Manejo de problemas gastrointestinales en relación al uso de opioides Dr. Fernando Barreda Bolaños

¿Qué son las náuseas y los vómitos? Las náuseas consisten en una sensación desagradable en la parte de atrás de la garganta y en el estómago. Esta sensación puede ocasionar vómitos o no ocasionarlos. Los vómitos son contracciones fuertes de los músculos abdominales (del estómago) que hacen que el contenido del estómago suba y salga por la boca. Las náuseas pueden o no estar presentes.

Tipos de náuseas y vómitos AGUDA: Las náuseas y los vómitos de aparición inmediata minutos hasta varias horas después de que se administra la quimioterapia. Max 5-6h dur . Max 24h DIFERIDA: Los vómitos de aparición tardía Mas de 24h + 1 semana ANTICIPADA: Las náuseas y los vómitos en anticipación se aprenden de experiencias anteriores

REFRACTARIO: Los vómitos refractarios al tratamiento IRRUPTIVO: Los vómitos resistentes a la acción del tratamiento preventivo Se presentan a pesar del tratamiento suministrado para prevenirlos y hacen necesaria terapia adicional REFRACTARIO: Los vómitos refractarios al tratamiento presentan después de uno, pocos o varios tratamientos de quimioterapia El tratamiento contra las náuseas y los vómitos deja de ser eficaz: profilaxis y rescata

Causas de las náuseas y los vómitos la quimioterapia, la radioterapia, el cáncer en sí, otros factores: como los medicamentos, las infecciones, otras enfermedades.

¿Cómo suceden las náuseas y los vómitos? Two sites in the brainstem—the vomiting center and the chemoreceptor trigger zone—are important to emesis control. The vomiting center consists of an intertwined neural network in the nucleus tractus solitarius that controls patterns of motor activity. The chemoreceptor trigger zone, located in the area postrema, is the entry point for emetogenic stimuli. Enterochromaffin cells in the gastrointestinal tract respond to chemotherapy by releasing serotonin. Serotonin binds to 5-HT3 receptors, which are located not only in the gastrointestinal tract, but also on vagal afferent neurons and in the nucleus tractus solitarius and the area postrema. The activated 5-HT3 receptors signal the chemoreceptor trigger zone via pathways that may include the afferent fibers of the vagus nerve. Serotonin also may bind with 5-HT3 receptors in the brainstem. Other neurotransmitters, including dopamine and substance P, also influence the chemoreceptor trigger zone. Afferent impulses from the chemoreceptor trigger zone stimulate the vomiting center, which initiates emesis.1 1. Grunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med. 1993;329: 1790-1796.

Factores que afectan a las náuseas y los vómitos los agentes de quimioterapia dosis de los medicamentos horario de administración forma en que se administran los medicamentos diferencias individuales en los pacientes

Opio….ides.

Papiro de Ebers.(2.000 A d C)

Opioides disponibles en el país Morfina Hidromorfona Oxicodona Codeina Tramadol Fentanyl Buprenorfina Metadona Meperidina .

Analgésicos Opioides son la principal elección en el dolor de moderado a severo (AV >5) Dolor agudo y en el Dolor de origen Oncológico

Balance entre analgesia y efectos adversos Saber que tienen efectos adversos.

Depresión respiratoria Aumentan el riesgo : Apnea del sueño Restricción de la excursión diafragmática TEC EPOC- Uso concomitante otros depresores del SNC Tolerancia Prodromos Anesthesiology 2009;110:41-9

Efectos de administración aguda Nausea- vómito Estimulación directa CTZ ( haloperidol- droperidol- metoclopramida) Estimulación directa del VIII P (anti histamínicos- anticolinérgicos) Disminución de la motilidad intestinal (antagonistas 5HT3- metoclopramida) Pain Med 2009;10:654-62

Efectos de administración aguda Estreñimiento No genera tolerancia Laxantes profilácticos Antagonistas opioides (metilnaltrexona).

Efectos de administración aguda Sedación Prurito Sudoración Retención urinaria

Neurotoxicidad Falla cognitiva Alucinosis Mioclonus Hiperalgesia/ alodinia Coma

Recursos farmacológicos antieméticos Aprepitant, March 2003 Palonosetron July, 2003

Agentes Farmacológicos Corticoides antagonistas Dopamina antagonistas Serotonina (5-HT3) antagonistas receptor NK-1 Canabinoides Four classes of drugs are commonly used to treat CINV: corticosteroids, dopamine antagonists, serotonin antagonists, and NK-1 receptor antagonists. Corticosteroids and 5-HT3 receptor antagonists, alone or in combination, are recommended for treatment of acute CINV. The newest class of drugs approved to treat CINV is the NK-1 receptor antagonist. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on the pharmacologic management of nausea and vomiting in adult and pediatric patients receiving chemotherapy or radiation therapy or undergoing surgery. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:729-764. Hesketh PJ, Van Belle S, Aapro M, et al. Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists. Eur J Cancer. 2003;39:1074-1080.

