12 REUNION ANUAL DE UNIDADES CENTINELA PARA HEPATITIS VIRALES “Vacunas en Hepatitis Virales” “Vacuna HBV” Dra Margarita Ramonet 11 de noviembre de 2003

HBV MAGNITUD DEL PROBLEMA 5400 millones Población general 2000 millones Personas con marcadores de infección HBV 350 millones Portadores crónicos* 1 millón Muerte / año * 20 - 40% infección perinatal. WHO, Kane M ’93

CLASIFICACION DE VACUNAS HBV 1 ) Vacunas derivadas plasmáticas 2 ) Vacunas Recombinantes a) Levadura * b) Bacteria c) Vaccinia d) Células mamíferas 3 ) Vacunas derivadas Pre-S/S 4 ) Vacunas DNA * Uso clínico Shouval D, EASL ‘02

RESPUESTA INMUNE INSUFICIENTE: FACTORES DEL HUESPED * Fumadores * Obesidad * Edad * Inmunosupresión * Alcoholismo * Resistencia genética Thompson S, Ruff T, ’95

RESPUESTA A LA VACUNA La seroprotección contra la enfermedad clínica está presente cuando los niveles de anti- HBs son  10 mlU/ml. Hipo-respondedores:> 2,1 y < 10 mlU/ml Baja respuesta: 10 y 100 mlU/ml Buena respuesta: > 100 mlU/ml Luego de un esquema de 3 dosis ( 0-1-6 ) Shouval D, EASL ‘02

ESTRATEGIAS POSIBLES DE INMUNIZACION SELECTIVA (grupos de riesgo) UNIVERSAL - RN - NIÑOS * - ADOLESCENTES * Las vacunas combinadas con DTP o con DTP, (DTP-HBV), Hib o HAV pueden facilitar los programas de vacunación. André F, Roma ’96

Proporción estimada de casos de hepatitis B prevenibles basado en distintas estrategias de inmunización 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Reducción de casos Grupo de alto riesgo Universal niños adolescentes Niños y adolesc. Niños/adolesc. y grupo riesgo 1990 2000 AÑO 2015 Margolis H., '91

METAS POSIBLES DE LA VACUNACION HBV PREVENCION DE LA ENFERMEDAD CLINICA PREVENCION DEL DESARROLLO DE LA HEPATITIS CRONICA B, CIRROSIS, HEPATOCARCINOMA PREVENCION DE LA TRANSMISION DEL HBV Thompson S, Ruff T,’96

INMUNIZACION UNIVERSAL EN LA INFANCIA PREVENCION DE LA INFECCION EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA FACILIDAD DE INTEGRAR LA VACUNA AL ESQUEMA PAI BAJOS COSTOS DE LA VACUNACION EVALUACION COSTO- EFICACIA Thompson S ‘95

INMUNIZACION UNIVERSAL EN LA INFANCIA En el 2001, de los 216 países del mundo, 130 incorporaron la vacuna del HBV en el Calendario Nacional En el 2003, son 168 los países. Representa ~ 84 % de la cohorte anual de los RN Internacional Consensus HBV ‘02; Australia ‘03

HEPATOCARCINOMA ( TAIWAN ) NIÑOS de 6 a 9 años ´74 - ´84 0,53 / 100.000 hab. (antes ´84: HBsAg +: 15-20%) ´84 – ´86 0,13 / 100.000 hab. Pediatrics, ’97

Método de Prevención Tasa de Portador Sin prevención 90% EFECTO DE LA INMUNOPROFILAXIS HBV: RN HIJOS DE MADRES HBsAg + EN TAIWAN Método de Prevención Tasa de Portador Sin prevención 90% HBIG: 3 dosis 23% Vacuna sola: 3 dosis 20% HBIG( 1 ) + 3 dosis vacuna 14% Chang M-H, AASLD ‘99

MARCADORES DE HBV EN NIÑOS CON HEPATOCARCINOMA EN TAIWAN * 100% HBsAg ( + ) * 86% HBeAg ( - ) * El genoma del HBV está integrado al genoma del huésped Chang M, AASLD ’99

Falla de la vacunación o no respondedores PROBLEMAS HABITUALES Falla de la vacunación o no respondedores Ignorancia u opinión anti- vacuna Dificultades financieras Chang M, AASLD ‘99

DIFERENCIAS DE LA VACUNACION HBV Países en desarrollo Costo de la vacuna: US$ 0,6/ dosis (mono) US$ 0,25-0,43/ dosis (10 dosis) Otras vacunas: US$ 0,89/d (6 antig.) Países industrializados Apatía: para que vacunar, si es una enfermedad del adulto. Histeria: mutantes Enf. desmilinizante AASLD, Purcell ‘02

