SEDACION Y MANEJO DE LA VIA AREA EN ENDOSCOPIA Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil Pontificia Universidad Católica de Chile 1

CONTENIDO INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN EVALUACIÓN INTRA-PROCEDIMIENTO DROGAS UTLIZADAS EN SEDACIÓN EVALUACIÓN POST-SEDACIÓN PREGUNTAS 2

INTRODUCCIÓN En EEUU. El 98% de los endoscopistas administran sedación durante sus procedimientos. ( Gastroenterology 2007;133:675-701). BENEFICIOS Reduce ansiedad Aumenta tolerancia al procedimiento Mayor Satisfacción Disminuye riesgo del procedimiento PROBLEMAS Retarda recuperación y alta Aumenta los costos Mayor riesgo de complicaciones CV SEDACIÓN 3

DEFINICION Se define como una depresión del nivel de conciencia inducida por una droga. ( Gastroenterology 2007;133:675-701). ASA: “ La sedación consciente corresponde a un nivel mínimo de depresión del estado de conciencia, con percepción disminuida del ambiente y el dolor, conservando respuestas a la estimulación física y verbal, adecuada ventilación espontánea, reflejos de deglución y estabilidad hemodinámica.” ( Anesthesiology 2002;96: 1004-17). 4

VENTILACION ESPONTANEA NIVELES DE SEDACIÓN TIPO SEDACIÓN MINIMA (Ansiolisis) MODERADA ( Consciente) PROFUNDA ANESTESIA GENERAL RESPUESTA Normal, responde a estimulo verbal Responde a estimulación verbal y táctil Responde después de múltiples estimulaciones ( doloroso) Paciente no responde a estímulos incluso doloroso VIA AEREA No afectada No requiere intervención Podría requerir asistencia Se requiere asistencia VENTILACION ESPONTANEA Adecuada Podría ser Inadecuada Frecuentemente afectada F(X) CARDIOVASCULAR Usualmente mantenida Podría ser inadecuada Frecuentemente inadecuada ASA Practice Guideline for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology 2002: 1004-17 5

EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN HISTORIA CLINICA Enfermedades cardiacas o Pulmonares Enfermedades Neurológicas o Epilepsia Antecedente de Estridor, “Roncador” o Apnea del Sueño Reacción adversa a sedación o anestesia Usos de Medicamentes Uso de drogas, tabaco y/o OH Horas de ayunas, última comida Gastroenterology 2007; (133):675-701 6

CLASIFICACION ASA Clase Descripción ASA 1 Paciente sano ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica leve a moderada, que no limita su actividad diaria (HTA, DM, etc) ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa, que limita su actividad diaria ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica severa, con riesgo vital constante ASA 5 Paciente moribundo , quien no tiene expectativa de sobrevivir ( 24 Hrs) ASA 6 Paciente declarado con muerte cerebral , quien se someterá al retiro de órganos con el propósito de donarlos E Estado de emergencia 7

EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN ALIMENTO INGERIDO PERIODO MINIMO AYUNO Líquidos Claros 2 Horas Leche Materna 4 Horas Formula Infantil 6 Horas Leche no Humana Comida Liviana 6 horas Recomendación para pacientes sanos Periodo de ayuno aplicable a toda edad Ej. Líquidos claros: agua, jugo de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, te, café negro. Comida liviana típica: tostadas + liquido claros La cantidad y tipo de comida debe ser considerada para determinar el tiempo apropiado de ayuno. Anesthesiology 2002: (96) 1004-17 8

EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN EXAMEN FISICO Signos vitales ( FC, PA, Saturación O2) Peso Auscultación cardiopulmonar Estado basal de conciencia Dismórfias faciales ( Sd. Pierre-Robin, trisomia 21) Cabeza y cuello: Cuello corto, extensión limitada del cuello, disminución distancia hioides- mandíbula ( <3cm adulto), masas cervicales, traumatismo o enf. columna cervical. Boca: Apertura pequeña ( < 3cm adulto), falta piezas dentarias, macroglosia, hipertrofia amigdaliana, etc. Mandíbula: Micrognatia, retrognatia, trismus, maloclusión significativa Gastroenterology 2007; (133):675-701 Anesthesiology 2002: (96) 1004-17 9

