Bases Neurofisiológicas del Dolor Dr. Julio Arana Delgado Anestesiología y Terapia del Dolor HNAAA

Objetivos Principales Reconocer las bases neurofisiológicas del proceso de nocicepcion como un mecanismo articulado y complejo de todo el Sistema Nervioso. Identificar las bases fisiopatologicas de los conceptos asociados relevantes en el proceso de la nocicepción y el dolor neuropático. Reconocer las intervenciones terapeticas que pueden modificar el curso, duracion e intensidad del dolor.

Definición del Dolor OMS Dolor Nociceptivo!!! “una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos del mismo“ OMS Dolor Nociceptivo!!!

El dolor como un proceso… Entre el lugar del daño tisular y las áreas corticales de percepción existe una serie de eventos electroquímicos complejos. Este proceso en forma colectiva se conocen como nocicepción. Depende de la integridad de las vías y procesos para mantener su funcionalidad.

Nocicepcion

Definicion Proceso por el cual el impulso doloroso generado en receptores periféricos es conducido y procesado hasta los niveles más elevadas del SNC con el fin de convertir el estímulo nociceptivo en una sensación dolorosa.

Componentes Anatómicos de Nocicepción 1. Receptores del dolor (nociceptores). 2. Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmisión de los receptores a la médula). 3. Médula espinal. 4. Fibras de conducción ascendente (vías de transmisión de la médula al córtex). 5. Centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo, sistema límbico y córtex.

Fases de la Nocicepción Transducción. Transmisión. Modulación. Percepción.

1.-Transducción Es el proceso en que el estímulo nocivo es convertido en actividad eléctrica a nivel de las terminales nerviosas.

El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la constituye, distinguiéndose los receptores A delta y C. Fibras A delta Son mielinizadas; de conducción mas rápida. Encuentran a nivel de la piel y tejidos somáticos profundos. Fibras C No mielinizadas; de conducción más lenta. Encuentran a nivel de la piel y tejidos somáticos profundos, en cambio a nivel vísceral predominan este tipo de receptores.

Transducción Promueve originan Liberación Local inducen transmitido Noxas Promueve Daño tisular originan Liberación Local Sustancias Algógenas Despolarización de nociceptores: creación de impulso nervioso inducen transmitido Niveles superiores

Se crea un impulso nervioso que se transmite al resto del SNC… Despolarización: creación de impulso nervioso.

Dolor Agudo

Cambios en Receptores El estimulo repetitivo de receptores origina una disminucion en el umbral de activacion: Sensibilizacion Periferica. Los cambios originados en las neuronas del SNC por el ingreso masivo de estimulos: Sensibilizacion Central. AMBAS PERPETUAN E INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD DOLOROSA!!

No sólo tienen una función receptora!! Son capaces de liberar neurotransmisores por “activación antidrómica”. Sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el glutamato. Cerca de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e inducen vasodilatación y extravasación plasmática, con la aparición de edema.

2.-Transmisión. Se refiere a la propagación del impulso a través del sistema nervioso central. Las vías de transmisión están dadas por: neuronas aferentes sensoriales primarias. neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de la médula hacia el tallo cerebral y el tálamo. neuronas talamocorticales.

Características de las Neuronas Nociceptivas de Primer Orden A conducción del dolor rápida, difusa, preparando a centros superiores para sensación y activación sistemas inhibidores. Utiliza el Glutamato. C conducción del dolor lento “crónico”. Utiliza la sustancia P.

Transmisión Neurona Nociceptiva 1er Orden Neurona Nociceptiva 2do Orden

Sinapsis en Laminas de Rexed Las fibras Ad llegan a las laminas I y V Las fibras C llegan a las laminas I (ventral), II, III (dorsal)

Transmisión a nivel SNC Neuronas nociceptivas de 2do orden envían sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos. complejo medular reticular complejo reticular mesencefálico sustancia gris periacueductal núcleo ventroposterolateral del tálamo. Se transmite por vías cruzadas ascendentes, situadas en la región anterolateral de la médula espinal

Fibras ascendentes De los fascículos ascendentes que surgen de la médula : - Fascículo espinotalámico. - Fascículo espinorreticulotalámico (o espinorreticular). - Fascículo espinocervicotalámico. - Fibras postsinápticas de los cordones posteriores. - Vías propioespinales multisinápticas.