FALLA DE LA INMUNOPROFILAXIS HBV Tasa de portadores después de una vacunación en niños de alto riesgo: 5 -10% Posibles causas de falla de vacunación: * Infección intraútero * Alta carga viral * Hiporespuesta genética a la vacuna * Mutantes de HBsAg Chang M, AASLD ‘99

ALIANZA GLOBAL EN VACUNAS E INMUNIZACION ( GAVI ) Objetivos: Mejorar el acceso a un sostenido servicio de inmunizaciones. Extender el uso de vacunas costo-efectivo Acelerar el desarrollo e introducción de nuevas vacunas. Lograr mayor coberturas de inmunización EASL, International Consensus HBV, ‘02

ALIANZA GLOBAL DE VACUNAS E INMUNIZACIONES (GAVI) El Programa ha sido lanzado en 74 países. Se ha estimado que de los 132 millones de niños que nacen cada año, 37 millones no reciben la inmunización básica, 25 millones viven en países más pobres. EASL, International Consensus HBV ‘02

Logros del Programa El Programa Nacional de Vacunación incorpora al Calendario Nacional la vacuna antihepatitis B al Recién Nacido, 2º y 6º mes Resol. 940/2000 En el Htal. Prof. Dr. A. Posadas el promedio de cobertura al RN en el período 12/00 a 01/03 es de 99%

TRANSMISION VERTICAL HOSPITAL NACIONAL A. POSADAS 1985 - 2002 Screening en embarazadas 62 HBsAg + 63 RN Inmunoprofilaxis Pasiva- activa Seguimiento 2 meses - 17 años 62 Niños con anti-HBs + ( > 10 mlU/ml)

Cobertura de vacuna hepatitis B en el primer año de vida Cobertura de vacuna hepatitis B en el primer año de vida. Argentina 2001-2002 178765 24.9 455532 63.5 441239 61.7 259308 36.2 2001 n % 418.920 59.8 194.760 27.8 87.6 1era. Dosis < 12 hs >12 hs 474.829 67.8 2da. Dosis 460.909 65.8 3era. Dosis 2002 n % Vacuna HepatitisB

en la Ciudad de Buenos Aires. Año 2002 Análisis de la aplicación de vacunas contra la hepatitis B en el 1º año de vida en la Ciudad de Buenos Aires. Año 2002 Cuádruple / hepatitis B para los 6 meses Odds ratio: 2.75 (2.64<OR<2.86) Programa Inmunizaciones C.BsAs, Ellis A, 2003

CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES La aplicación de vacunas que deben administrarse en un mismo acto, mostraron coberturas significativamente diferentes cuando se administraron en forma separada en el período estudiado. La intervención directa del PIBA logró revertir en parte las diferencias observadas en dos semestres consecutivos. La existencia de vacunas combinadas, a costos semejantes, es una prioridad en los Programas, para evitar oportunidades perdidas, que  la cobertura. Recomendación Comisión Asesora, Msalud. 2002

FACTILIDAD DE UN PROGRAMA PARA LA INCORPORACION DE LA VACUNA DE LA HBV EN EL RECIEN NACIDO Y 1er. AÑO Objetivos : Diagnóstico epidemiológico de la HBV en el Area- Programa Sensibilización de los actores Hacer eficientes las acciones e intervenciones propuestas Capacitar a los diferentes sectores Mejorar la referencia-contrarreferencia Establecer los instrumentos de evaluación continua

FACTILIDAD DE UN PROGRAMA…. RESULTADOS Período 1 / 12 / 00 -- 31 / 12 / 01 Primera dosis : 4337 / 4345 ( 99,8%) Segunda dosis : 1032 ( 24% ) Tercera dosis : 798 ( 18% )

Hospital Posadas Año 2001: Año 2002: PROGRAMA DE VACUNACION ANTIHEPATITIS B: DOS AÑOS DESDE SU IMPLEMENTACION. Hospital Posadas Año 2001: 1°d.: 3953 (99,9%); 2° :1032 (24%); 3°:798 (18%) Año 2002: 1° d.: 3427 (98,3%); 2°: 1098 (32%); 3°: 816 (24%) Morise S y col. CONARPE 2003

VACUNA HBV La vacuna para la Hepatitis B puede reducir efectivamente el estado de portador. La vacuna para la Hepatitis B puede disminuir la incidencia de Hepatocarcinoma El Programa Universal de Vacunación es la estrategia más efectiva. Los Programas de Vacunación HBV deben integrarse al PAI Chang M, AASLD ‘99

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PARA HBV Priorizar la HBV entre otras enfermedades de importancia en Salud Pública. Medir el impacto de los Programas de vacunación (efectos adversos). Evaluar los Programas de Prevención. Asegurarse que se cumplan la reducción de la enfermedad y la prevención.

FUTURO DE LA VACUNA HBV Nuevas vacunas y esquema Pre S1- S2 Vacunas terapéuticas Nuevos adjuvantes Citoquinas Oligonucléotidos Purcell, AASLD ‘02