AveCure® Sistema de ablación mediante Microondas (MWA) 2011.06.10 1 1

MWA: Excitación de polos de molécula de agua en campo de MW Ablación con Microondas (MWA) como Microondas Casero, pero de Fuera a Dentro Parte del (EM) ESPECTRO electromagnético: Ablación por Radiofrecuencia (RFA): 300 KHz -600 KHz (103) * Frecuencia más BAJA * Conducción pasiva e indirecta del calor Ablación con Microondas (MWA): 300 MHz –MHz (106) * Frecuencia más ALTA * Calentamiento por acción directa de Microondas Microwave energy is found along the spectrum of electromagnetic radiation oscillating between positive and negative values at a frequency of 915-2450MHz. This creates a rapidly alternating electrical field which polar water molecules strive to align with by rapidly spinning back and forth is spatial orientation resulting in an increase in molecular kinetic energy and subsequent heating of the target tissue. Calor MWA: Excitación de polos de molécula de agua en campo de MW Fricción Kinética July 11, 2011 2

MedWaves MWA Comparado con RFA Equipos RF del mercado MedWaves MW Otros sistemas MW Control de la potencia basado en la Información de la Temperatura para la seguridad Único equipo de MW con control de la potencia basado en la Información de la Temperatura para la seguridad Ninguno Control de la efectividad y predictibilidad basados en la Impedancia Único sistema de MW con control de la efectividad y predictibilidad basado en la Permisividad Sistema de calentamiento basado en la disipación de calor sin cubrir los vasos Campo de calor directo en el campo de microondas, sin dispación de calor y calentando cerca de vasos Combinación de ambas técnicas para conducir el calor Zonas de ablación más pequeñas con una sola sonda Zona de ablación más grande y predecible con una sola sonda La zona de ablación más grande posible con una sola sonda actualmente, pero impredecible, con incrementos tardíos y complicaciones July 11, 2011 3

MWA versus RFA Campo activo directo de Microondas Efectos MWA RFA Calentamiento Campo activo directo de Microondas Conducción pasiva indirecta del calor Impedancia No aplicable , Facilidad de superponer zonas de ablación, NO Vacíos Crítico, Dificultad para superponer zonas de ablación, SI Vacíos Disipación Calor Mínimo a Nulo Problemas con grandes vasos Forma Regular & Predecible Irregular e Impredecible Placa de retorno NO necesaria Varias placas (quemaduras) DOLOR Inmediato y Grande Conclusión Rápido y Efectivo Lento y con Límites July 11, 2011 4

MedWaves MWA Máxima energía al tumor Información Automática y Control de Temperatura, Frecuencia y Potencia Máxima energía al tumor The MWA system we used incorporates an additional function of tumor permittivity feedback control meaning that when set in temperature control mode, a temperature of 110-120 degrees C is maintained at the antenna active tip due to continuous adjustment of the power and frequency of the applied MW energy, resulting in continuous optimization of heating conditions. Frecuencia 902-928 MHz July 11, 2011 5

Sistema para ablación de tejidos con Microondas MedWaves Generador de Microondas Control automático de potencia basado en la curva cerrada de la temperatura Control automático de potencia y frecuencia para maximizar seguridad y eficacia Automático, plug & play, con conexiones internacionales Sistema de comunicación simple y fácil de leer Sondas de ablación con Microondas Sensor de temperatura integrado (Patentado) con información en tiempo real para mayor control Tamaños del campo de microondas: 4cm, 2cm y 1cm No refrigeración de la punta Estéril un sólo uso/paciente Cables alargadores de Microondas y Señal Certificación FDA 510(k) y CE *Uso NO permitido en aplicación cardíaca July 11, 2011 6

Microondas MedWaves, campo y zona de ablación Tamaño de campo + Gauge Longitud de Campo Zona de Ablación Ancho x Largo Modo y Tiempo Grande 14 G 4 cm 5cm x 6cm Temperatura o Potencia 15 minutos Pequeña 16 G 2 cm 2.5cm x 3cm Potencia 5 minutos Mini 16 G 1 cm 1.3cm x 1.4cm Potencia 3 minutos Ancho Longitud July 11, 2011 7

