EL DESFIBRILADOR-CARDIOVERTOR IMPLANTABLE Y LA MUERTE SUBITA, PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Cómo morimos 1 de 1 (100%) Probabilidad Total de morir, Por cualquier causa 1 de 1 (100%) Cómo morimos Descarga de fuegos artificiales 1 de 340733 LO MENOS PROBABLE LO MAS PROBABLE Enfermedad cardíaca 1 de 5 Inundación 1 de 144156 Cáncer 1 de 7 Derrame cerebral 1 de 24 Terremoto 1 de 117127 Rayo 1 de 79746 Accidente de véhículo de motor 1 de 84 Pena de muerte 1 de 62468 Picadura de avispón, avispa O abeja 1 de 56789 Suicidio 1 de 119 Clima caluroso 1 de 13729 Envenenamiento Por alcohol 1 de 10048 Electrocución accidental 1 de 9968 Caída 1 de 218 Disparo Accidental de Arma de fuego 1 de 5134 Ataque con arma de fuego 1 de 314 Accidente aeroespacial 1 de 5051 Accidente peatonal 1 de 626 Accidente en bicicleta 1 de 4919 Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Ahogamiento 1 de 1008 Fuego o humo 1 de 1113 (EUA), datos del 2003; gráfico de NGM Accidente en motocicleta 1 de 1020

¿COMO SE DEFINE LA MUERTE CARDIACA SUBITA? “Muerte natural debido a causas cardíacas, precedida por perdida abrupta de la conciencia en la primera hora desde el inicio de los síntomas; aunque pueda existir enfermedad cardíaca previa, el momento y modo de morir se consideran inesperados” Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine

Intracelular Extracelular

SUBSTRATO ANATOMICO EN T.V. ISQUEMICA QRS

“Necesitamos identificar pacientes en alto riesgo entre aquellos que parecen estar a bajo riesgo de morir súbitamente” Josephson M & Wellens H. Circulation 2004; 109: 2685-2691

Muerte Cardíaca Súbita Sistema General de Salud $ - Efectividad Conocimiento de los dispositivos MÉDICOS Generales Internistas Cardiólogos Electrofisiólogos DAI TRC TRC-D

IAM – CMD – Falla cardíaca Arritmias ventriculares – MCS abortada POBLACION IAM – CMD – Falla cardíaca Arritmias ventriculares – MCS abortada Médicos de urgencias Médicos generales Tratamiento básico general ASA / BB / IECA / Estatinas ASA / BB / IECA / Estatinas HTA / DM / Obesidad / TSH / Dislipidemia Médicos Internistas Insulina / Tiroxina Digital / Diurético Métodos diagnósticos no invasivos / Invasivos Cardiólogos clínicos Estratificación de riesgo Manejo patología cardiovascular Identificación subgrupos Cat./Eco. Electrofisiólogos Implante de Dispositivos

Muerte Cardíaca Súbita Causa Conocida Causa Desconocida CMI / CMD valvular / CMNID / CMCH IAM / ACV / Canalopatía / CMHAO HTA / DM / Tabaco / Dislipidemia No identificación de síntomas Muerte prematura no deseada CF I – II Productivos e Importantes Socialmente Muerte predecible Mala condición Hospitalización Refractario fármacos Factores riesgo y antecedentes Control Fx de riesgo No estratificación PORQUE? No acceso al SGSS

IAM IAM Extenso / FE↓↓ / CMD (Alta mortalidad arrítmica) Secuelas No Secuelas o secuelas mínimas IAM Extenso / FE↓↓ / CMD (Alta mortalidad arrítmica) Manejo farmacológico Manejo farmacológico y no farmacológico Cambio estilo de vida Manejo de factores riesgo CV Cambio Estilo de vida Manejo factores riesgo CV CF I - II CF II - III CF III - IV

Epidemiología 40% de los IAM se acompañan de algún grado de disfunción ventricular izquierda. La mayoría de los estudios demuestran que el 50% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda son asintomáticos. Muerte súbita 0,1 a 0,2% por año, 4 a 6 veces la de la población general.

