ROLES DEL “TRAUMA TEAM” Mauricio García Romero MD Especialista En Medicina De Emergencias U. ROSARIO – FSFB. Presidente de ACEM Fundacion Clinica Shaio Ambulancia aérea cuidados Críticos SARPA LTDA- La idea de esta charla en el día de hoy es conocer como se debe distribuir el equipo de trabajo de un servicio de urgencias en la atención de un paciente con trauma y dar una luz acerca de cómo deben ser estos equipos en la atención de multiples pacientes en el servicio de urgencias TRAUMA TEAM

Epidemiología del trauma 3ª causa de muerte en la población entre 15 y 44 años a nivel mundial 1ª causa de muerte en Colombia en el mismo grupo de edad Mejores resultados en pacientes con trauma se observan en donde hay sistemas de trauma organizados En otros países, algunas personas interesadas en el tema decidieron crear sistemas de atencion de trauma basados en la epidemiologia del mismo, ya que esta es bastante preocupante. Es la tercer causa de muerte en la población joven (15 a 44 años) y en colombia , que no escapa a esta realidad, representa la primera causa de muerte en este grupo etareo. A partir de la creacion de estos equipos se ha visto que los mejores resultados en este tipo de pacientes se obtienen en los que se atienden donde hay sistemas de trauma organizados. Bueno… y sera que en colombia no podemos hacerlo? Markovchick V., Moore E. Optimal Trauma Outcome: Trauma system design and the trauma team. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 643-654. Sistema de Información del Centro de Referencia Nacional de Violencia . Instituto de Medicina Legal , 2007. TRAUMA TEAM

Conglomerado de servicios conectados e interdependientes que incluyen: Atención y transporte pre hospitalario Atención hospitalaria: evaluación inicial, estabilización, tratamiento definitivo y rehabilitación Prevención de riesgos Mejoría del sistema de calidad de atención Investigación relacionada con el trauma Entonces empecemos definiendo que es un sistema de trauma…. Es un grupo o conglomerado de servicios conectados e interdependientes a su vez que incluyen desde la atencion prehospitalaria, el transporte del paciente, la atencion hospitalaria con todo lo que esta incluye, la prevencion de riesgos, la continua busqueda de la mejoria de la calidad de atencion y una parte muy importante, la investigacion relacionada con el trauma. Ursic C. et al. Improved trauma patient outcomes after implementation of a dedicated trauma admitting service. Injury 2008.06.34 TRAUMA TEAM

META: RESOLVER LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS CON LOS RECURSOS DISPONIBLES Y APROPIADOS MAXIMIZANDO LAS OPORTUNIDADES DE MEJORES RESULTADOS Y ya conociendo esto entonces cual va aser la meta, resolver las necesidades de los pacientes de trauma con los recursos disponibles y maximizando la oportunidad de un mejor resultado TRAUMA TEAM

¿Qué es un? “trauma team” Los equipos de trauma hacen parte de esos sistemas de trauma dentro de la fase hospitalaria… entonces que es un equipo de trauma? Es un grupo multidisciplinario que incluye el emergenciologo, el cirujano de trauma, los residentes de emergencias y de cirugia, enfermeras y tecnicos de diferentes areas (radiologia, banco de sangre, laboratorio), que sera el encargado de la evaluacion inicial y de la estabilizacion de los pacientes victimas de trauma. www..trauma.org Markovchick V., Moore E. Optimal Trauma Outcome: Trauma system design and the trauma team. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 643-654. TRAUMA TEAM

Grupo multidisciplinario: Emergenciólogo. Cirujano de trauma. Residentes (cirugía y emergencias) – Enfermeras. Técnicos de diferentes áreas (radiología, laboratorio, banco de sangre) TRAUMA TEAM

El equipo debe tener a su disposición: Sala de cirugía Anestesiólogo de disponibilidad inmediata Neurocirujano Ortopedista Cama reservada en Unidad de Cuidado Intensivo Fisiatra en la fase de hospitalización Markovchick V., Moore E. Optimal Trauma Outcome: Trauma system design and the trauma team. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 643-654. TRAUMA TEAM

REGLA DE ORO DEL EQUIPO DE TRAUMA: “Tratar al paciente como desearíamos que nos trataran a nosotros si estuviéramos en la misma circunstancia” Y entonces el principio bajo el cual ese equipo debe trabajar es tratar al paciente como deseariamos que nos trataran a nosotros si estuvieramos en esa misma circunstancia. TRAUMA TEAM

Compromiso Comunes metas Competencia Consistencia Comunicación El Dr. Barach define en este capitulo cuales deberían ser las caracteristicas de un equipo de trauma basados en esta nemotecnia de las 5c: compromiso, metas comunes, competencia, consistencia y comunicación, esta ultima tal vez la mas importante y donde la mayoría de los equipos de reanimación fallan. Barach P., Weinger M. Trauma team performance. Trauma: emergency resuscitation, perioperative anestehesia, surgical management. 2007. Chap. 6. TRAUMA TEAM

Proveer una evaluación rápida y eficiente del paciente Revisar todas las lesiones y definir conductas según prioridades Realizar todo en un tiempo igual ó menor a “la hora de oro” que inicia desde el momento del trauma Rainer T., Cheung N.K., et al. Do trauma teams make a difference? A single centre registry study. Resuscitation 2007; 73: 374-381 TRAUMA TEAM

Residente de anestesiología Radiólogo ó R3-R4 de radiología Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Cirujano de trauma Emergenciólogo R4-R5 cirugia R1 – R2 cirugía y emergencias Anestesiólogo Residente de anestesiología R3-R4 radiología 2 Enfermeras de urgencias 1 técnico de Rx Técnico en emergencias médicas Emergenciólogo R4 ó R5 cirugía R1-R2 cirugía Anestesiólogo Residente de anestesiología Radiólogo ó R3-R4 de radiología 2 enfermeras de urgencias 1 técnico de Rx Técnico en emergencias médicas R3 ó R2 emergencias R4 rotante en trauma 1 enfermera de urgencias TRAUMA TEAM Cherry R., King T. et al. Trauma team activation and the impact of the mortality. 2007; 63:326-330.

Emergenciólogo ó Anestesiólogo Enfermero Jefe Urgencias Terapia Respiratoria Desfibrilador A Carro Paro Monitor Monitor TR Emergenciólogo ó Anestesiólogo EUrg Enefermero Jefe de Urgencias → EUrg MD R2-R3 Med Urg/MD gral → Negatoscopio FAST Enfermero Jefe Urgencias O2 Auxiliar de enfermeria → Urgencias Aux Líder MD Especialista-←Líder del Equipo de Trauma Técnico Rx y Equipo portátil TRx Rx Micro-ondas TRAUMA TEAM Cortesía: Dr. Alberto García

No hay suficiente evidencia 1999 ACS: la presencia del cirujano de trauma es la más importante en la atención del paciente Por la evolución la medicina de emergencias, entrenada en el manejo del trauma, ahora es incierto si la presencia del cirujano es mandatoria en todas las reanimaciones de pacientes con trauma Ahmed J., Tallon J., Petrie D. Trauma management outcomes associated with nonsurgeon vs surgeon trauma team leaders. Ann Emerg Med. 2007; 50:7-12 TRAUMA TEAM

Generalmente es emergenciólogo o el cirujano de trauma Toma decisiones rápidamente y ordena con autoridad a los demás miembros del equipo Acepta sugerencias de los demás Mayor experiencia Cargo delegado con anterioridad para no crear confusión en el grupol Barach P., Weinger M. Trauma team performance. Trauma: emergency resuscitation, perioperative anestehesia, surgical management. 2007. Chap. 6. TRAUMA TEAM