Modo Control de Temperatura Ajuste automático de potencia para alcanzar y mantener Tª seleccionada Incremento lento de Tª objetivo para conseguir máximas ablaciones Rápido July 11, 2011 8 8

Modo Control de Potencia La potencia seleccionada pulsa on y off entre la temperatura seleccionada y 30ºC menos July 11, 2011 9 9

Sistema MedWaves de Microondas Prestaciones seguras, efectivas y reales Solución rentable lista para: Técnicas terapéuticas mini-invasivas Percutáneas (pequeñas incisiones de piel), uso de imagen de TAC o Ultrasonidos, con sedación consciente. Laparoscópicas (pequeñas incisiones de piel o aberturas naturales), uso de imagen laparoscópica. Cirugía abierta Ablación de tumores en localizaciones donde no pueden ser resecados con seguridad. Creación de planos de resección para minimizar sangrado. Lesiones tratadas: hueso, riñón, hígado, pulmón y páncreas Lesiones en estudio: mama, próstata y cerebro Aplicaciones más allá de la RF actual July 11, 2011 10 10 10

MedWaves Ventajas Martin et al Ann Surgical Oncology, Agosto 2009 Seguridad Efectividad Predecible Reproducible Sin quemaduras por placa de retorno Control Automático de Potencia según la Tª Control Automático de Potencia según Permisividad Superposición de zonas de ablación Económico (Rentable) Gran zona de ablación con una sola antena Diseño robusto y flexible de la antena para facilitar su posicinamiento Sin cerámica que se rompa o suelte como en otras marcas Gran Gama de tamaños de campo de ablación Adaptable para zonas en hueso, riñón, hígado, pulmón, páncreas, etc. Tratar zonas vascularizadas que la RF no puede Mínimo efecto horno Tratar zonas de alta impedancia que RF no puede Sin inconvenientes de impedancia; Superposición de zonas de ablación Fácil de operar y configurar Sin placas de retorno ni refrigeración Martin et al Ann Surgical Oncology, Agosto 2009 Ahorro de tiempo: 13 minutos (MWA) vs 40 minutos o más (RF) Menor tasa de recidiba: 2% (MWA) vs 17% (RF) July 11, 2011 11

Pulmón, Casos Clínicos MedWaves MWA July 11, 2011 12

Ablación de tumor de Pulmón humano Tumor de pulmón resecado post ablación con microondas Medwaves Dr. T. Ng, Hospital Rhode Island en Providence, RI Zona ablación Destrucción completa del tumor; aplicación de 10-min. Tumor destruido Zona de ablación de 4.3cm x 5.5cm July 11, 2011 13 13 13

M, 83a. tumor primario de pulmón Téc. PERCUTÁNEA; 4.5cm x 3 cm (tumor principal+ satélites); Tiempo= 10,5 min. Sedación Consciente; Abril 2009 (sin recidiba reportada) Pre ablación Tumor Durante ablación Imágenes deTAC: un mes post ablación SIN realces del tumor y tejido cicatricial Cicatriz Dr. Damian Dupuy, Universidad de Brown, Hospital de Rhode Island July 11, 2011 14 14

M, 79a. carcinoma en lóbulo inferior dcho. 400 segundos superior, 300 segundos inferior, 28 vatios, 100-106º C. Vidrio esmerilado post ablación Pre ablación de tumor cerca de aorta Antena grande posicionada en tumor cerca de aorta 1 mes post ablación SIN evidencia de realce del tumor 6 meses post ablación SIN evidencia de realce del tumor y con encogimiento de masa 12 meses post ablación SIN evidencia de realce del tumor y con encogimiento de masa Post ablación: evidencia de NO crecimiento del tumor; disminución de la masa. 2011.06.10 15 15

M, 67a. con dolor recurrente de pared pectoral por sarcoma de partes blandas; cirugía estándar, radiación y quimio. Ablación percutánea. TAC 2 ablaciones de 10 min. con 3 antenas grandes obtienen alivio de dolor inmediato y destrucción del tumor Post ablación Tumor 13 x 13 x 9cm Ø de ablación con 20 min. de tratamiento 4mg midazolam, 250ug fentanyl durante la ablación, Dr. Damian Dupuy July 11, 2011 16 16

