Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de Membranas Hospital Universitario Austral Agosto - 2006 Dr Franciso Turri

Definición Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que ocurre una hora antes del inicio del trabajo de parto

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Epidemiología Complica entre el 5 y el 15% de las gestaciones. El 70 al 90% de las mismas ocurren en embarazos de término. El 10% al 30% de las mismas ocurren en embarazos pretérmino. Las RPM pretérmino complican entre el 1% y el 2% de los partos. Las RPM pretérmino contribuyen con un 20% a 40% de los partos prematuros.

Clasificación De término Pretérmino A partir de las 37 semanas y antes del inicio del trabajo de parto Pretérmino Ocurre antes de las 36,6 semanas Cerca del término 32 a 36,6 semanas Lejos del término 23 a 32 semanas Ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable 1/3 de los nacimientos prematuros La mujer con antecedentes tiene un 13,5 % de riesgo de reincidir comparado con el 4,1 % de la población general Antes de las 26 semanas ocurre en el 0,6 - 0,7 %

Diagnóstico Clínica ( motivo de consulta, síntomas y signos) Perdida de líquido por genitales Amniorrea a través de OCE Aparición de contracciones Test de Cristalización Papel de Nitrazina Ecografia No hay nada + categórico La certeza diagnóstica llega al 93,1% cuando 2 de éstos 3 puntos son positivos Oligoamnios aislado no debe ser considerado diagnóstico de RPM sólo si se asocia con 2 de los 3 puntos anteriores

EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA Diagnóstico objetivo EXAMEN FISICO EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA Tactar aumenta el riesgo de corioamnionitis y acorta el período de latencia (2,1 vs 11,3 dias) Nos aporta la misma información acerca de las condiciones cervicales y prolapso de cordón recomendación evitar

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Efecto del examen digital sobre el período de latencia Lewis DF; y col. Am J Obstet Gyncol. 1991; 104:387

Bacteriuria asintomática Vaginosis bacteriana Placenta Utero Bacteriuria asintomática Vaginosis bacteriana Líquido amniótico Funisitis Amnios Infección de LA Corioamnionitis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Fusobacterium Peptostreptococus Mobiluncus Prevotella Gardnerella vaginalis Corion Infección Coriodecidual DECIDUA Infección Fetal Feto Infección Coriodecidual Cuello Miometrio Vagina Goldemberg R. NEJM 2000; 342: 1500-07

Exámenes Complementarios Cultivos Cervical( sobre todo si hay clinica de Cervicitis) Gonococo Clamidia, Estroptococo De líquido purulento Urocultivo ( considerar la bacteriuria asintomática como fuente de infección). Si no se realizó en las últimas 3 semanas. Monitoreo Fetal (a partir de las 28 sem) Continuo si existen desceleraciones por compresión por 48 hs Ecografia - Perfil Biofísico ( menores de 28 sem)

Diagnóstico RPM - Oligoamnios La primera causa de oligoamnios es la RPM Debe sospecharse RPM ante la ausencia de patología renal, RCIU u otra causa que justifique la presencia de oligoamnios ILA < a 5 cm se asocia con corioamnionitis (OR 8,5) y con menor tiempo de latencia ( 5,5 vs 14,1 dias)

Diagnósticos Diferenciales EXAMEN FISICO- ESPECULOSCOPIA Incontinencia Urinaria Cervicocolpitis Semen Duchas vaginales Baños de inmersión Moco cervical Leucorrea Fisiológica Aporta más datos que el tacto

Ruptura prematura de membranas de pretérmino Complicaciones La frecuencia y gravedad depende de: Edad gestacional en que ocurre la RPM Fisiopatología de base Riesgo de infección intrauterina ascendente Oligoamnios resultante Tratamiento conservador

Manejo Morbilidad Prematuréz Morbilidad Infecciosa

Manejo Menor o igual 33,6 sem Mayor o igual 34 sem Termino Independientemente de Eg y paridad Disminuir la morbilidad neonatal asociada a prematuréz Conducta espectante Inducción inmediata c/ Ocitocina No hay beneficios c/ Antibióticos salvo profiaxis de Estrptococo Reposo Tocolisis corto tiempo Corticoides Antibióticos Control vilaidad fetal Control estado materno El manejo conservador más allá de las 34 semanas aumenta la amnionitis del 2 al 16 % la hopitalización materna 2,6 a 5,2 dias y menor PH de cordón de 7,35 a 7,25 sin mejorar los resultados por prematuréz