Transmisión Vías ascendentes Haz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICO Haz NEOESPINOTALÁMICO CORDON ANTEROLATERAL Haz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICO

Sinapsis de Neuronas Nociceptivas Especificas Establecen conexiones a nivel medular con el sistema simpático toracolumbar. Establecen conexiones con las neuronas de la médula ventro-lateral y con la porción caudal del núcleo del tracto solitario (la regulación cardiorespiratoria). Otras proyecciones al área lateral parabraquial del mesencéfalo y a sustancia gris ventrolateral periaqueductal (reacciones cardiovasculares ).

Transmision Talamo cortical La sensación de dolor comprende dos componentes: el discriminativo-sensorial y el afectivo. Los elementos discriminativo-sensoriales están integrados a nivel del complejo ventro-basal del tálamo y la corteza somatosensorial (áreas S1 y S2). Componente afectivo dolorosa podría estar localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales .

Sustancia gris periacueductal. Vías ascendentes y estructuras subcorticales y corticales implicadas en la transmisión nociceptiva. Sustancia gris periacueductal. Núcleo parabraquial de la protuberancia. Hipotálamo. S1, S2 (áreas somatosensoriales corticales). Area motor suplementaria Amígdala Cortex prefrontal

3.-Modulacion Es la modificación del impulso nociceptivo por influencias neurales tanto a nivel periférico, espinal y supraespinal. Se trata de atenuar la intensidad del impulso nociceptivo modificando sus características. Son vías descendentes inician su actividad al mismo tiempo que sucede la transmisión.

Modulacion El sistema de control inhibitorio descendente va desde: Sustancia gris periacueductal, la formación reticular encefálica, el bulbo rostral ventromedial y el tegmento pontino dorsolateral, Hasta las láminas superficiales del asta dorsal de la médula

Sistema de Analgesia Central Sustancia gris peri acueductal (Silvio) + áreas periventriculares del mesencéfalo. Núcleo magno del rafe. Complejo inhibidor del dolor en astas posteriores de ME. Endorfinas y Encefalinas Da inhibición de fibras A y C. Probablemente en relación a bloqueo de Ca++

4.-Percepción. Es el proceso final, donde la transducción, la transmisión y la modulación interactúan con la psicología propia del individuo para crear la experiencia final, subjetiva y emocional del dolor. 

La corteza cerebral Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e inferior. A f e c t i v o : las regiones asociativas de los lóbulos frontales, así como las regiones cingular y orbitofrontal. M n é s i c o : su sustrato anatómico cortical es la porción inferointerna del lóbulo temporal relacionado, con sectores corticales parietales y frontales. - V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.

Qué modificaciones suceden en la origen del dolor crónico?

Dolor Cronico En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre lesión y dolor Estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando lugar a variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. Aparecen cambios persistentes en la integración de la información nociceptiva y como consecuencia, se pierde toda relación entre lesión tisular y dolor.

El impulso repetitivo origina cambios bioquímicos y estructurales en la neurona, perpetuando el dolor…

Neuroplasticidad Capacidad de las neuronas de cambiar su estructutra, función o perfil génico. Ocurre a todo nivel de la via de la nocicepción. Sucede en tres etapas: Activacion. Modulacion. Modificacion.

Dolor Cronico Por lo tanto: Se pierde la estrecha correlación entre la intensidad del estímulo y magnitud de la respuesta (dolor), persistiendo el dolor aun en ausencia de nueva lesión tisular.

Dolor Neuropático (IASP) "iniciado o inducido por una lesión primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periférico, implicando o no una estimulación nociceptiva".

Dolor Neuropático Aparece como resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva. Puede darse en los niveles del Sistema Nervioso Periférico (SNP) o Central (SNC). En este caso no existe relación causal entre la lesión tisular y el dolor.

Fisiopatologia Pérdida de Estabilidad en el sistema ( manifestada por descargas y presencia de signos y síntomas espontáneos anormales), Perdida y/o Alteraciones de la transmisión y recepción de impulsos (representada por aparición de sensaciones displacenteras anormales que no se percibían normalmente) Incapacidad de Neuromodulación de esos impulsos anormales Hiperexcitabilidad desencadenada.

Patrones de Neuropatía Diabética

Dolor Nociceptivo y Neuropático Característica Dolor nociceptivo Dolor neuropático Mecanismo Estimulación de receptores periféricos del dolor Injuria del sistema nervioso central periférico Características clínicas Somático: localizado o difuso, persistente o intermitente Hiperalgesia Alodinia Parestesias o disestesias Respuestas a analgésicos Usualmente responde a analgésicos convencionales Respuesta sobre a analgésicos, requiere adyuvantes Evolución Agudo o crónico A menudo crónico Ejemplo Dolor de origen inflamatorio o por daño del tejido: OA. Algodistrofia Neuralgias

Intervenciones sobre la Nocicepcion