H, 68a. ablación de Tumor de Pulmón de 5x5.5cm Inoperable Una antena Total 15 min. de tratamiento Coentario del Dr. Damian Dupuy (Universidad de Brown, Providence, RI): “Nunca había visto una ablación de este tamaño con una sola antena. Tiene gran potencial en el hígado.” 3 semanas post zona de ablación de 54 x 62 x 62 mm July 11, 2011 17 17 17

M, 68a. con Tumor de Pancoast; Percutánea Rodeando Arteria Subclavia, 77 x 85mm Ablación Con gran dolor al presionar el tumor los nervios. Ablación con sedación consciente. 3 antenas MedWaves, 10 minutos de tratamiento único, Rango potencia: 12-32 vatios Presentación Dr. Damian Dupuy en el RSNA 2009 TAC Imagen de fusión post ablación: 40% Reducción de Volumen, Flujo Arterial abierto y alivio de dolor July 11, 2011 18 18

Ablación de tumor de Pulmón, UC Davis Caso A Colon met: 1.2cm x 0.8cm, 80º C, 16 vatios, 2 min., antena pequeña Dr. Moore, UC Davis, el siguimiento indica que el tumor ha desaparecido. Pre ablación Post ablación July 11, 2011 19 19

Tumor de Pulmón, UC Davis Caso B, Percutáneo Colon met: 1.2cm x 1.2cm, 100º C, 24 vatios, 5 minutos, antena pequeña Dr. Moore, UC Davis, el seguimiento indica que el tumor ha desaparecido. Pre ablación Durante ablación TAC Post ablación El efecto vidrio esmerilado indica ablación del tumor con margen July 11, 2011 20 20

Tumor de Pulmón. UC Davis Caso C, Percutánea Colon met: 1.8cm x 1.7cm, 100º C, 24 vatios, 7 minutos, antena pequeña Dr. Moore, UC Davis, el seguimiento indica que el tumor ha desaparecido donde la ablación pero aparece en otra localización Durante ablación Pre ablación Inserción de antena Post ablación TAC Efecto vidrio esmerilado post ablación mostrando ablación del tumor y del recorrido Efecto vidrio esmerilado mostrando la ablación y el margen July 11, 2011 21 21

Hígado, Casos Clínicos MedWaves MWA July 11, 2011 22

Ablación de Tumor de Hígado+resección Ablación con Avecure de MicroWaves: imagen de ultrasonidos, tumor de 3.4cm x 3.4cm Dr. L. Wagman, Hospital de St Joseph en Orange, Ca Superficie coagulada y resecada con microondas Ablación con Microondas Tumor resecado teñido por las microondas Tumor resecado post ablación con microondas July 11, 2011 23 23 23

Las microondas encogen los tejidos; crean margen Ablación de tumor de 3.4 x 3.4cm, muestra encogimiento significativo inmediatamente después del tratamiento Hígado resecado post ablación con microondas Tumor post ablación tintado por microondas y zona de seguridad Plano de resección coagulado con microondas(superficie) ~30% encogimiento linear Pre-ablación: 3.4cm Ø Post-ablación: 2.4cm Ø 60% disminución volumen July 11, 2011 24 24 24

H, 63a., ∼4.5x3.5cm C-Met, 110°C, 7.5 min, Modo Temperatura, Cerca del diafragma y la cápsula Posicionamiento de antena Durante ablación Post ablación Imagen de ultrasonidos Imagen de contraste posterior se mostró SIN realces Dr. Will, Gera, Alemania July 11, 2011 25

Caso de Hígado en, Alemania, Percutánea 110°C, 10 Minutos, Modo Temperatura Tumor Imagen pre ablación de RMN RMN post ablación a los 30 días NO hay evidencia de realce del tumor Dr. Eisele, Charita, Berlin, Alemania July 11, 2011 26

Hígado en Mainz, Alemania, Percutánea 110°C, 15 minutos, Modo Temperatura, Cerca de VCI Pre ablación VCI Tumor Post ablación Vasos hepáticos viables July 11, 2011 27

H, 70a., Col-Met, Lesión Múltiple, Percutánea 110°C, Modo Temperatura, Munich, Alemania TAC 22.10.2010 22.10.2010 05.11.2010 05.11.2010 01.12.2010 01.12.2010 Dr. Dobritz, Munich, Alemania July 11, 2011 28