GUIA CLINICA PARA ELMANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCION MATERNO FETAL CLAP Marzo 2001. Objetivo Desarrollar recomendaciones para el manejo de pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de 34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de infección materna y neonatal , sin producir aumento de la morbilidad

Cesarea - Parto vaginal Manejo Ante la presencia de Corioamnionitis fiebre + 2 ( leucocitosis, dolor uterino, hiperdinamia, taquicardia fetal o materna, líquido purulento, NST no reactivo) Trabajo de Parto (dinámica uterina regular + mod cervicales) Prolapso de cordón (especuloscopía) Desprendimiento ( metrorragia, dolor, hipertonia, desceleraciones) Deterioro de la vitalidad fetal ( NST, Perfil Biofísico) Muerte fetal Finalización delembarazo Cesarea - Parto vaginal

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Ocitocina vs Inducción Diferida Corioamnionitis RR 0,49 ( 0,37- 0,64) NE: A1 Endometriris RR 0,65 ( 0,45- 0.95) Infección Neonatal RR 0,63 (0,41- 0,46) NE: A1 Cesarea RR 1,03 (0,88 - 1,22) NNT: 333 NE: A4 Recomendación Nivel 1:Interrupción inmediata con Occitocina induciendo el trabajode parto dentro de las primeras 12 horas de la rotura de las membranas

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Pgs vs Inducción Diferida Corioamnionitis RR0,78 ( 0,63 – 0,98) Endometritis RR 0,78 ( 0,59 – 1,05) Infecciòn Neonatal RR 0,91 ( 0,64 - 1,28) Cesárea RR 0,95 ( 0,81- 1,12) también beneficiosa Cada 100 mujeres tratadas con Pgs se evitan 20 corioamnionitis Es necesario tratar a 50 mujeres para evitar un caso de Corioamnionitis

Manejo - RPM Mayor 34 sem Inducción Prostaglandinas vs Inducción Occitocina Corioamnionitis RR 1,33 ( 1,02 – 1,72 ) Endometritis RR 1,25 ( 0,81 – 1,92 ) Infecciòn Neonatal RR 1,5 ( 0,98 – 2,57 ) Cesárea RR 0,91 ( 0,75 - 1,00 ) parecería superior Igual eficacia éxito de parto Cada 100 mujeres tratadas con Pgs provocamos 20 corioamnionitis más que con Occitocina Cada 6 pacientes tratadas con pgs se provoca u caso de corioamnionitis más que utilizando Occitocina

Manejo - RPM Mayor 34 sem Recomendación Interrupción inmediata del embarazo mediante la inducción del trabajo de parto dentro de las 12 primeras hs de la rotura de las membranas Occitocina como droga de primera elección De no contar con Occitocina utilizar Prostaglandinas No hay evidencia suficiente para recomendar ATB ( tendencia a reducir infección materna) Debe aplicarse profilaxis antibiótica para Estreptococo

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Finalización independientemente de Edad Gestacional Sospecha de corioamnionitis Sospecha de DPNI Sospecha de deterioro agudo o crónico de la vitalidad fetal Muerte fetal Trabajo de parto Probable RCIU Maduréz pulmonar probada ( amniocentesis) Riesgo de prolapso de cordón ( presentacón anómala) Herpes Genital HIV +

Manejo - RPM Menor 33,6 sem

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Reposo en cama Tocólisis corta Corticoterapia Antibióticoterapia Control estricto de vitalidad fetal Control materno ( morbilidad infecciosa )

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Reposo en cama Favorece el sellado, reduce la pérdida de líquido y el riesgo de infección

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Antibioticoterapia Prolonga el tiempo de latencia y reduce la morbilidad infecciosa neonatal ( los mejores resultados son con Eritromicina, 500 mg c/ 8 hs por 10 dias) Debe realizarse profilaxis para Estreptococo ( salvo cultivo negativo, menos de 5 sem) Penicilina / Ampicilina En caso de corioamnionitis deben utilizarse ATB de amplio espectro ( Ampicilina / Sulbactam)

“Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo

Estudios incluídos en Cochrane n= 6000 Almeida L et al,1996 Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4. Cox SM et al, 1995 Am J Obstet Gynecol 1995;172:412. Ernest JM et al,1994 Am J Obstet Gynecol 1994;170(2):516-21. Kenyon SL et al, 2001 ORACLE I Lancet 2001;357:979-88. McGregor JA et al, 1991 Am J Obstet Gynecol 1991;165:632-40. Garcia A et al, 1996 Invest Ginecol Obstet 1996;23(3):96-100. Johnston MM et al, 1990 Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):743-7. Mercer BM et al, 1992 Am J Obstet Gynecol 1992;166:794-802. Mercer BM et al, 1997 JAMA 1997;278:989-95. Ovalle-Salas A et al, 1997 Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.

ANTIBIOTICOS EN RPM PRETERMINO ICA ORACLE I Recomendación Eritromicina Prolongación del embarazo Reducción del tratamiento con surfactante Disminución de la dependencia de oxigeno Menos episodios de anormalidades cerebrales por eco antes del alta Menos hemocultivos positivos Menor riesgo de infección materna y neonatal No se asoció a Enterocolitis Necotrizante

Resultados “Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Resultados

Cualquier ATB vs Placebo Corioamnionitis Cualquier ATB vs Placebo

Infección materna postparto Cualquier ATB vs Placebo

Parto a las 48 hs. de inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

Parto a los 7 días del inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

Cualquier ATB vs Placebo Infección neonatal Cualquier ATB vs Placebo

Hemocultivos neonatales positivos Cualquier ATB vs Placebo

Tratameinto con surfactante Cualquier ATB vs Placebo

Alteración cerebral ecográfica Cualquier ATB vs Placebo

Enterocolitis necrotizante (NS) Cualquier ATB vs Placebo

Mortalidad neonatal (NS) Cualquier ATB vs Placebo

Ruptura prematura de membranas de pretérmino Antibióticos Mejoran los resultados por dos mecanismos: Prevención o tratamiento de la infección reduce la morbilidad materna y/o fetal. Aumenta el período de latencia reduciendo las consecuencias de la prematurez

Parto a las 48 hs.de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

Parto a los 7 días de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

Enterocolitis necrotizante Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

“Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino está asociado con una mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de mortalidad). La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar el empleo de Eritromicina.

No están contraindicados Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Corticoides No están contraindicados Según norma de APP

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Tocólisis No es beneficioso prolongarla más allá de 72 hs Lograr latencia de 48 hs para lograr efecto de corticoides Según norma de APP

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Control de vitalidad fetal NST Perfil Biofisico Doppler

Manejo - RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante – Control clínico Detección de complicaciones obstétricas Corioamnionitis ( clínica – sub clínica + frecuente) Signos vitales ( fiebre, taquicardia, piorrea, fetidez) NST cada 72 hs (vitalidad fetal) – Perfil Biofísico Ecografía cada 2 sem ( valoración de líquido y crecimiento) Hemograma (leucocitosis) No debe ser rutinario

RPM Lejos del término

crioprecipitados y plaquetas La PC y la EPC se relacionan con el RPM lejos del termino Prima “Manejo conservador” Ecografia semanal No se recomienda Cerclaje Amnioinfusión Geles selladores derivados de fibrina crioprecipitados y plaquetas La PC y la EPC se relacionan con el Proceso inflamatorio de la Corioamnionitis

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Probabilidad de Hipoplasia Pulmonar Relacionada con la Edad Gestacional al Momento de la Ruptura Adaptado de Rotschild et al.

Advertir - RPM Menor 26 sem En embarazos menores a 26 sem se debe informar sobre los siguientes riesgos: Antes de las 23 sem auemta el riesgo de PC, EPC, Hidrocefalia y retado mental La hipoplasia pulmonar letal es rara luego de las 24 sem El Sme de Potter es más frecuente cuando el Oligoamnios es severo antes de las 24 sem 56-84 % de los sobrevivientes están neurológicamente normales cuando la rotura es luego del 2ª trimestre, el 24 % tiene retraso mental y el 23 % tiene retardo motor

Fin Muchas Gracias por su atención!