Tratamiento en el Tumor Renal en estadio T3 y T4 Dr. Eibis Matos Lobaina. Servicio de Urología. Hospital Hermanos Ameijeiras. Octubre 25 de 2008.

Tratamiento en el Tumor Renal en estadio T3 y T4 *Localmente avanzado *Metástasico. Premisas: ----------------- Indicación de tratamiento: *Dolor renal intratable. *Hematuria anemizante. *Hipercalciuria.

Tipos de tratamientos. *Observación *Tto paliativo *Cirugía radical *Cirugía de rescate *Cirugía + inmunoterapia *Cirugía + ensayos clínicos. *Ablación: crioterapia, radiofrecuencia intersticial, us de intensidad alta enfocado, terapia con microondas, coagulación láser . *Ablación tumoral + inmunoterapia *Embolizacion inmunoterapia. **Cirugía + Inhibidores de las quinasas

Consideraciones El cáncer renal metástasico es resistente a radioterapia, hormonoterapia y/o quimioterapia. Estudios basados en terapias inmunológicas han mostrado respuesta alentadora. Cirugía radical mas interferón: mejor sobrevida que inmunoterapia sola.

Observación Carcinoma renal avanzado. Dos grupos. Marzo 2003 a junio 2005. Grupo A: Carcinoma renal metástasico tratados con cirugía radical + interferón alfa. Grupo B: Casos tratados con interferón solamente. *Grupo A: Sobrevida media de 15.4 meses *Grupo B: Sobrevida media de 9.4 meses.

Inmunoterapia con IL-2

Efectos secundarios Un 20% de los casos responde a la inmunoterapia con algunos grados de regresión del tumor (7%). *Efectos adversos: . Los efectos secundarios más comunes de la inmunoterapia son similares a los síntomas de la gripe, incluidos fiebre, escalofrío, náusea, vómito, diarrea y fatiga. Otros efectos secundarios son la baja presión sanguínea, edema pulmonar, el deterioro en la función hepática, el deterioro en la función renal, cambios en el estado mental (confusión, la agitación, patrones de sueño abruptos), palpitaciones rápidas y el ritmo cardiaco irregular. La mayoría de los efectos secundarios es temporal y se subsana al terminar la terapia. **No es efectiva contra las metástasis cerebral **El Tto con IL-2 requiere de hospitalización.

Otros Ttos utilizados en ensayos clínicos Terapia con células dendríticas Terapia autolinfocitica. Infiltraciones linfociticas del tumor Vacunas del tumor Terapia genética Trasplante de células madre **Terapia antiangiogenetica y los inhibidores de factores de crecimiento.

Cirugía Radical: Supervivencia. Etapa Tumoral Supervivencia a 5 años -------------------- ------------------------------- T3N0M0 40-70% T4 N0 M0 0-28% N+ 0-33% M1 0-20%

Nuevas Dianas terapéuticas en el cáncer renal avanzado. 2008. Recientemente, la FDA de los Estados Unidos y la EMEA Europea aprobó la utilización de los nuevos fármacos inhibidores de las quinasas para el tratamiento del cáncer renal avanzado, lo que representa un nuevo reto para el urólogo y exige un cambio de actitud respecto al futuro, . Varias de estas sustancias han demostrado su eficacia en ensayos clínicos en fase III, habiéndose demostrado una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia global frente al placebo en pacientes con cáncer renal metastático.

Tipos de fármacos. Se dividen en tres grupos según mecanismo de acción: 1) Los inhibidores de la tirosinquinasa: Sorafenib (Nexavar®) y Sunitinib (Sutent®), que actúan sobre una serie de quinasas implicadas en la proliferación celular y en la angiogénesis . 2) – Los inhibidores de la m-TOR (mammaliam Target of rapamycin): Tensirolimus (Torisel®) y Everolimus que actúan sobre esta proteína con actividad quinasa, implicada en los procesos de regulación, crecimiento y supervivencia de la célula tumoral. 3) – Los anticuerpos monoclonales recombinantes anti- VEGF: Bevacizumab (Avastin® .

Modo de uso Todos ellos, excepto el Tensirolimus se administran por vía oral, de forma ambulatoria y poseen un buen perfil de seguridad. El Tensirolimous se administra por vía endovenosa una vez a la semana y puede ser aplicado ambulatoriamente en la consulta o en hospital de día.

Toxicidad * Los efectos secundarios de estos fármacos suelen ser en su mayoría de grado 1y 2 según los CCT (Common Toxicity Criteria), siendo muy infrecuentes los efectos adversos severos de grado 3 y 4, por lo que se consideran fármacos seguros y de fácil manejo. *Se acaba de publicar una completísima revisión que analiza la experiencia acumulada en literatura médica hasta el momento. Los autores llegan a la conclusión de que los efectos adversos graves con los tres fármacos (Sorafenib, Sunitinib y Tensirolimus) son poco frecuentes.

Respuesta Hasta ahora, no se ha documentado ninguna respuesta completa con estos fármacos y la supervivencia que se obtiene con ellos es aún limitada en el tiempo. Un gran estudio multicéntrico realizado en 903 pacientes, la supervivencia libre de enfermedad fue de 5,5 meses en el grupo con Sorafenib frente a 2,8 en el grupo placebo. Otro importante estudio realizado por el MSKCC de Nueva York en 750 pacientes con cáncer renal metástasico, la supervivencia libre de progresión fue de 11 meses en el grupo de Sunitinib contra 5 meses en el grupo de Interferón-á. Queda por determinar cual es el valor real de la cirugía citoreductora previa al tratamiento con estas nuevas sustancias.

¿Mejores resultados? **Sorafenib abre nuevas expectativas para los pacientes con cáncer renal avanzado. *“sorafenib puede ser de elección en primera línea en determinados pacientes (atendido a su perfil de riesgo) y de primera elección en segunda línea; e, incluso, se está investigando su eficacia en tercera línea”. *Ha probado su eficacia en casos especiales, como las personas de edad avanzada o cuando se documentan metástasis cerebrales. *Dosis tolerable de 1200 a 1600 mg/día. * Nexavar® actúa con un doble mecanismo de acción sobre la célula tumoral y sobre la vasculatura tumoral. En los estudios preclínicos, Nexavar® se dirigía a dos tipos de quinasas responsables tanto de la proliferación celular (crecimiento) como de la angiogénesis (alimentación del tumor), dos importantes procesos que permiten el crecimiento del cáncer. Entre estas quinasas se incluyen la quinasa RAF, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-β, KIT, FLT-3 y RET.

Consideraciones ¿La cirugía cito reductora ofrece beneficios al paciente? en cuanto a: Supervivencia, respuesta a la terapia sistémica y calidad de vida. ¿Este tratamiento ofrece con seguridad una morbimortalidad ínfima? ¿La inmunoterapia asociada o no a otros tratamientos retrasa en el tiempo la progresión de la enfermedad, o puede lograr regresiones completas en casos con enfermedad metastasicas?. ¿Existe el fármaco ideal?