SCORE DE MALLAMPATI 10

Evitarlos si hay otra alternativa EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN EMBARAZO SIEMPRE se debe preguntar en mujeres en edad fértil. En algunos centros se solicita test de embarazo ASGE: excepto histectomia totales, ligadura trompas bilateral o menopausia. A las mujeres embarazadas se le debe advertir los riesgos de la sedación. Los procedimientos electivos deben ser diferidos en lo posible DROGA CATEGORIA FDA Diazepam C Midazolam D Fentanyl Ketamina B Meperidina Propofol Flumazenil Naloxona A Sin riesgo Puede usarse B Sin riesgo aparente Posible usarlos C Riesgo no detectable Evitarlos si hay otra alternativa D Riesgo demostrado Evitarlos X Contraindicado Gastroenterology 2007; (133):675-701 Gastrointestinal Endoscopy 2008: (68): 815-824 11

EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN DOCUMENTACIÓN La evaluación pre sedación debe ser documentada antes del procedimiento. Si se hizo con antelación, se recomienda una breve revisión y confirmación de los datos antes del procedimiento. El nombre del paciente y el procedimiento debe ser confirmado antes de la sedación. Realizar consentimiento informado Gastroenterology 2007; (133):675-701 12

EQUIPO PARA MANEJO DE EMERGENCIAS EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN EQUIPO PARA MANEJO DE EMERGENCIAS 13

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA SEDACIÓN EVALUACIÓN PRE-SEDACIÓN PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA SEDACIÓN Todos los endoscopistas deben tener una certificación ACLS y/o PALS Anesthesiology 2002: (96) 1004-17 14

EVALUACIÓN INTRAPROCEDIMIENTO OXIGENACIÓN Mantener Oximetría de pulso Siempre evaluar riesgo de desaturación ( ASA III y IV; Enf. Respiratoria, Obesidad, mayores de 65 años, procedimiento larga duración,anemia) ASA: oxigeno en pacientes con riesgo de desaturación y en sedación profunda. HEMODINAMIA Control constante de FC. PA antes, durante ( cada 5min) y después del procedimiento ECGC en pacientes con sedación profunda EVALUACIÓN DE CONCIENCIA El paciente debe responder a ordenes en sedación consciente REGISTRO DE DATOS Anesthesiology 2002: (96) 1004-17 15

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA Gastroenterology 2007; (133):675-701 16

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA OPIOIDES Mepiridina, Fentanyl Efecto: Analgésico y sedación ( No amnésico) Se unen a receptores opioides en SNC y tejido periférico Sus distintas estructuras químicas explican sus diferentes parámetros farmacocinéticos y efecto analgésico. Gastroenterology 2007; (133):675-701 17

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA MEPERIDINA Petidina Dosis inducción: 25 a 50 mg en 1 a 2 min Dosis adicionales: 25 mg cada 2 a 5 min. Inicio de acción: 3- 6 min. Peak : 5 a 7 min. Duración: 1-3 horas Antagonista: Naloxona Vida media prolongada en Insuf. Renal ( pontenciando neurotoxicidad) Gastroenterology 2007; (133):675-701 18

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA MEPERIDINA Efecto Adversos: * Depresión respiratoria ( potenciado si se asocia a BDZ) * Inestabilidad Cardiovascular * Nauseas y Vómitos * Neurotoxicidad ( irritabilidad, tremor, mioclonías, convulsiones) Gastroenterology 2007; (133):675-701 19

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA FENTANYL Opioide sintético, liposoluble Alcanza rápidamente los receptores opioides Dosis inducción: 50 a 100 ug Dosis adicional: 25 ug cada 2 a 5 min. Dosis máxima: 200 ug Inicio de acción: 1 a 2 min. Peak: 3 a 5 min. Duración efecto: 30 a 60 min. En adultos mayores reducir dosis en 50% o mas. Gastroenterology 2007; (133):675-701 20

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA FENTANYL Efectos Adversos: * Depresión respiratoria. * Rigidez pared torácica ( hipertonía músculos esqueléticos). * Nauseas y Vómitos. * Escaso efecto cardiovascular. Antagonista: Naloxona Gastroenterology 2007; (133):675-701 21