Estratificar el riesgo para muerte súbita Clínicos Edad Síncope CF > II Angina Palpitaciones TWA Anormal TAMAÑO IAM ECO FE < 30% ECG Anormal RIESGO ALTO PARA MUERTE SUBITA BRS Anormal EEF (+) TV ó FV ECGsp Anormal CATETERISMO CARDIACO Enfermedad coronaria Anomalia estructural Holter ECG > 10 LVP Variabilidad RR TVNS

Aprender a conjugar bien un verbo REVASCULARIZAR El revasculariza Vosotros Revascularizais Ellos revascularizan ESTRATIFICAR Yo estratifico Tu estratificas El estratifica Nosotros estratificamos Vosotros estratificais Ellos estratifican

Prevención de la muerte cardíaca súbita Toda prevención inicia con la estratificación de riesgo!! La estratificación de riesgo en los pacientes cardiópatas debe realizarse de manera sistemática, basada en los parámetros de vulnerabilidad arritmogénica y NO en la estimación caprichosa y subjetiva, en los vicios arraigados de la práctica médica o en la ignorancia de los estudios que demuestran científicamente su utilidad.

Prevención primaria y secundaria Pacientes con alto riesgo de sufrir muerte cardiaca súbita que no han experimentado un episodio de arritmia colapsante Pacientes que ya han experimentado un episodio de arritmia ventricular colapsante, paro cardiaco o taquicardia ventricular sostenida

Estrategias generales de manejo a largo plazo en pacientes post-IAM Reducción de factores de riesgo para evitar futuros eventos coronarios. Preservar la función cardíaca y evitar el desarrollo de falla cardíaca. Prevenir la muerte cardíaca súbita.

Recomendaciones y niveles de evidencia para implante de CDAI Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III Debería Es recomendado Esta indicado Es útil/ efectivo/ benefico Es razonable Puede ser util/ efectivo/ benefico Esta probablemente recomendado o indicado Puede ser considerado Puede ser razonable Utilidad/efectividad es desconocida/incierta/ o no claramente establecida No recomendado No indicado No es util/efectivo/benefico Puede ser peligroso Nivel A: Información derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta-análisis Múltiples poblaciones evaluadas Nivel B: Información derivada de un estudio único aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados Población evaluada es limitada Nivel C: Consenso de expertos, estudios de casos Muy limitada población evaluada

(Multicenter Automatic Desfibrillator Trial II) MADIT II (Multicenter Automatic Desfibrillator Trial II) Población Sobrevivientes de un IAM, FE<30%. Punto Final Primario Mortalidad por Todas las Causas. Dispositivo evaluado CDAI. Diseño del estudio Aleatorización 2:3 TMC TMC +CDAI. Tamaño Estudio: 1232 pacientes / 76 centros. Hallazgos principales CDAI redujo en 36% el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes sobrevivientes de un IAM. Importancia Primer estudio que demuestra que los CDAI profilácticos salvan la vidas de aquellos pacientes que han sufrido un IAM extenso aun si estos pacientes no han tenido arritmias.

CDAI PROFILÁCTICO EN IAM MAS DISFUNCIÓN DEL VI (MADIT-II) Moss AJ et al NEJM 2002; 346:877

MADIT – II: 8 – YEAR FOLLOW-UP Hazard Ratios: 8 years: 0.63 0-4 years: 0.59 4-8 years: 0.71 N=1232 60 50 Non-ICD 40 Mortality % 30 ICD Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009. 20 10 P<0.001 1 2 3 4 5 6 7 8 Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

RISK FACTOR HAZARD RATIO P-VALUE RISK OF ALL CAUSE MORTALITY IN THE CONVENTIONAL THERAPY GROUP FOR PRESPECFIED RISK FACTORS RISK FACTOR HAZARD RATIO P-VALUE NYHA >II 1.87 0.004 ATRIAL FIB 0.03 QRS >120ms 1.65 0.02 AGE >70yr 1.57 0.04 BUN >26mg/dl 1.56 <50mg/dl Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009 Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

OUTCOME BY RISK SCORE AND TREATMENT GORUP FACTORS Mortality Rate CONV . Rx ICD Rx 8% 7% 1 28% 15% 1 22% 9% 2 32% 3 29% VHR Gp 43% 51% (Bun>50mg/dl) Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009 Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

MADIT – II: 2 – year Mortality by Risk Factors HR = 0.96 HR = 0.51 HR = 0.99 C O N V I D 60 40 20 2 year Mortality % No . Risk factors: 0 1-3 BUN> 50 mg/dl % of Patients: 29% 66% 5% Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009 Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

