PUERPERIO Normal y Patológico Dr Yesid Acosta P

Puerperio Normal Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido. Dura aprox de 6 a 8 semanas.

Puerperio Normal INMEDIATO MEDIATO O PROPIAMENTE DICHO TARDÍO

INMEDIATO (primeras 24 horas) Puerperio Normal INMEDIATO (primeras 24 horas) Sensación alivio y bienestar Respiración calmada, amplia y regular Pulso lento, bradicardia TA normal, tendencia a bajar Ardor a nivel de vulva Aparición de Entuertos Escalofríos Diastasis de los rectos

INMEDIATO (primeras 24 horas) Puerperio Normal INMEDIATO (primeras 24 horas) Paresia fisiológica intestinal Timpanismo Constipación Febriculas Retención de orina x atonía del TU Útero de consistencia leñosa Rodete hemorroidal a nivel de ano Periné flácido Vulva entreabierta en forma de Δ

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Máxima involución genital Mayor derrame loquial Instalación de secreción láctica Intensa poliuria con lactosa + albúmina ↓ Peso corporal (≈2 kilos) Flujo de Loquios Excreción de agua extracelular

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Loquios Secreción láctea

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina 2cms X día

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Involución uterina Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales; Cambios endometriales importantes 1 contracción/ 10’’, indoloras Cervix al principio: dehiscente, flácido, congestivo Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor OCI se cierra al 12º día OCE se cierra más lentamente

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Loquios Pérdidas de líquido serosanguinolento a través de vulva; actividad bacteriostática Oscila entre 1400 a 1500mL; primeros 4 o 5 días hasta 1000mL Regla general: debe durar ≈15 días Aspectos: Loquios sanguíneos (post-parto) Loquios serosanguinolentos (3-4 días) Loquios serosos (>7 días x secreción glandular del tracto genital)

MEDIATO (primeros 10 días) Puerperio Normal MEDIATO (primeros 10 días) Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos: Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada

TARDIO (11 DIA A 6 SEMANAS ) Puerperio Normal Conclusión de involución de genitales Alcance del estado pre-gravídico Si no hay lactancia: REGRESO MENSTRUACIÓN Útero pesa al final 60g Proliferación de endometrio estrogénico post-cicatrización x función ovárica Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la que lacta)

TARDÍO Puerperio Normal Depende de duración de lactancia Endometrio hipertrófico Bloqueo genital x función láctica (puede llevar a hiperinvolución uterina) Fin: según CIE-10 hasta los 364 días cumplidos

PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. Secuelas Neurológicas. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS HEMORRAGIAS TEMPRANAS: (<24Hrs) >500cc de sangre ATONÍA UTERINA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS DESGARROS DE CUELLO DISCRASIAS SANGUINEAS PUERPERIO PATOLOGICO

MANEJO: COMPLICACIONES HEMORRAGICAS MASAJEAR FONDO UTERINO BASOFORTINA 0,2 mg IM OXITOCINA 20 UI EN 500cc DE DEXTROSA AL 5% SUTURAR DESGARROS DE CUELLO UTERINO O VAGINA. EXTRAER FRAGMENTOS DE MEMBRANA O RESTOS PLACENTARIOS PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS HEMORRAGIAS TARDIAS: (2º - 25º Dia) RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS: CARACTERÍSTICAS: Sangre roja, Perdida indolora y con pocos coágulos. CUELLO: Orificio entreabierto UTERO: Subinvolucionado, blando y doloroso HIPERTERMIA 2. DESGARROS DEL CUELLO: Mal afrontamiento de los bordes de la herida. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES INFECCIOSAS INFECCION PUERPERAL SE DENOMINA INFECCION PUERPERAL A LOS ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LA INVASION DE MICROORGANISMOS A LOS ORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIA DEL ABORTO O DEL PARTO. PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL ETIOLOGIA: Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos Aerobios - Estreptococos hemolíticos α y β Estafilococos (aureus, citrus y albus) - Gonococo - Colibacilos - Enterococos - Proteus y Klebsiella Anaerobios Clostridium perfringens Clostridium novyi Clostridium septicum Peptococos Peptoestreptococos Bacteroides Mycoplasma hominis Clamydia Trachomatis

FACTORES PREDISPONENTES INFECCIÓN PUERPERAL FACTORES PREDISPONENTES Rotura prematura de membranas ovulares. Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Deshidratación. Parto patológico Descuido de reglas higiénicas Tacto vaginal reiterado Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto. PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL IPL IPP CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA Vulvitis Vaginitis Cervicitis Endometritis IPL Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis Por continuidad mucosa. Por vía linfática Por vía hemática IPP Metritis Parametritis peritonitis Séptica Embólica Tromboflebitis Septicemia

