UNIVERSIDAD DEL ROSARIO ¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias crónicas? UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Alejandro Casas, MD, Ph.D DIRECTOR MÉDICO FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA PROFESOR TITULAR DE MEDICINA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO PRESIDENTE ALAT www.alatorax.org

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Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona hace en su vida. Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito), estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer. Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a entrenamiento físico, educación y el cambio de comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta diseñada para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida saludables.

Rehabilitación pulmonar y atención integrada ATS-ERS Statement + autocontrol Uso de recursos Colaboración Manejo emocional Definir metas + motivación externa Ejercicio Interacción social + soporte organizacional Redes de apoyo + toma de Decisiones BE Monitoreo de síntomas Tratamiento médico Educación Plan de acción Rehabilitación Pulmonar Atención integrada Autocontrol Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013

Actividad Física y beneficios Curva dosis respuesta en ambos sentidos Beneficios en salud A=Sedentario B= Moderadamente activo C= Activo A B C Bajo Alto Estado actividad física basal Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;

Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar Fumar, riesgo de EPOC y actividad física Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años) Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar Actividad física Fumadores activos n IC 95% Valor p Baja 1035 -20.3 Moderada 2418 2.6 (-1 a 6.2) 0.159 Alta 3166 4.8 (1.3 a 8,3) 0.008 García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

Fumar, riesgo de EPOC y actividad física Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años) Actividad física Todos Fumadores activos n OR (IC 95%) Valor p Baja 867 1 Moderada-Alta 4913 0.80 (0.65 a 0.98) 0.030 0.77 (0.61 a 0.97) 0.027 García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

Actividad física en pacientes con EPOC SANOS > 60 años n=25 EPOC (FEV1 43±18%) n=50 Caminaron un 25% más lento Estar de pie Camina Recostado Sentado Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977

Inactividad y Mortalidad en EPOC Regular physical activity in 2386 COPD subjects (general population Copenhagen) Gravedad VEF1     I: Leve 833 (35%)     II: Moderado 1095 (46%)     III: Severo 354 (15%)     IV: Muy severo 94 (4%) 1.0 0.75 Mortalidad (RR) 0.50 Alta Moderada 0.25 Baja Muy baja p<0.001 0.0 5 10 15 20 Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libre Baja: menos de 2 h/sna de actividad física leve Alta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa. Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778

Actividad física y Mortalidad en EPOC Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses Después de ajustar por edad y sexo, cada incremento de 0.14 en PAL fue asociado con un menor riesgo de muerte ([HR], 0.46; 95% CI, 0.33-0.64; P < .001).  Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342

Masa muscular y supervivencia 1.0 0.9 0.8 0.7 Probabilidad de supervivencia 0.6 0.5 VEF1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2 VEF1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2 0.4 0.3 500 1000 1500 2000 Tiempo (días) Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC Copenhagen, 9 años seguimento n= 1733 Pacientes EPOC n=14926 sujetos sin EPOC Longitudinal changes in physical activity FIGURE 2 Longitudingal changes in physical activity in a) 1733 subjects with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (low: n5305; medium: n5890; high: n5538) and b) 14 926 subjects without COPD (low: n51914; medium: n57992; high: n55020). *: p,0.05 compared with subjects without COPD with the same physical activity level. The proportion of the subjects with COPD with a low baseline physical activity who retained low physical activity at follow-up was significantly higher compared to the proportion of subjects without COPD (42.6 versus 31.9%, p,0.001) (fig. 2). Furthermore, the proportion of subjects with COPD with a moderate baseline physical activity level who changed their physical activity level at follow-up was significantly different compared to the proportion of subjects without COPD (decrease in physical activity: 14.9% versus 11.4%, p50.003; increase in physical activity: 26.4% versus 27.8%, p50.045) (fig. 2). Finally, the proportion of subjects with COPD with a high physical activity level at baseline who reported a decline in physical activity at follow-up was significantly higher compared to the subjects without COPD (52.6% versus 46.7%; p50.010) (fig. 2). All differences remained significant after correction for differences in age and sex (p,0.05). Differences in baseline characteristics of physical activity change in subjects with and without COPD are shown in tables E4 and E5. Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Cambio Actividad Física y MORTALIDAD Actividad Fisica ≠ Ejercicio Baja actividad fisica basal en EPOC Alta actividad fisica en EPOC Moderada a alta actividad fisica seguimiento en EPOC Bajo actividad fisica seguimiento en EPOC Mortalidad igual Aumento en la mortalidad RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS

Actividad Física y ejercicio ¿Cambian con la rehabilitación? Pre RHB RHB Post RHB Ejercicio Actividad física Rehabilitación

Conclusión Entrenamiento y actividad física Steele 2003 Pitta 2008 El efecto del entrenamiento sobre las actividades físicas es pequeño Se recomienda: Medir las actividades físicas con acelerómetros Ejercicio 3v/sem x 8sem Extender las intervenciones a pacientes con exacerbaciones Tamaños de muestra mas grande Std Paired Difference and 95% CI Steele 2003 Pitta 2008 Walker 2008 Dallas 2009 Steele 2010 Sewell 2005 Sewell 2005 deBlok 2006 deBlok 2006 - 2.00 - 1.00 0.00 1.00 2.00 Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26

Efecto del entrenamiento y la actividad física posterior Qué estan midiendo? Twee extra studies sinds review! Beiden significant effect één met Nordic Walking en 1 met interventie in 1e lijn. Breyer 2010 Effing 2011 (1Y) Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.

Actividad física durante y después de exacerbaciones 50 100 150 Tiempo caminado (min) 50 100 150 Tiempo caminado(min) Infección Debilidad muscular Anemia Bajos niveles de testosterona Hipoxemia Hipercapnia Inflamación sistémica /Estrés oxidativo ICC D2 D7 1Mes Estable Sano Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544

Rehabilitación durante E-EPOC n=40 , FEV1 = 49% Aleatorización a: Tratamiento usual Tratamiento usual + entrenamiento diario de fuerza por 7 días (inicio con 70% de 1RM ) Se ajustó por uso de esteroides orales Biopsias musculares para evaluar vías anabólicas y catabólicas Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8, 1m) C6M Cambios musculares Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Entrenamiento durante E-EPOC Cambios anabólicos Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y ANABOLICA (Mioglobina) Training group Usual care group Training vs usual care ∆ QF = +9.7±16% vs–1±13% (p = 0.05) 6-minute walking distance mejoró promedio 34 (14–61 m) p = 0.002), en grupo entrenamiento. The mean expression of the anabolic (MGF, IGF-I, MyoD, and myogenin) and the catabolic (myostatin, MAFbx, MURF-1, and NEDD4) were subtracted. The anabolic/catabolic balance was more in favor of anabolism in the training group compared with control subjects (Figure 3C). Although the correlation between the anabolic index and the change in QF during the exacerbation was not significant (R = 0.32; P = 0.18; Figure 3D), it can be appreciated that patients with the most enhanced QF did have an anabolic response to training (upper right quadrant), whereas most control subjects with a significant reduction in QF did indeed present relatively more catabolism (lower left quadrant). R = 0.32; P = 0.18 Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Rehabilitación en E-EPOC Mortalidad Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC, La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción significativa de la probabilidad de muerte 0.29 (95% CI 0.10 to 0.84 Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Rehabilitación y Mortalidad No rehabilitación No Respondedores Respondedores Rehabilitación No rehabilitación Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se retiraron durante la misma (no era aleatorizado) El índice BODE cambió al participar en rehabilitación Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.