FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009 ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA GUIÓN Generalidades Definición y clasificación Tratamiento Algoritmo terapéutico FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009 SERVEI DE PNEUMOLOGIA HOSPITAL DE SABADELL

GENERALIDADES Estudio EAGLE: Guía ALERTA Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España. 3000 pacientes en 19 centros hospitalarios durante 10 años. Conclusiones: Escaso uso de la medición objetiva de la gravedad de la exacerbación asmática. Insuficiente tratamiento médico. Guía ALERTA América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática

DEFINICIONES EXACERBACIÓN ASMÁTICA Episodio agudo – subagudo caracterizado por un  progresivo de uno o más de los síntomas típicos (Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una  del flujo espiratorio (Peak Flow o FEV1). Status asmaticus: Término en desuso. Asma casi fatal / Riesgo vital: Engloba PCR, IOT, VM, UCI, hipercapnia y acidosis respiratoria. Asma epidémica: Ocurrencia simultánea (espacio-tiempo) de un número anormalmente elevado de pacientes con exacerbaciones asmáticas. (10)

Causas, patogenia y pronóstico diferentes CLASIFICACIÓN Según la rapidez de la instauración de las crisis: Tipo 1: Instauración lenta (días o semanas) Tipo 2: Instauración rápida (menos de 3 hrs). Causas, patogenia y pronóstico diferentes TIPO 1 > 80% de las consultas a Ucias. Mecanismo: INFLAMACIÓN Causas más comunes: Infecciones respiratorias. Mal control de la enfermedad. Respuesta terapéutica: LENTA. TIPO 2 Atención inmediata  SEM. Mecanismo: BRONCOESPASMO Causas más comunes: Alergenos, alimentos, estrés… Fármacos: AINEs, -B, adenosina… Alto riesgo vital: IOT + VM.

EPIDEMIOLOGÍA Representan entre 1 – 12% de las consultas a urgencias. 20 – 30% precisan ingreso hospitalario. Otero I et al. Arch Bronconeumol 2002. USA: 2 millones de atenciones en urgencias / año. Mannino DM et al. MMWR CDC Surveill Summ. 2002. Carga Económica – Sanitaria Representan el 50% del costo total de asistencia de la enfermedad. Smith DH et al. AJRCCM 1997. Factores de Riesgo: Nivel de control, gravedad, eosinofilia basal ,  climáticos y falta de CI. Plaza V et al. J Asthma 2005. Sexo ♀: Mayor número de ingresos y mayor riesgo de asma de riesgo vital (menstruación). Skobeloff EM et al. JAMA 1992. Pacientes con antecedentes de asma casi fatal y sexo ♂: Tendencia a minimizar los síntomas  Importancia del PF / FEV1. (7ª) Madadle R et al. Chest 2002.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN Antecedentes relevantes: Hábitos tóxicos. Antecedentes laborales. Historia neumológica Gravedad del asma y nivel de control. Riesgo vital previo: Necesidad de ingreso en UCI , VM, etc. Pruebas de alergia. Tratamiento : LABA – SABA – antileucotrienos – CI – Cortis orales. Otros antecedentes: Cardiopatía, RGE, fármacos, etc.

CONTROL DE LA ENFERMEDAD MEDIDA BIEN controlada (Todos los siguientes) PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) MAL controlada Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana > 2 días a la semana Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Necesidad de medicación de alivio (rescate) Ninguna o ≤ 2 días a la semana Función pulmonar: FEV1 / PEF > 80% del valor teórico o del mejor valor personal < 80% del valor teórico o del mejor valor personal Cuestionarios validados de síntomas: ACT / ACQ ≥ 20 / ≤ 0,75 16 – 19 / ≥ 1,5 ≤ 15 / no aplicable Exacerbaciones ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

INHALOTERAPIA

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN OBJETIVOS Adaptar de forma individual la pauta terapéutica. Identificar a los pacientes de mayor riesgo. ETAPAS Valoración inicial: Evaluación estática Respuesta al tratamiento: Evaluación dinámica

VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) OBJETIVOS Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.

VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) Medida Crisis leve Crisis moderada-grave Parada respiratoria inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30 Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia Uso musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal Sibilancias Presentes Silencio auscultatorio Nivel de conciencia Normal Disminuida Pulso paradójico > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular) FEV1 o PEF (valores referencia) > 70% <70% SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90% PaO2 mmHg 80-60 < 60 PaCO2 mmHg < 40 > 40

RIESGO VITAL FACTORES DE RIESGO Historia de asma: Episodios de asma de riesgo vital previos. Hospitalizaciones por asma en el año previo. Múltiples consultas a urgencias en el año previo. Uso de 3 cartuchos de SABA en un mes. Antecedentes familiares. Historia social y psicológica Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana. Trastornos psicológicos. Comorbilidades Enfermedad cardiovascular Otra enfermedad pulmonar crónica.

VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) OBJETIVOS Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. Medición objetiva del grado de obstrucción.

http://www.peakflow.com

VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) OBJETIVOS Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. Medición objetiva del grado de obstrucción. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso. Gasometría arterial si SpO2 < 92%.

VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA) OBJETIVOS Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital. Medición objetiva del grado de obstrucción. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso. Descartar la presencia de complicaciones Neumotórax, neumonía, etc.

RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA) OBJETIVOS Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción. Medición repetida del Peak Flow En obstrucción grave: Respuesta (+) si mejoría del 45% respecto del basal a los 30’.

RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA) OBJETIVOS Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción. Predecir la respuesta al tratamiento. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

TRATAMIENTO ¡Todas las exacerbaciones asmáticas son potencialmente fatales! OBJETIVOS GENERALES Preservar la vida del paciente Revertir la exacerbación lo más pronto posible. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Corregir la hipoxemia. Revertir la obstrucción de la vía aérea (broncodilatadores). Disminuir la inflamación (corticoides sistémicos).

Musculatura accesoria FEV1 o PEF (valores referencia) EXACERBACIÓN LEVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis Leve Leve Párrafos Aumentada < 100 Ausente Presentes Normal > 70% > 95% < 40 Ámbito: No hospitalario. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía Presentación SABA Salbutamol 2-4 inh cada 20 min durante la 1ª hora. Posteriormente 2 inh cada 3-4 hrs IDM: 100 mcg por inhalación. 1 cc nebulizado cada 20 min durante la 1ª hora. Solución para nebulizar. GC sistémicos Prednisona 0,5-1 mg/kg de peso VO x 7 días Comprimidos de 5, 10 y 30 mg. Los pacientes deben disponer de un plan escrito. Según la gravedad y el control, NO deben abandonarse los corticoides inhalados. Los SABA por vía INHALADA son los medicamentos más rápidos y efectivos (A, +++). IDM + AEROCÁMARA = Nebulización (A) Los GC orales previenen recaídas precoces (A). Si se realiza una TCC (5-10 días) NO es necesaria la reducción progresiva de la dosis (A, +++)

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática. Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática. Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc. Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++). Recomendación: Uso de IDM + Cámara. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Oxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%. SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares  Tto 1ª línea de la crisis asmática. Recomendación: Uso de IDM + Cámara  Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc. Anticolinérgicos: Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++). Recomendación: Uso de IDM + Cámara. GC sistémicos: Precozmente (1ª hora).  ingresos (A). Siempre administrar en TCC (hasta 15 días). GC inhalados: Intervalos 30’ x3   Función pulmonar y  los ingresos. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). Aminofilina: No se recomienda (A). Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). Aminofilina: No se recomienda (A). Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!. Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEV1 < 20%; A) NEB + Salbutamol: Beneficios en FEV1 < 30% (B). Aminofilina: No se recomienda (A). Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves. Antileucotrienos: Modesto incremento de la función pulmonar (B). Antibióticos: No hay evidencia suficiente para recomendar los macrólidos por su efecto antiinflamatorio. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE Medida Disnea Habla FR (x’) FC(x’) Musculatura accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso paradójico FEV1 o PEF (valores referencia) SaO2 (%) PaO2 mmHg PaCO2 mmHg Crisis moderada-grave Moderada-intensa Frases-palabras > 20-30 > 100-120 Presente Presentes Normal > 10-25 mmHg <70% 90-95% 80-60 > 40 Ámbito: Hospitalario. Otros tratamientos: NO se recomienda la hiperhidratación, fisioterapia respiratoria ni mucolíticos (D). Ansiolóticos y sedantes: CONTRAINDICADOS!!. VMNI: Hay muy poca evidencia. ¡NO SE RECOMIENDA!  RETRASO EN LA IOT + VM. Clase terapéutica Fármacos Dosis y vía SABA Salbutamol (100 mcg IDM) 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara). 1 cc nebulizado cada 20 minutos. LABA Formoterol 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg). Anticolinérgicos B. Ipratropio 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15 minutos. 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos. GC sistémicos Prednisona 20-40 mg cada 12 hrs VO. Hidrocortisona 100-200 mg cada 6 hrs EV. GC inhalados Budesonida 800 mcg cada 20 minutos NEB. Fluticasona 2 puff (500 mcg) cada 10-15 minutos. Sulfato de Mg++ sistémico* 2g a pasar en 20 min. EV. Aminofilina 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV. La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente. * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

CRITERIOS DE INGRESO Planta de Neumología: La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!. Planta de Neumología: Síntomas persistentes Requerimientos de FiO2 suplementaria. Peak Flow < 40%.

CRITERIOS DE INGRESO UCI La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!. UCI Inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de conciencia. SpO2 < 90% a pesar de FiO2 50%. Hipercapnia. Necesidad de IOT. Neumotórax.

ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

ALTA DESDE URGENCIAS Recomendación 1: Recomendación 2: Siempre observación durante al menos 60 minutos en fase de estabilidad. Recomendación 2: Siempre pautar corticoides inhalados (el que queráis) con la INDICACIÓN DE NO SUSPENDER HASTA VALORACIÓN MÉDICA. Terapia SMART Symbicort Maintenance and Reliever Therapy Formoterol: LABA con efecto INMEDIATO  Efecto ALIVIADOR. Budesonida: Corticoide inhalado  Efecto CONTROLADOR. Beneficios: Optimización de recursos: El paciente sólo utiliza 1 inhalador. Mayor disciplina terapéutica. Acción precoz antiinflamatoria.

GRACIAS