M, 53a., hep-B, 3.5cm HCC, HKU, Laparoscópica 2 tratamientos: 10 y 6 minutos TAC Previa A 1 mes Ablación completa Dr. Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong July 11, 2011 29

H, 50a., hep-B, HCC cirrótico, 2x2cm, HKU, Percutánea Ultrasonidos Inserción de sonda Un mes post ablación Ablación con microondas 1 ciclo de MWA: 5 min. Ablación completa Dr. Ronnie Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong July 11, 2011 30

H, 50a., hep-B, HCC cirrótico, 2x2cm, HKU ng/ml MWA Un mes post MWA Ablación completa Dr. Ronnie Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong July 11, 2011 31

H, 74 a., hep-B, cirrótico, 2.8cm, HKU Pre MWA Post MWA Ablación completa MWA 2 ciclos: i) 5mins; ii) 3mins July 11, 2011 32

60% de reducción del volumen M, 49a., MWA paliativa de hígado, 3 Antenas, 2x10minute Temperatura 110°C, Sedación Consciente, Percutánea Posición de antena Durante ablación Pre-ablación, tamaño de Tumor: 10x10x12cm Post-ablación, tamaño lesión: 7cm x 7cm x 9cm 60% de reducción del volumen Escáner Post ablación Dr. Damian Dupuy, Universidad de Brown, Hospital de Rhode Island July 11, 2011 33 33 33

Arrancando Enchufar el generador Elección de la antena adecuada Posicionarlas en el tejido objetivo La labor más importante Conectar el cable a la antena Elegir el protocolo de ablación adecuado Tratar de cubrir la lesión con seguridad Usar monitorización durante y después Escáner con contraste si necesario verificar July 11, 2011 34

Análisis de la competencia July 11, 2011 35

915 MHz vs 2,450 MHz (2.45GHz) Frecuencia Ventaja de los 915 MHz Longitud de onda ~4.3 cm en el tejido > Longitud de onda = mayor alcance ~1.6 cm en el tejido < Longitud de onda= menor alcance Acción directa de calentamiento (Radio): ~67% de longitud de onda ~2.8 cm acción directa, menor calentamiento por efecto horno. Menor necesidad de potencia ~1.1cm acción directa, necesidad de conducción pasiva del calor como en la RF Mayor necesidad de potencia Efecto de pérdida en transmisión 1/6º pérdida de potencia 2,450 MHz Menor necesidad de potenciad Cable y aguja templados Aguja fría = NO necesidad refrigerar Posible controlar la temperatura 6X pérdida de potencia 915 MHz Más potencia necesaria Cable y aguja calientes Aguja caliente = SI refrigerar No posible contorlar temperatura Int. J. Hyperthermia: Comparación de MWA en carcinoma hepatocelular, Aug-2010, Fang-Yi Liu et al. 915 MHz… Antena más pequeña para cubrir el mismo espacio de tratamiento 3.69 ± 0.6 2450 MHz… Más insercines de antena para cubrir el mismo espacio de treatamiento 4.71 ± 1.61 July 11, 2011 36

MWA más eficiente que la RFA. Diámetros Pre Post ablación RF 10 7 -30% 20 15 -25% 30 26 -13% MW 10 6 -40% 20 13 -35% 30 21 -30% Mediciones en milímetros Ratio de disminución del diámetro MW: 35% RF: 23% Ratio de disminución del volumen MW: 72% RF: 57% Publicaciones: Diaz TA (2008) WCIO Brace CL (2008) WCIO July 11, 2011 37 37

¿Por qué Micoondas vs otros? Tecología Pros Cons Microondas Alta radiofrecuencia Grandes volúmenes de ablación, efecto coagulación, energía radiada, no corriente eléctrica, info de la temperatura, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo, menos dolor y menos recidiva que la RF Tecnología nueva que requiere alto conocimeinto para su diseño, líneas de transmisión de energía especiales, diseño de la antena, control de la pérdidia de energía de retorno y de salida RF Baja radiofrecuencia Mejor conocimiento para su diseño, efecto de coagulación, info de temperatura, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo Volúmenes pequeños de ablación, corriente eléctrica, muchas antenas para volúmenes grandes, cobertura incompleta, sensibilidad a la impedancia, efecto horno para los vasos, irrigación, placa de retorno , quemaduras y dolor Laser No corriente eléctrica, control de la energía y patrones, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo, dolor mínimo Ablación de superficie, poca capacidad de volumen, falta info de temperatura y necesita requerimeintos especiales de diseño y líneas de transmisión Cryogenic No corriente eléctrica, visible con ultrasonidos, uso limitado en cirugía y laparoscopia, no doloroso Alto índice de recidiba, el riesgo de sangrado limita su uso percutáneo, diseño complicado para manejar los gases de frío, el controlador y muchas agujas para grandes ablaciones Irreversible Electroporation (IRE) Non thermal (theory) ablation and potentially minimum collateral healthy tissue damage New technology with limited experience, multiple electrode, limited percutaneous use, irregular pattern, high voltage, general anesthesia, and complicated procedure Microwave ablation Advantages: Martin et al, Ann Surgical Oncology August 2009: Saves time: 13 mins (MWA) versus 40 mins or more (RFA) Lower Recurrence Rate: 2% (MWA) versus 17% (RFA) Competitors: Microwave Players Covidien: US Co. HS Medical: Italian Co. Microsulis (Acculis): British Co. NeuWave: US Co. BSD Medical: US Co. RF Players: AngioDynamics (RITA): US Co. Boston Scientific: US Co. Benefits of MedWaves Microwave Ablation System: Safe Effective Predictable Reproducible No return pad burns Automatic temperature-based power control Automatic permittivity-based power control Overlapping ablation zones Economical (Cost-effective) Large ablation coverage with single antenna Robust and flexible antenna design for easy positioning No ceramic insulations to crack and chip-off like other companies’ products Array of antenna field sizes Customizable for targeted zones in bone, kidney, liver, lung, pancreas, etc. Treat highly vascular locations RFA cannot Minimum heat-sink effects Treat high impedance locations RFA cannot No impedance effects; Overlapping ablation zones Simple to setup and operate No return pads and cooling irrigation July 11, 2011 38

MedWaves MWA Guide Antenna field size and ablation zone Antenna selection Antenna position Ablation mode selection for large-antenna Reverse power management Ablation protocol July 11, 2011 39

Antenna Selection July 11, 2011 40

Large Field Antenna Positioning Lesion diameter = 4 cm Ablation Zone = 5.9 x 4.8 -- 5.2 cm Ablation Time = 15 minutes Settings: 110°C, ≥28W Lesion diameter = 3 cm Ablation Zone = 5.2 x 4 – 4.4 cm Ablation Time = 10 minutes Settings: 110°C, ≥28W Lesion diameter = 2 cm Ablation Zone = 4.4 x 3.2 – 3.6 cm Ablation Time = 5 minutes Settings: 110°C, ≥28W Lesion diameter = 1.5 cm Ablation Zone = 4.1 x 2.7 -- 3 cm Ablation Time = 3 minutes Settings: 110°C, ≥28W July 11, 2011 41

Large field antenna ablation zone charts Short axis = Width; Long axis = Length Power Mode: 110° C 28 W July 11, 2011 42

Large field antenna ablation zone charts Short axis = Width; Long axis = Length Temperature Mode:110° C July 11, 2011 43

Small Antenna ( 2 cm Field) Positioning Lesion diameter = 16 mm Ablation Zone = 31 x 26 mm Ablation Time = 5 minutes Temperature sensor location Lesion diameter = 12 mm Ablation Zone = 28 x 23 mm Ablation time = 3 minutes Lesion diameter = 8 mm Ablation Zone = 21 x 12 mm Ablation time = 1 minute July 11, 2011 44

Mini antenna (1 cm Field) Positioning Lesion diameter = 10 mm Ablation Zone = 14 x 13 mm Ablation Time = 3 minute Temperature sensor location Lesion diameter = 8 mm Ablation Zone = 13 x 12 mm Ablation Time = 2 minute Lesion diameter = 6 mm Ablation Zone = 10 x 9 mm Ablation Time = 1 minute Lesion diameter = 4 mm Ablation Zone = 7 x 6 mm Ablation Time = 0.5 minute July 11, 2011 45