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA BENZODIACEPINAS Efectos: ansiolisis, sedación, amnesia, anticonvulsionante, relajación muscular y anestesia. Su efecto amnesico persiste después de la sedación Actúan aumentando la actividad inhibitoria GABA por unión al receptor subtipo GABAA localizado en su mayoría en membrana postsináptica del nervio de la corteza cerebral. Sus propiedades varían dependiendo de su afinidad a las distintas subunidades GABAA. Gastroenterology 2007; (133):675-701 22

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA MIDAZOLAM Hidrosoluble, de acción rápida y de corta duración Es mas potente que el diazepam: 1.5 a 3.5 veces Dosis inducción: 1mg o no > 0.3 mg/kg administrado en 1 a 2min Dosis complementarias: 1mg o (0.02 a 0.03 mg/kg) cada 1 a 2 min. Estas dosis en una persona sana < 60 años. Dosis máxima: 6mg Inicio de acción: 1 a 2min. Peak: 3 a 4 min. Duración efecto: 15 a 80 min. Gastroenterology 2007; (133):675-701 23

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA MIDAZOLAM Biodisponibilidad aumenta en 30% aprox. en usuarios de antagonistas de receptores histamínicos H2 Pacientes mayores 60 años, ASA III o mas, requieres reducir dosis en mas 20%. Efectos adversos: * Depresión respiratoria ( Apnea puede ocurrir hasta 30 min ultima dosis) * Reacciones desinhibitorias: hostilidad, rabia, agresividad * Arritmias ( raro) Antagonista: Flumazenil ( Lanexate) Los efectos adversos ocurren más frecuentemente a los 30 min. de administrar. Gastroenterology 2007; (133):675-701 24

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA PROPOFOL Hipnótico, Sedación, con mínimo efecto analgésico Mecanismo: Potenciación de GABA por reducir la tasa de disociación del receptor GABAA Altamente Liposoluble Aprobado por FDA 1980 para ser administrado por un personal no anestesista Contiene: 1% propofol, 2.25% glicerol, 1.2% purificado de huevo ó bisulfito. Forma de administración: NAAP, NAPS , PCS, CAPS Dosis inicial: 10 a 60mg Dosis complementarias: titular dosis según grado de sedación requerida, 20 a 30 seg entre dosis Gastroenterology 2007; (133):675-701 25

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN EDOSCOPIA PROPOFOL Inicio de acción: 30-45 seg. Peak: 1 a 2min Duración efecto: 4 a 8 min. Dosis máxima: 400 mg Metaboliza en el hígado y es excretado por el riño ( no alterar dosis en IR o DH) NO tiene antídoto. Efectos Adversos: * No debe ser usado en personas alérgicas al huevo, soya y sulfitos * Cardiovasculares: disminución GC, RVS, PA * Dolor en sitio de inyección (30%) Disminuye con la adm. lidocaína. Gastroenterology 2007; (133):675-701 Gastrointestinal Endoscopy 2008 (68) 815-824 26

PROPOFOL ADMINISTRADO POR PERSONAL NO ANESTESITA (NAAP) Comparado con sedación tradicional, el propofol tiene similar rango de efectos adversos, entregando un mejor satisfacción del paciente, disminuye el tiempo de sedación y de la recuperación. ( A1) Mejora la calidad de la endoscopia (A1) Los endoscopistas y las enfermeras que administran propofol (NAPS) , deben tener un entrenamiendo adecuado , al menos contar con BLS y ACLS Se recomienda que las primaras sedaciones con propofol debe ser supervisadas por un anestesista o otra persona con > 300 NAAP realizadas. Suplementación continua de oxigeno esta indicada durante NAAP ( B1) Monitorización continua de saturometría y PA cada 3 a 5 minutos deben ser realizadas durante la sedación y en etapa de recuperación (B2) AGA Positión Statement Gastroenterology 2009 (137): 2161-2167 ESGE,ESA. Endoscopy 2010 (42): 960-974 27

