Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia Médica CIMEQ- 2007 Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal MSc. Dra. Caridad Soler Morejón. Medicina Interna e Intensiva

Sobrevida del injerto métodos de preservación de los órganos a trasplantar técnica quirúrgica cuidados postoperatorios inmunosupresión

Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7 131 pacientes, trasplante ortotópico de hígado Análisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos

PIA Entonces… Estrategia de reanimación adecuada Perfusión de órganos intraabdominales Protección del injerto

PIA La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general. Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas

PIA elevada Alteraciones renales (oliguria, anuria) Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS) Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia) Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana) Alteraciones neurológicas (PIC)

MUERTE DMO Sepsis Oliguria Anuria Hipo perfusión hepática mesentérica, pancreática intestinal Translocación bacteriana y de toxinas Liberación de mediadores inflamatorios DMO MUERTE Sepsis

Existe una clara correlación entre PIA elevada y mortalidad

Trasplante de órganos y PIA Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal: debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático) a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento, congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Trasplante de órganos y PIA La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones. Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Trasplante de órganos y PIA Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal

La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<0.001) tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<0.0001). Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Otras complicaciones asociadas a la HIA Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo. La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Finalmente… Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron: Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%) Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%) Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Paciente trasplantado INJERTO!!! Riñón Hígado Intestino Páncreas Pulmón SNC ACV Presión de Perfusión Abdominal ↓ HIA o SCA GC ↓ Isquemia Translocación bacteriana Citoquinas SRIS Sepsis FMO MUERTE

PPA PPA= PAM-PIA Parámetro análogo a la PPC Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal, Debe ser tomado como meta para la reanimación PPA= PAM-PIA Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626

PPA ¿Meta terapéutica? PAM

Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM: GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces GF = PAM - 2 PIA GF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerular PTP Presión tubular proximal Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M: Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

Reanimar para mantener Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M: Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81 Riesgo de HIA o SCA ¿PIA > 25 o Falla de órganos ? No No ¿PIA < 15 ? Si Si HIA Medición seriada de la PIA SCA Reanimar para mantener PPA > 50-60 mmHg Descompresión abdominal Si No PPA > 50

Conclusiones El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA