INSTITUTO DE CARDIOLOGIA CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA Foramen oval permeable y ACV criptogénico “El cierre es la mejor elección” ROCCHIA DIEGO AGUSTIN INSTITUTO DE CARDIOLOGIA SAN MIGUEL DE TUCUMAN 28 de Noviembre de 2014

INTRODUCCION El FOP resulta de la falta de fusión del septum primum y secundum después del nacimiento. Presenta una incidencia del 25% en adultos. La morfología es variable y presenta diversos rasgos anatómicos. Se considera que hay ASI cuando una parte o la totalidad del septo interauricular presenta una dilatación que protruye en la aurícula derecha o la izquierda durante el ciclo respiratorio.  La red de Chiari es un remanente embriológico de la válvula derecha del seno venoso,  (no se han encontrado diferencias significativas en prevalencia entre varones y mujeres). , como grandes defectos, cortocircuito de derecha a izquierda, aneurisma del septo interauricular y la presencia de una válvula de Eustaquio prominente. CONAREC

Síndrome de platipnea ortodesoxia. Enfermedad por descompresión. La mayoría se descubre de manera incidental y no tiene consecuencias clínicas. Sin embargo, su presencia se ha relacionado con múltiples entidades relevantes Ictus criptogénico. Migraña. Síndrome de platipnea ortodesoxia. Enfermedad por descompresión. Apnea obstructiva del sueño. CONAREC

ICTUS CRIPTOGENICO 40 a 60% de los Pacientes menores de 55 años con ACV y/o AIT en los que no puede determinarse la causa a pesar de realizar estudios y son clasificados como “Criptogénicos”, tienen Foramen oval permeable. El mismo es un diagnóstico de exclusión al que solo puede llegarse tras descartar otras fuentes de ictus. Enfermedad carotidea o cardioembólica. Sustrato tromboembólico en presencia de un FOP (TVP). Realizar pruebas de coagulación. Otro sustrato es la presencia de cables endovasculares (marcapasos o desfibrilador) en pacientes con FOP. CONAREC

Rev Esp Cardiol. 2008;61:738 CONAREC . Resumen de los principales estudios observacionales que analizan la relación entre infarto cerebral criptogénico y foramen oval permeable. Se muestra la prevalencia de foramen oval permeable en pacientes con infarto criptogénico, infarto no criptogénico y controles. Fig. 5. Resumen de los principales estudios prospectivos que analizan la relación entre infarto cerebral criptogénico y foramen oval permeable (FOP). Se muestra el porcentaje de pacientes que presentan un primer episodio de infarto cerebral o infarto recurrente en el seguimiento según tuvieran FOP o FOP+ASI o no tuvieran FOP. Rev Esp Cardiol. 2008;61:738 CONAREC

Opciones de tratamiento para pacientes con FOP e Ictus Criptogénico Terapia medica: Antiagregación. Anticoagulación. Cirugía Cierre percutáneo. CONAREC

Prevención secundaria Tratamiento médico No hay un consenso establecido sobre el tratamiento óptimo, dado que los datos comparativos entre anticoagulantes y fármacos antiplaquetarios son escasos. Prevención primaria Prevención secundaria Hasta el momento no existe ningún estudio aleatorizado que compare el tratamiento médico con el cierre percutáneo o quirúrgico. Los datos disponibles sobre la comparación entre el tratamiento antiagregante y el tratamiento anticoagulante son escasos. Por lo tanto, en el momento actual, ninguna terapia ha sido evaluada de forma definitiva y la elección debe ser individualizada en cada paciente valorando los riesgos y los beneficios. CONAREC

Directrices: recomendaciones Pacientes con un ACV o AIT y un FOP que no están sometidos a terapia anticoagulante, se recomienda el tratamiento antiplaquetario (Clase I; Nivel de evidencia B). Pacientes con un ACV o AIT, FOP y una fuente de embolismo venoso, la anticoagulación está indicada (Clase I; nivel de evidencia A). Cuando está contraindicada la anticoagulación, un filtro en la vena cava inferior es razonable (Clase IIa; nivel de evidencia C). Pacientes con un ACV o AIT criptogénico y FOP sin evidencia de TVP, los datos disponibles no apoyan un beneficio para el cierre del FOP (Clase III; nivel de evidencia A). En el ajuste de FOP y TVP, el cierre del FOP mediante un dispositivo transcatéter puede ser considerado, en función del riesgo de la TVP recurrente (Clase IIb; nivel de evidencia C). Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:2160–2236. CONAREC

Cierre percutáneo del foramen oval permeable El cierre percutáneo del FOP es un procedimiento poco complejo y con una baja tasa de complicaciones (< 1%). Rev Esp Cardiol. 2014;67:603-7.Vol. 67 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.01.009 CONAREC