En este estudio realizado entre 1998 y 2005 en canada, fueron evaluadas las reanimaciones de 807 pacientes politraumatizados que se distribuyeron entre el cirujano de trauma y especialistas no cirujanos de trauma, incluyendo trauma cerrado y penetrante y encontraron que no hubo diferencias estadísticamente signficativas en cuanto a supervivencia y tiempo de estancia intrahospitalario entre los 2 grupos. Ahmed J., Tallon J., Petrie D. Trauma management outcomes associated with nonsurgeon vs surgeon trauma team leaders. Ann Emerg Med. 2007; 50:7-12 TRAUMA TEAM

? Factores humanos Agotamiento Factores ambientales Comunicación interpersonal ? Barach P., Weinger M. Trauma team performance. Trauma: emergency resuscitation, perioperative anestehesia, surgical management. 2007. Chap. 6. TRAUMA TEAM

Médico vía aérea y asistente: manejo avanzado VA, fármacos, inmovilización columna cervical, sonda NG Médico 2: valoración primaria torax, abdomen, procedimientos (toracostomías, FAST, etc) TRAUMA TEAM

Enfermera de monitoría: signos vitales, accesos venosos, medicamentos, asiste procedimientos , transporte Enfermera circulante: instala monitor, dirige consecución de suministros, verifica procesamiento sangre, prepara equipos para transporte Instala monitor Dirigeconsecución de suministros Asiste en procedimientos Verifica el procesamiento de la sangre Preparaequipospara el transporte Escribano: Historia– Antecedentes Lista de chequeo Medicamentos Liquidos Procedimientos Registro en el tiempo TRAUMA TEAM

Escribano: Historia y antecedentes Lista de chequeo Medicamentos Líquidos Procedimientos Registro en el tiempo TRAUMA TEAM

Los criterios para activar el equipo pueden ser: Lista de chequeo Conocidos por todos Los criterios para activar el equipo pueden ser: Fisiológicos Anatómicos Según el mecanismo de lesión Según antecedentes Cada hospital usa los criterios que desee según sus recursos Ursic C. et al. Improved trauma patient outcomes after implementation of a dedicated trauma admitting service. Injury 2008.06.34 TRAUMA TEAM

PAS< 90 mmHg en adultos ó equivalente en niños Compromiso respiratorio/obstrucción/intubación Remisión de pacientes de otro hospital a quienes le están transfundiendo sangre en el traslado para mantener los signos vitales HPAF abdomen, cuello ó torax Escala de Coma de Glasgow < o igual a 8 Falta de valoración por parte del emergenciólogo Los criterios que el colegio americano de cirujanos ha establecido para la activación completa del equipo de trauma son… y de ellos la hipotension, el requerimiento de componentes sanguineos durante el traslado interhospitalario y las heridas por arma de fuego se relacionaron más con intervenciones quirurgicas tempranas por lo que debe ser activado todo el equipo de trauma en este tipo de pacientes. Steele R., Gill M. et al. Do the american college of surgeons “major resuscitation” trauma triage criteria predict emergency operative management? Ann Emerg Med. 2007; 50:1-6 Lehmann R., Arthurs Z., et al. Trauma team activation: simplified criteria safely reduces overtriage. Am J Surg 2007. 193: 630-635 TRAUMA TEAM

Criterios fisiológicos: PAS < 90 mmHg FR >29 ó <10 ECG < 8 Paciente intubado FC > 120 lpm 494 pacientes, analizar si se estraficaba adecuadamente al paciente según esas variables fisiológicas Cherry R., King T. et al. Trauma team activation and the impact of the mortality. 2007; 63:326-330. TRAUMA TEAM

Criterios anatómicos: Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, tórax ó abdomen 2 o más fracturas de huesos largos ó fractura pélvica Quemadura de vía aérea o facial, >20% SCQ en adultos ó > 10% en niños Amputaciones traumáticas Trauma raquimedular Edad > 65 años con TCE ó trauma de tórax Ursic C. et al. Improved trauma patient outcomes after implementation of a dedicated trauma admitting service. Injury 2008.06.34 TRAUMA TEAM

Según mecanismo de lesión: Colisión vehicular a velocidad > 55 Km/h Colisión en moto/bicicleta a velocidad > 30 Km/h Peatón arrollado por carro a velocidad > 30Km/h Niño arrollado por vehículo a cualquier velocidad Caída mayor a 3 metros Paciente eyectado Extricación > 20-30 minutos Ursic C. et al. Improved trauma patient outcomes after implementation of a dedicated trauma admitting service. Injury 2008.06.34 TRAUMA TEAM

Según antecedentes: Edad < 5 ó > 65 años Embarazo Diabetes Paciente inmunosuprimido Paciente anticoagulado Paciente con disfunción cardíaca ó respiratoria Ursic C. et al. Improved trauma patient outcomes after implementation of a dedicated trauma admitting service. Injury 2008.06.34 TRAUMA TEAM

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En cuanto a la costoeficiencia de los equipos de trauma, en este estudio se analizo el ingreso de pacientes traumatizados en el 2005 y en el 2006 años en los cuales en uno no habia equipo de trauma y el paciente era valorado según la subespecialidad que requiriera y en el otro año ya habia equipo de trauma encargados de la atencion de esos pacientes. Encontraron que se dieron mayor numero de salidas por mejoria en la supervivencia en los pacientes del año 2006 en el cual hubo equipo de trauma y asi mismo hubo una reduccion en la tasa de mortalidad como en los costos. TRAUMA TEAM

Claves para el éxito del “trauma team” Habilidad para predecir lesiones secundarias con los datos obtenidos y el examen físico realizado Barach P., Weinger M. Trauma team performance. Trauma: emergency resuscitation, perioperative anestehesia, surgical management. 2007. Chap. 6. TRAUMA TEAM

Claves para el éxito del “trauma team” Nivel 1 Cambios Estado actual del sistema Paciente Tener “conciencia” de la situación Nivel 2 Estado actual Trauma team Recursos clínicos Entonces la clave para el éxito del desempeño del equipo de trauma partiendo función de conocimiento de la situación en la atención traumatológica. El conocimiento de la situación se compone de tres niveles: Nivel 1- detección (percepción) de los cambios en el estado del paciente, otros miembros del equipo el rendimiento, o el estado de los equipos o el medio ambiente. Nivel 2 - un diagnóstico del estado actual del "sistema", que incluye al paciente, el equipo, y el cuidado de medio ambiente. Esto lleva a una revisada "modelo mental" que se utiliza para evaluar el significado de los cambios futuros. Nivel 3- la predicción del futuro paciente o estado del sistema para la elección de las intervenciones apropiadas para optimizar el resultado del paciente. Abreviatura: SA, el conocimiento de la situación. Estado visionado (“Modelo mental”) Nivel 3 Predicción TRAUMA TEAM Barach P., Weinger M. Trauma team performance. Trauma: emergency resuscitation, perioperative anestehesia, surgical management. 2007. Chap. 6.

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“Incidente con múltiples víctimas” : depende de los recursos con los que cuente cada hospital Si hay suficiente personal ideal tener un equipo de trauma por cada paciente En hospital de nivel 3-4, el cuidado de cada paciente por un equipo de trauma diferente alcanza para el cuidado de 3 pacientes o menos Disminucion de la calidad de la atención TRAUMA TEAM Hirshberg A., Holcomb J. Hospital trauma care in multiple casualty incidents : a critical view. Ann Emerg Med. 2001. 37(6): 647-652

Es necesaria la movilización del personal de otras áreas Líder único de trauma que determine el número de personas que requiere , organiza grupos de trabajo Prioridad de procedimientos diagnóstico y tratamiento = líder Si hay suficiente personal disponible, es crear un equipo de trauma para cada paciente Un líder de trauma único puede determinar el numero de personal definitivo Se puede tener grupos de dos personas (1 medico y 1 enfermera) por cada paciente, con el resto de personal extra rotando entre pacientes La prioridad de rayos X, TAC y sala de cirugía tiene que ser decidida en general por el líder del Equipo de Trauma Hirshberg A., Holcomb J. Hospital trauma care in multiple casualty incidents : a critical view. Ann Emerg Med. 2001. 37(6): 647-652 TRAUMA TEAM