COMPANION (Comparación de la Terapia Medica versus Estimulación y/o Desfibrilación en Pacientes con Falla Cardíaca) Población Pacientes con Falla Cardiaca, NYHA III/IV, QRS > 120 mseg, PR> 150 mseg. Punto Final Primario Combinación de Mortalidad por Todas las Causas o Primera Hospitalización (aleatorización a primer evento). Dispositivo evaluado TRC / TRC-D. Diseño del estudio Aleatorización 1:2:2 TMO TMO+TRC TMO+TRC-D Tamaño Estudio: 1520 pacientes / 128 centros. Hallazgos principales 1.- TRC / TRC-D reduce en 19 y 20% respectivamente, mortalidad por todas las causas o tiempo a la primera hospitalización 2.- TRC-D redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (incluye muerte arrítmica) en 36% en relación a TMO. Importancia Primer y más grande estudio que investiga la hospitalización y muerte de pacientes con falla cardiaca portadores de un dispositivo (TRC) como nueva herramienta en el manejo de pacientes con falla cardiaca

Days after Randomization Punto Final Primario Muerte u Hospitalización por Cualquier Causa Event-free Survival (%) 100 80 60 40 20 120 240 260 480 600 720 840 960 1080 Pacemaker (414 events p=0.014) Pacemaker-defibrillator (390 events, p=0.010) Pharmacologic therapy (216 events) Days after Randomization COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50

Pharmacologic therapy (77 events) Days after Randomization B. Punto Final Secundario Muerte por Cualquier Causa 100 Pacemaker-defibrillator (105 events, p=0.003) 80 60 Event-free Survival (%) 40 Pharmacologic therapy (77 events) 20 Pacemaker (131 events p=0.059) 120 240 260 480 600 720 840 960 1080 Days after Randomization COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50

(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) Población Pacientes con Falla Cardiaca, CF II / III NYHA, FE<35%. Punto Final Primario Mortalidad por Todas las Causas. Dispositivo evaluado CDAI o Amiodarona. Diseño del estudio Aleatorización tres grupos 1:1:1 TMC + Placebo TMC + Amiodarona TMC +CDAI. Tamaño Estudio: 2521 pacientes / 148 centros. Hallazgos principales CDAI redujo en 23% el riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con TMC. Importancia Los CDAI en pacientes con falla cardiaca reducen mortalidad.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC Prevención primaria CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A: Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular izquierda, con FE entre 30% y 40%, NYHA II-III, con o sin TVNS, con o sin EEF; en pacientes con TV y sincope, FV o TV inestable no aplica la clase funcional. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC Prevención primaria CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular izquierda, con FE entre 30-35%, NYHA I. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC Prevención primaria CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA II-III. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

RECOMENDACIONES DEL CONSENSO ACC/ AHA/ ESC Prevención primaria CLASE II, NIVEL DE EVIDENCIA B: Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA I. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Meta-análisis prevención secundaria

Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo: CLASE I: 1.- Tratar la falla cardiaca agresivamente (nivel de evidencia C) 2.- Tratar agresivamente la isquemia miocardica (nivel de evidencia C) 3.- Revascularización miocardica está indicada cuando el evento de FV es precedido de isquemia miocárdica aguda (nivel de evidencia B) ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo: CLASE I: 4.- Si el paciente no se puede revascularizar y hay evidencia de IAM previo con disfunción ventricular izquierda y terapia medica optima, el implante de un CDAI está indicado cuando el paciente ha sido resucitado de una FV siempre y cuando su expectativa de vida con buena clase funcional sea estimada mayor de un año. (nivel de evidencia A) (PREVENCION SECUNDARIA). 5.- Un CDAI está indicado en pacientes con IAM previo, disfunción ventricular izquierda, recibiendo terapia medica optima, quienes se presentan con TV inestable hemodinamicamente (PREVENCION SECUNDARIA) y en quienes se tiene una expectativa de vida mayor a un año con buena clase funcional. (nivel de evidencia A). ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo: CLASE IIa: CDAI es un tratamiento razonable para pacientes post- IAM, con TV sostenida y recurrente, a pesar de recibir terapia médica optima, con FE normal o cercana a lo normal y en quienes se espera una sobrevida mayor de un año en buena clase funcional. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Prevención secundaria B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica: CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A. 1.- Pacientes quienes tienen disfunción ventricular izquierda, recibiendo terapia medica óptima crónica, con cuadro de TV o FV, que tengan una expectativa de vida superior a un año en buena clase funcional. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Prevención secundaria B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica: CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA C: 1.- Pacientes con sincope inexplicado, que tienen disfunción ventricular izquierda a pesar de terapia medica optima crónica, con posibilidad de sobrevida superior a un año en buena clase funcional. 2.- Pacientes con TV sostenida, quienes tiene cardiomiopatía dilatada no isquémica con FE normal o cerca a lo normal, recibiendo terapia médica óptima, con expectativa de vida mayor a un año en buena clase funcional. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica: Prevención secundaria B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica: CLASE IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C: 1.- Desfibrilador puede ser considerado en pacientes con disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, en NYHA I, recibiendo terapia médica optima crónica, con esperanza de sobrevida superior a un año en buena clase funcional. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Costo Beneficio Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97