PROPOFOL ADMINISTRADO POR PERSONAL NO ANESTESITA (NAAP) ECGC es recomendado en pacientes seleccionados ( Enf. Cardiaca o Pulmonar ) (B2) La Capnografía podría reducir los episodios de hipoxemia durante el procedimiento endoscópico, pero no se ha demostrado impacto clínico. Por lo que la capnografia no se recomienda. ( B1) La combinación de propofol con otro agente sedante, podría disminuir la dosis administrada , pero no hay clara evidencia que la asociación con otra droga, disminuya los efectos adversos. No se recomienda la combinación de propofol con otra droga. (B1) En ERCP y en EUS, el NAAP es mas costo efectivo que la sedación tradicional ( 2C) AGA Positión Statement Gastroenterology 2009 (137): 2161-2167 ESGE,ESA. Endoscopy 2010 (42): 960-974 28

PROPOFOL ADMINISTRADO POR PERSONAL NO ANESTESITA (NAAP) TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN Técnica Standard * La forma mas utilizada y documentada. * Bolo inicial de propofol ev( ajustada según peso, edad y/o comobilidad) * Seguido de dosis repetidas o infusión continua ( sedación mas profunda y de riesgo) Sedación controlada por paciente * Bomba computarizada que esta programada para administrar dosis predeterminadas de sedante cuando el paciente aprieta un botón * Usada generalmente en colonoscopias * Revisión de Cochrane (2008) comparó adm. Tradicional vs PCS, mostró que las complicaciones eran similares en ambos grupos, El control de dolor fue inferior , pero la satisfacción de paciente fue mayor ( mayor apreciación al control de la sedación) AGA Positión Statement Gastroenterology 2009 (137): 2161-2167 ESGE,ESA. Endoscopy 2010 (42): 960-974 29

PROPOFOL ADMINISTRADO POR PERSONAL NO ANESTESITA (NAAP) TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN Infusión controlada o sedación asistida computacionalmente (CAPS) * Dosis ajustada por computador, según “open loop” basado en parámetros ( peso) o “ closed loop” que utiliza datos a tiempo real. * No ha demostrado mejor calidad de sedación vs tradicional o PCS. AGA Positión Statement Gastroenterology 2009 (137): 2161-2167 ESGE,ESA. Endoscopy 2010 (42): 960-974 30

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA KETAMINA Derivado de la feniciclidina Efecto: Sedante y analgésico Mecanismo de acción: Deprime selectivamente corteza y tálamo, estimula sistema límbico. Afecta el sensorio del dolor y memoria Dosis : 0.05 a 2mg /Kg ( Ampolla 500mg/10ml) Dosis complementaria: 0.5 mg/kg Inicio de acción: < 1 min Peak: 1 min Duración efecto: 10 a 15 min Gastroenterology 2007; (133):675-701 31

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA KETAMINA NO deprime vía aérea Produce una incremento dosis dependiente de FC, PA, GC Evitar en pacientes coronarios, AVE o HTA Adultos: presentan sueños vívidos, alucinaciones y delirum El usos concomitante de Midazolam disminuye este efecto. Gastroenterology 2007; (133):675-701 32

DROGAS ANTAGONISTAS NALOXONA FLUMAZENIL Antagonista opioide Dosis inicio: 0.2 a 0.4mg ( 0.5 a 1 ug/Kg) cada 2 a 3 min Dosis complementaria. Después de 20 a 30 min. Inicio acción: 1 a 2 min Peak: 5 min Duración: 30 a 45 min FLUMAZENIL Antagonista de BDZ Mas efectivo contra sedación y amnesia, depresión respiratoria (120 seg) Dosis de inicio: 0.1 a 0.3mg ( ½ ampolla) Cada ampolla: 5ml/0.5mg Inicio de acción: 1 a 2 min Peak: 3 a 5 min Duración: 60 min Pacientes que recibieron Naloxona o Flumazenil deben extender su monitorización post sedación por 2 horas. Gastroenterology 2007; (133):675-701 33

DROGAS UTILIZADAS PARA LA SEDACIÓN EN EDOSCOPIA ANESTESIA TÓPICA La anestesia tópica en spray faríngeo con lidocaína, tetracaina o benzocaina, frecuentemente se utiliza durante una EDA. Su uso mejora la realización de la endoscopia y la tolerancia del paciente al procedimiento. Tener en cuentas efectos adversos: aspiración, anafilaxia. Gastroenterology 2007; (133):675-701 34

