ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Dr. Martín D. Villagra Cátedra de Neurología U.N.C.

Que es importante en cefalea Historia de migraña o de otras cefaleas primarias. Cefalea de aparición reciente. Momento de aparición del dolor. Presencia de signos de alarma: focalización-convulsiones-fiebre-déficit Motor y/o sensitivo. Antecedentes de trauma o medicamentos.

Otros aspectos de importancia Lo despertó en la noche. La intensidad fue mayor que cualquier otra cefalea. La duración es mayor de 24 horas. No es el mismo tipo de dolor de cabeza. Toma muchos medicamentos. No tiene imágenes recientes. Historia de convulsiones.

¿Qué es lo que se pregunta ? Tipo de dolor: pulsátil, opresivo, lancinante, sordo. Duración del dolor: mas de 4 horas. Pródromos. visuales o sensitivos Presencia de náuseas y/o vómito. Intensidad del dolor: 1 a 10. Fotofobia Sonofobia. Osmofobia. Comportamiento del paciente con el dolor: aislado-tranquilo- frenético.

Interesante preguntar ¿El dolor siempre es en mismo lado ? ¿ hay congestión ocular o nasal ? ¿se repite con un patrón horario? ¿hay signos inflamatorios locales? ¿ ha mejorado con la medicación ? ¿ se empeora cuando se agacha o cuando se mueve ? ¿ lo despierta o no lo deja dormir ? ¿ reconoce usted este dolor como el mismo que le ha dado ?

Características del dolor de cabeza Migraña Tipo tension En salvas Hemicránea parox. cronica 20-40 20-50 30-40 M 3: 1 H M 3:2 H 1 M: 8 H 5 M: 1 H Pulsátil- alternante Opresivo occipital Retroocular taladrante inflamatorio Aislado- nauseas vómito Le permite seguir en actividad Frenético (se da contra las paredes) Adolorida a veces se aisla mañana Todo el día En la noche A cualquier hora

Características del dolor de cabeza (2) Migraña Tipo tension En salvas Hemicránea parox. cronica pródromos No pródromos Náuseas y vómito Leves náuseas no vómito No nauseas No vómito No vomito Fotofobia Y sonofobia Fotofobia O sonofobia Ptosis-miosis – cong. nasal Ptosis-inflamación Alterna de lado Puede volverse global NO cambia de lado NO cambia de lado Dura 4 horas a 72 horas No despierta al paciente Tiene un patrón fijo No tiene patrón

Si no preguntamos no encontramos nada

Tratamiento Buen examen clínico. Mejorar las náuseas y el vómito. Tranquilizar al paciente. No correr a hacer exámenes innecesarios. Sedar al paciente pero no con benzodiacepinas. Haga una intervención escalonada de acuerdo a los recursos que posea.

Tratamiento farmacológico 1-DIPIRONA I.V. ( sódica o magnésica). 2- SUMATRIPTAN NASAL-SC- ZOLMITRIPTAN ORAL. 3- AINE I.V. (Tenoxicam-Diclofenac) 4- XYLOCAÍNA NASAL. 5- DIVALPROATO I.V. COMBINAR CON: A- METOCLOPRAMIDA I.V. – B- HALOPERIDOL I.V. C- LEVOPROMAZINA 25 mgs, D- PROMETAZINA 50 mgs. SON 20 COMBINACIONES POSIBLES

¿ Para quién la profilaxis ? Más de un dolor de cabeza semanal. Más de un dolor de cabeza mensual incapacitante. DURACION: 6 meses a un año. No cambiar de farmacoprofiláxis antes de dos meses. Puede utilizar mas de un medicamento. NO profilaxis en embarazadas- Cuidado en el paciente Coronario.

Uso de Betabloqueadores como profilácticos en Migraña Propanolol: vida media: 4 - 6 horas: 40-400 mgs/día. Dosis 2 veces al día. (posible hasta 4 veces). Nadolol: no selectivo, menos efectos colaterales en SNC: 20 a 160 mgs/día. Timolol: no selectivo. Corta vida media. 20 a 60 mgs/día. Atenolol: selectivo B1 50 a 200 mgs/día. Metoprolol: selectivo B1: 100 a 200 mgs/día

Antidepresivos Fluoxetina. Paroxetina. Fluvoxamina. Sertralina. Citalopram. Excitalopram. Mirtazapina. Amitriptilina. Doxepina. Imipramina. Clorimipramina Los pacientes migrañosos no toleran las dosis recomendadas como antidepresivos

Profilaxis Betabloqueadores: titular dosis. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina. Inhib. Recaptación de serotonina: Bloqueadores canales calcio: flunarizina-nimodipina. Anticonvulsivantes: Divalproato- Topiramato-Gabapentin-Pregabalina Misceláneos: Litio-Vit. B6-

Cefalea por analgésicos Mas de 30 tabletas al mes. Uso de cafeína combinada con analgésicos. Uso de más de un triptan semanal. Metilprednisolona: 50 mgs/día por 8 días. Usar un profiláctico: antidepresivo mas anticonvulsivante. Dejar medicación de rescate. AINE- COXX2. Usar cafeína.

Resumen Historia familiar. Clasificar el primer dolor de cabeza. Diferenciar los tipos de dolor de cabeza. Buen examen neurológico. Detectar desencadenantes. Tiempo de duración. Prodromos. Intensidad. Características. Síntomas asociados. Horario del dolor. Signos de alarma. Ejercicio-Dieta.

RESPETAR LOS CONCEPTOS DE INVESTIGACION No suspender alimentos: “porque yo creo” Patrón de sueño-vigilia individual. No seguir usando ergotamínicos orales. Usar triptanes porque son seguros. Profilaxis prolongada. Pedir TAC porque “yo tuve un caso……” No usar opíaceos indiscriminadamente.

¿ Que hay de nuevo viejo ? Triptanes: sumatriptan-naratriptan- zolmitriptan-almotriptan-Frovatriptan Antidepresivos de 3a generación:Mirtazepina- Citalopram-Escitalopram- Fluvoxamina- Anticonvulsivantes de 3a generación: Gabapentin- Topiramato-Zonisamide- Pregabalina Otros: ziprasidona-olanzapina