A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlex Septal Closure System Versus Best Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale Anthony J Furlan MD Gilbert Humphrey Professor Chairman Department of Neurology Co-Director Neurological Institute University Hospitals Case Medical Center Case Western Reserve University School of Medicine For the CLOSURE I Investigators Trial Sponsor: NMT Medical Boston CONAREC

Randomization Randomization 1 : 1 STARFlex® Closure (within 30 Days) 6 Months Aspirin and Clopidigrel followed by 18 Months Aspirin Best Medical Therapy 24 Months Aspirin Or Warfarin Or Combination Between June 23, 2003 and October 24, 2008, 909 patients were randomized at 87 sites in the United States and Canada. Block randomization with stratification by study site and by the presence or absence of an ASA viewed by TEE.

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CONCLUSIONES En el análisis primario, no hubo beneficio significativo asociado con el cierre de un FOP. Sin embargo, el cierre fue superior al tratamiento médico solo en los análisis preespecificados por protocolo y como tratados, con una baja tasa de riesgos asociados CONAREC

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Aleatorizados 1: 1 del cierre con el tratamiento médico. Ictus criptogénico. Multicéntrico. Aleatorizados 1: 1 del cierre con el tratamiento médico. Edad 18 a 60 años. N = 980 pacientes. Combinación de ictus recurrente no fatal isquémica, ACV isquémico fatal o muerte temprana después de la aleatorización. Mayor tasa de deserción en el grupo de tratamiento médico complica la interpretación. CONAREC

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CONCLUSIONES Reducción del riesgo de nuevo ACV mediante el cierre con el oclusor sobre tratamiento médico solo. El análisis primario no fue estadísticamente significativo, pero mostró una tendencia hacia la superioridad, mientras que los análisis secundarios sugieren superioridad. El cierre FOP expone a los pacientes a un riesgo muy bajo de complicaciones. CONAREC

Las opciones para la prevención secundaria de la embolia criptogénico en pacientes con foramen oval permeable son la administración de medicamentos antitrombóticos o el cierre percutáneo del foramen oval permeable. Hemos investigado si el cierre es superior a la terapia médica CONAREC

Aleatorizados 1: 1 con el tratamiento médico Embolia criptogénica Multicéntrico Aleatorizados 1: 1 con el tratamiento médico Edad <60 años. Seguimiento 4,1 años con cierre y 4 años en grupo TM N = 414 pacientes El criterio de valoración principal fue un compuesto de muerte, ACV no fatal, AIT o embolia periférica. Los pacientes con un foramen oval permeable e ictus isquémico, ataque isquémico transitorio (AIT) o un evento tromboembólico periférica fueron asignados aleatoriamente a someterse a cierre del foramen oval permeable con el Amplatzer PFO Occluder o para recibir tratamiento médico CONAREC

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CONCLUSIONES El cierre del FOP para la prevención secundaria de la embolia criptogénica no resultó en una reducción significativa en el riesgo de eventos embólicos recurrentes o muerte, en comparación con la terapia médica. CONAREC

Meta-Análisis de cierre del FOP en Ensayos aleatorios Pandit A, et al. Heart, Lung and Circulation. 2014:23, 303–308 CONAREC

Pandit A, et al. Heart, Lung and Circulation. 2014:23, 303–308 CONAREC

Dispositivos y FOP CONAREC

Cuando se debe considerar el cierre del FOP para reducir el accidente cerebrovascular? ACV en asociación con un trombo venoso incluyendo TEP con o sin un alto riesgo de recurrencia y / o un potencial de anticoagulación subóptima o interrumpido. ACV o embolia periférica en el establecimiento de un FOP cuando un trombo se encuentra en los dispositivos, como MCP o desfibrilador, filtros de VCI, vías centrales que no se pueden quitar y prótesis de válvula tricúspide. Infartos corticales recurrentes a pesar del tratamiento médico sin una causa identificable que no sea FOP presume embolia paradójica. CONAREC

Mujeres que deseen planear el embarazo con antecedentes de ACV criptogénico, FOP, y en tratamiento con warfarina. Los pacientes que han sido evaluados como un candidato adecuado para el transplante de hígado o pulmón, sin antecedentes de infarto cortical, con FOP, a menudo con un aneurisma septal auricular. ACV en un paciente menor de 60 años de edad, con ictus criptogénico, no hay evidencia de TEV, y con hallazgos ecocardiográficos de un aneurisma septal atrial. CONAREC

CASO CLINICO Paciente de 45 años de edad, de sexo masculino. Sin factores de riesgo cardiovascular conocidos. Con antecedente de ACV criptogénico previo. CONAREC

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¿Conducta a seguir en este tipo de paciente? CONAREC

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MUCHAS GRACIAS…. CONAREC