Revisión sistemática ( 1980-2007) A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23 Revisión sistemática ( 1980-2007) Objetivo: Comparar eficacia, seguridad de los agentes usados para sedación moderada en EDA y colonoscopía Excluyeron: pacientes pediátricos, paciente mayores con cirrosis, ASA IV, ERCP o EUS. 36 estudios ( N= 3918) Main Outcome: Complicaciones relacionadas con la sedación, evaluación del paciente ( dolor, satisfacción, deseo de repetir el procedimiento), Evaluación del endoscopista ( satisfacción, cooperacion del paciente) 35

A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23 MIDAZOLAM ( Droga única) 16 Estudios ( N= 688) 85% Médicos estaban satisfechos con la sedación 69% cooperación por parte de los paciente 80% de los pacientes se encontraban satisfechos sedación 84% repetirían el procedimiento con similar droga 31% presentó dolor y 61% perdida de memoria BENZODIACEPINA + OPIODE MDZ + opiode 18 estudios, 4 EDA; 11 Colonoscopía, 3 Ambos ( N= 1135) 88% médicos estabas satisfechos con la sedación 94% de los pacientes tuvo una adecuada sedación 89% pacientes estaban satisfechos 10% pacientes presentaron nauseas o vómitos; 36% perdida memoria. 36

A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23 PROPOFOL 8 estudios ( N= 324) Hipoxemia (11%) e Hipotensión (5%) 99% de los médicos estaban satisfechos con la sedación ( colonoscopia) Pero sólo 71% en las EDA 88% de los pacientes estaba satisfechos con la sedación 87% de los pacientes se repetirían el examen con propofol Solo en un 14% de los pacientes se presentó nauseas PROPOFOL + OTRO Propofol + opioide : Perdida de memoria : 66% ( 91/138) y Nauseas 26% (15/57) Propofol + Midazolam: Hipoxemia 10% ( 11/114) 37

EVALUACIÓN POST-PROCEDIMIENTO Los pacientes que se realizaron una endoscopía con sedación endovenosa, requiere un periodo de observación y monitorización. Nivel de conciencia, parámetros hemodinámicos, oxigenación, dolor y disconfort. Capacidad de vestirse, caminar, tolerar fluidos y sólidos Al momento del alta, el paciente debe recibir por escrito: complicaciones, reposo ( 6hrs) , no manejar por 6 horas, dieta, Número al cual consultar en caso de dudas o complicaciones. Gastroenterology 2007; (133):675-701 38

EVALUACIÓN POST-PROCEDIMIENTO Gastroenterology 2007; (133):675-701 39

SEDACION Y MANEJO DE LA VIA AREA EN ENDOSCOPIA Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil Pontificia Universidad Católica de Chile 40

PREGUNTA 1 En cual de los siguientes casos Ud no administraría la sedación y solicitaría un anestesista: Paciente de 80 años, con antecedentes de HTA, obeso, roncador. 2) Paciente sexo femenino de 32 años, embarazada. Paciente de 75 años, HTA, ICC descompasada, fumador. 4) Paciente 40 años, DM2, que se le administrará sedación con propofol. 41

4) El propofol tiene un inicio de acción de menos de 60 segundos. PREGUNTA 2 Cual de las siguientes aseveraciones NO es correcta en relación a la sedación en endoscopia: Paciente que se tomo un jugo sin pulpa debe tener a lo menos 2 horas de ayunas. 2) Paciente ASA II tiene más riesgo de desaturar durante la sedación, por lo que debe evaluarse la administración de O2. 3) Si se sospecha que una mujer se encuentra embarazada, se debe diferir el procedimiento si éste es electivo 4) El propofol tiene un inicio de acción de menos de 60 segundos. 42

PREGUNTA 3 En relación al NAAP, cual de las siguientes aseveraciones es la CORRECTA: Comparado con sedación tradicional, el propofol tiene menos efectos adversos, disminuye el tiempo de sedación y de la recuperación. ECG continuo es recomendado en todos los pacientes que son sedados con propofol. La sedación controlada por el paciente, mostró que disminuye el dolor en forma significativa en relación a la técnica tradicional. La combinación de propofol con otro agente sedante, no muestra clara evidencia que disminuya los efectos adversos. 43