70% de las pacientes con infección puerperal INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA ENDOMETRITIS 70% de las pacientes con infección puerperal Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio, y la más frecuente localización de la infección puerperal. Localización: Zona de inserción de la placenta o en toda la cavidad uterina PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA ENDOMETRITIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se inician entre el 3º y 5º día después del parto Escalofríos Temperatura (39 y 40º C) Dolor hipogástrico Taquicardia. Útero: subinvolucionado, blando y doloroso Loquios: abundantes grises o achocolatados (purulentos y fétidos). PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN PUERPERAL TRATAMIENTO GENERAL TTO PROFILÁCTICO: Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal Cumplir al máximo con las reglas de higiene. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez iniciado el trabajo de parto. TTO CURATIVO: Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones -Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina -Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV. 2. TTO Quirúrgico. PUERPERIO PATOLOGICO

Tromboflebitis pélvica séptica Es rara pero grave. Patogenia: La infección puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosis Extensión a venas ováricas Puede comprometer uno o los dos plexos venosos ováricos Raras veces llega a las venas cava inferior y vena renal

Clinicamente el diagnostico es difícil: TC , RM Cuadro clínico: Hallazgos abdominales vagos Picos febriles, taquicardia Sospechar cuando la fiebre puerperal no mejora con antibiótico terapia, Los agentes causantes son habitualmente anaerobios: Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. Clinicamente el diagnostico es difícil: TC , RM

Uso de anticoagulantes: Heparina Formas clínicas: Síndrome de la vena ovárica: se inicia entre el 2º y 5º día del puerperio. Se caracteriza por dolor intenso en hemiabdomen inferior y fiebre alta. Fiebre enigmática: forma de presentación insidiosa y se observa en pacientes que no responden a la terapia antibiótica, fiebre de tipo supurativo y taquicardia Uso de anticoagulantes: Heparina

INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la mayor parte son causadas por bacterias coliformes. FACTORES PREDISPONENTES Trabajo de parto prolongado Admón de un gran volumen de líquidos Anestesia Regional. Primer dia del posparto 17% bacteriuria asintomática PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis. El síntoma más importante es el dolor, generalmente intenso con irradiación al parénquima mamario. TTO: Apósitos empapados en soluciones antisépticas y pomadas cicatrizantes con vitamina A PUERPERIO PATOLOGICO

MASTITIS INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial. Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola. Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular. Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes. Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS EPIDEMIOLOGIA Segunda causa de infección en el puerperio. 15% de las pacientes. Con frecuencia Primiparas Estafilococos aureus coagulasa positivo PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS Dolor Escalofríos Hipertermia(38-39ºC) Taquicardia. La mama se observa rosada y palidece a la presión. No hay edema ni infarto mamario. FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL SIGNOS Y SINTOMAS PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS Dolor Tumefacción edematosa Escalofríos. Hipertermia(39-41ºC) Taquicardia. Marcada red epidérmica enrojecida. Palpación de ganglios axilares infartados y dolorosos. FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA SIGNOS Y SINTOMAS PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL MASTITIS TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico: Sobre las grietas y fisuras del pezón. Tratamiento curativo: Debe ser instituido tempranamente Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas. La lactancia se interrumpirá temporalmente. Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus aureus (Dicloxacilina sódica, 250 mg C/6 horas durante 10 días. Tratamiento quirúrgico PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES MEDICAS PULMONARES: Las pacientes con enfermedad pulmonar previa , especialmente las que presentan un componente obstructivo, tienen mayor riesgo de presentar atelectasia y neumonía CARDIACAS: - Estenosis mitral: Edema pulmonar - Cardiopatía reumática: Taquicardia, extrasístoles, infección respiratoria alta, anemia - Cardiomiopatía posparto. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES MEDICAS DERMATOLOGICAS Erupciones papulares y herpetiformes Ictericia idiopática desencadenada por el embarazo. PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES ENDOCRINAS SÍNDROME DE SHEEHAN INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA PUERPERIO PATOLOGICO

COMPLICACIONES DOLOROSAS DEL PUERPERIO ENTUERTOS Contracciones uterinas que provocan dolor hipogástrico con paroxismos de intensidad variable La colocación del recién nacido en el seno puede despertar estas contracciones. Retención de coágulos, restos placentarios o membranas dentro del útero. PUERPERIO PATOLOGICO

PSIQUIATRICAS PSICOSIS POSPARTO Esquizofrenia Psicosis maníacodepresivas Psiconeurosis Depresión Trastornos afectivos MEDIDAS DE PREVENCION Apoyo emocional Ayuda física del la familia y amigos, durante el embarazo, parto y posparto. El pronostico de recuperación de la enfermedad mental es bueno, el riesgo de recurrencia es del 10 al 20%

G R A C I A S...