Costo beneficio Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97

Compares Favorably to Pharmacotherapy ICD & CRT-D Cost-Effectiveness $80 $2 $4 $8 $13 $46 $47 $67 $60 (acquisition costs only) Cost per day $40 $20 $0 ALTACE® (ace-inhibitor) COREG® (beta-blocker) Implantable Defibrillator FUZEON® (antiretroviral) CORDARONE (antiarrhythmic) AVONEX® (interferon beta-1a) ENBREL® (antiinflammatory) When the acquisition cost of implantable defibrillators is broken down to the cost per day, the daily cost compares favorably to other life-saving therapies. DATA NOTE: Implantable defibrillator cost per day calculated assuming an initial cost of $24,300 and a 5-year ICD life ($24,300 / 5 years / 365 days per year= $13.32 per day) $24,300 is the estimated 2004 average price for ICDs and CRT-Ds (JP Morgan Annual Market Model for Implantable Cardioverter Defibrillators. The MedTech Monitor. JP Morgan; New York: January 6, 2004.) Drug cost per day based on average wholesale price of drugs obtained from the 2004 Red Book at their approved, target label dosages. FUZEON (enfuvirtide): Dosage - 90 mg twice daily for treatment of HIV-1 infection. Convenience Kit (60 single-use vials 90 mg strength) - NDC 0004-0380-39. AWP: $1,999.00 / 30 days = $66.63 per day. ENBREL (etanercept): 50 mg per week for treatment of adult patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, or ankylosing spondylitis. Package of 4 multiple-use vials (25 mg per vial) - NDC 58406-425-34. AWP: $657.89 / 14 days = $46.99 per day. AVONEX (interferon beta-1a): Dosage - 30 mcg per week for treatment of multiple sclerosis. Package of 4 pre-filled (30 mcg) syringes - NDC 59627-002-05. AWP: $1,277.50 / 28 days = $45.63 per day. CORDARONE (amiodarone HCl): Dosage – 400 mg per day maintenance dose for ventricular arrhythmias. Bottle of 60 200 mg tablets - NDC 0008-4188-40. AWP: $233.28 / 30 days = $7.78 per day. COREG (carvedilol): Dosage - 25 mg twice daily target dose for left ventricular dysfunction following myocardial infarction. Bottle of 100 25 mg tablets - NDC 0007-4142-20. AWP: $177.97 / 50 days = $3.56 per day. ALTACE (ramipril): Dosage - 10 mg per day for the reduction in risk of myocardial infarction, stroke, and death from cardiovascular causes. Bottle of 100 10 mg capsules - NDC 61570-120-01. AWP: $182.03 / 100 days = $1.82 per day. Compares Favorably to Pharmacotherapy Notes on calculation: Implantable defibrillator cost per day calculated assuming an initial cost of $24,300 and a 5-year life ($24,300 / 5 years / 365 days per year= $13.32 per day); cost per day will increase if device therapy not continued for entire 5-year duration. Drug cost per day based on average wholesale price of drugs obtained from Thompson Red Book 2004 at their approved, target label dosages from Thompson PDR 2004.

From: Myerburg RJ. Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation (Suppl I) 1992; 85: 1-2 – 1-10