Recordar que usualmente sólo el 10% de los pacientes tiene traumas severos El triage se realiza a la entrada del servicio de urgencias por el líder del equipo Seleccionar el grupo de pacientes que requeririan la misma atención de un solo paciente traumatizado con equipo de trauma Hirshberg A., Holcomb J. Hospital trauma care in multiple casualty incidents : a critical view. Ann Emerg Med. 2001. 37(6): 647-652 TRAUMA TEAM

Cuidados inmediatos - críticos recuperables Cuidados intermedios – críticos diferibles Cuidados menores – no críticos Cuidados mínimos - moribundos Fallecidos es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el que vamos a aprender. Es especialmente útil como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: técnicos, enfermería y médicos. El método se fija en cuatro cosas: -¿deambula? -Respiración -Perfusión -Mental Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con canulas orofaríngeas o de Mayo y vendajes o con tracción mandibular y compresión por otros intervinientes distintos del encargado de triage. Para abrir vías aéreas sería aceptable, la posición lateral de segurida aún en pacientes traumatológicos. Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. 1. ¿pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos “siga a este señor de cruz roja y no se separe de él”, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberan ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La función del señor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus. Con esta sencilla operación ya hemos aclarado la escena. Algún ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia. 2.Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea (tracción mandibular). 2.1. Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula orofaríngea o se deja en posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el número de victimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único que podemos hacer que nos pernita abrir via aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es rojo, no continúo la evaluación de este paciente. 2.2. Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa evaluación, ya está triado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial. 2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. 2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto. 3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso radial continuamos. El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica. 4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. ¿cómo se llama? tóquese la nariz: si no responde o está confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado. START no tiene la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos, serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la evacuación y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta. TRAUMA TEAM

CAMINA? RESPIRA? CIRCULACION PULSO RADIAL? ESTADO MENTAL RESPONDE? SI NO RESPIRA? <10 o > 30 >10 o < 30 CIRCULACION PULSO RADIAL? NO SI NO ESTADO MENTAL RESPONDE? TRAUMA TEAM SI

Dimensionar la situación Evaluar capacidad de respuesta Activación plan hospitalario de emergencias Notificación a equipos involucrados (cadena de llamadas) Hirshberg A., Holcomb J. Hospital trauma care in multiple casualty incidents : a critical view. Ann Emerg Med. 2001. 37(6): 647-652 TRAUMA TEAM

Evaluación de los recursos Planeación Divulgación Simulacros Reevaluación Aprobación www.todoemergencias.com TRAUMA TEAM

Terapias física y respiratoria Servicios de apoyo Personal Médico De planta Especialistas quirúrgicos Otros especialistas Enfermería Terapias física y respiratoria Servicios de apoyo TRAUMA TEAM

Enfermera vía aérea o terapeuta respiratoria Enfermera procedimientos Líder del equipo Médico de la vía aérea Enfermera vía aérea o terapeuta respiratoria Enfermera procedimientos Persona que registra los datos (auxiliar de enfermería) El líder no cambia de paciente hasta tanto no identifica problemas que amenazan la vida del 1er paciente y las intervenciones a seguir S. D’Amours. Multiple Trauma Patients / Disaster Response . Australia. 59-64 TRAUMA TEAM

Hallazgos pertinentes expresados en su orden Roles preasignados Ordenes claras decuada comunicación Hallazgos pertinentes expresados en su orden Todos los miembros del equipo están enterados de todos los hallazgos Rápido, eficiente Cálmado y tranquilo Roles are pre-assigned Clear direction & communication Pertinent findings verbalized in proper order All team members know all findings Rapid, Efficient Calm & Quiet! TRAUMA TEAM

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