¿Déficit sensorial? - Pulsos siempre palpables

Medidas de la presión del compartimiento - La medida crítica es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del paciente - Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados - La tendencia es más útil que una lectura única - NO es un sustituto del diagnóstico clínico

Tratamiento del síndrome compartimental - Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal - Dermatofasciotomía > 30mm Hg - Externa periperonéa - Bilateral - Abrir los cuatro compartimientos

Evaluación de la viabilidad muscular - Color - Contractilidad - Consistencia - Sangrado capilar

Conclusión - Recordar siempre: - la energía de producción de la fractura - el mecanismo de la misma - los tejidos blandos - Clasificar la lesión - Considerar la posibilidad de síndrome compartimental - Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es más importante que la habilidad quirúrgica