Corticosteroides: Disminuyen la liberación de serotonina , antagonizan los receptores de serotonina , o activan receptores de coticosteroides en el sistema nervioso central Dexametasona y Metilprednisolona . Dexametasona incrementa el control de antagonistas de serotonina en 15% a 20% y es uno de los mas usados para prevenir los CINV diferidas Barato y disponible EV y ORAL Insomnia, apetito incrementado, gastritis , e irritacion perineal, hiperglicemia

Antagonistas 5-HT3 : Antagonizan la acción de serotonina en el tracto GI y en el SNC Bloqueando la transmisión de serotonina Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Palanosetron DOSIS DEPENDIENTE Se puede adicionar dexametasona, incrementando su eficacia de 15% a 20% Cefalea , constipación, diarrea, alteración transitoria de enzimas hepaticas No son recomendadas para CINV diferidas

Antagonistas de receptor Neurokinina-1 El potencial uso de antagonistas del receptor x rol de sustancia P en el SNC y SNP Aprepitant, prevención de CINV Moderado y ematogénica 125 mg dia 1 y 80 mg o en dias 2 y 3. fatiga, hipo, cefalea ,y diarrea .

OTROS ANTIEMÉTICOS: Antagonistas de la dopamina (proclorperazina, prometazina), benzodiazepinas (lorazepam), butirofenones (droperidol, haloperidol), benzamidas (metoclopramida), canabinoides. Mucho de estos agentes tienen mas efectos adversos que los agentes habituales , especialmente sedación y efectos extrapiramidales como distonia

¿Cómo se administran los medicamentos para aliviar o eliminar las náuseas? Si el paciente puede tomar píldoras por la boca, generalmente se prefiere esta forma De lo contrario: IM, EV, infusión continua, subcutáneo, rectal, sublingual , transdérmico

Otros tratamientos para las náuseas y los vómitos náuseas y los vómitos en anticipación técnicas tratan de promover la relajación Autohipnosis se crea un estado de atención intensa, buena disposición y preparación para aceptar una idea relajación muscular progresiva (PMR, por sus siglas en inglés) enseña a la persona a relajarse tensando y relajando progresivamente los distintos grupos musculares

La biorretroalimentación: la persona aprende a controlar una reacción física específica del cuerpo, recibiendo información sobre los cambios físicos por los que el organismo pasa momento a momento visualizaciones mentales guiadas Permiten a las personas retirarse a sí mismas del sitio de la quimioterapia y situarse en otro lugar, uno relajante La insensibilización sistemática aprender a imaginarse una situación que les produce angustia (como las náuseas y los vómitos) y reducir la angustia relacionada con esa situación

Estreñimiento Disminución en la frecuencia del pasaje de heces formadas y caracterizada por heces duras o de difícil eliminación.

Constipación no tratada puede contribuir a: Aumento del dolor abdominal Distensión Retención urinaria Náuseas y vómitos Anorexia Hemorroides Fisuras Abscesos perianales Obstrucción intestinal

CAUSAS DE CONSTIPACIÓN Primarias Actividad motora disminuida Disminución ingesta de fibra Secundaria Obstrucción tumoral Compresión a nivel medular Disbalance electrolítico Iatrogénico

En pacientes con cáncer avanzado la etiología es multifactorial Analgésicos opioides Disminución de ingesta de agua y fibra Edad avanzada Condiciones relacionadas: hipercalcemia, quimioterapia

MANEJO Medidas generales: Hidratación Movilización Uso de laxantes y otros agentes farmacológicos Revisión de medicación y considerar discontinuar medicamentos no esenciales

MECANISMO DE ACCIÓN Medicamentos laxantes: Laxantes lubricantes Formadores de volumen Emolientes Osmóticos/salinos Estimulantes Laxantes lubricantes Otros agentes: Procinéticos Antagonistas opioides

Formadores de volumen Los que más se aproximan al mecanismo fisiológico. Estos agentes se disuelven o se hinchan en el fluido intestinal, formando un liquido viscoso. Facilita el pasaje Estimula el peristaltismo Reduce el tiempo del tránsito intestinal

No son absorbidos en forma sistémica No interfieren con la absorción de nutrientes Efecto inicia entre 2 a 4 días. Ya que toman en promedio 72h para hacer efecto no es el ideal para el manejo inicial. Se recomiendan como tratamiento inicial de los casos leves

GRACIAS