Mario Hernández Álvarez Médico, especialista en Bioética, magíster y doctor en Historia Profesor Asociado, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social-CSR Miembro de la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA SENTENCIA T-760/08 SOBRE EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud. Instituto del Banco Mundial, OPS/OMS, Corte Interamericana de Derechos Humanos, CMI, Norad, Defensoría del Pueblo, Superintendencia Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social. Bogotá, abril 2-4 de 2014

PLAN DE PRESENTACIÓN La visión del derecho a la salud en la Sentencia T-760/08 El alcance Las limitaciones Las alternativas

LA VISIÓN DEL DERECHO A LA SALUD EN LA SENTENCIA T-760/08 (1) La Sentencia T-760/08 se instala en una visión del derecho a la salud establecida en la Constitución Política de 1991 y en la Ley 100 de 1993 que la reglamentó. Parte del artículo 49 de la CP: la salud como la “atención de la salud y el saneamiento ambiental” y como “servicios públicos a cargo del Estado”. Asume la perspectiva general del Estado establecida por la CP: un “Estado reglador” que se retira de la provisión de los servicios públicos, acepta la competencia entre agentes públicos y privados, y adopta reglas para alcanzar el “arraigo institucional” de estos agentes a los derechos ciudadanos (Lamprea, 2011, siguiendo a Sunstein, 1993)

LA VISIÓN DEL DERECHO A LA SALUD EN LA SENTENCIA T-760/08 (2) Acude al bloque de constitucionalidad (Obs. 14/00 CDESC) para afianzar las conexiones entre la atención en salud, la vida, la dignidad, la prevalencia de poblaciones de especial protección y el esfuerzo financiero del Estado para su garantía (sostenibilidad financiera). Se inscribe en la Ley 100/93 como el desarrollo de la CP (constitucional), incluida la separación entre los dos regímenes básicos (contributivo y subsidiado) que liga el derecho a la atención en salud a la capacidad de pago demostrada. Acepta limitaciones al derecho a la atención en salud y advierte que “deben ser razonables y proporcionales”. A través de las 22 tutelas revisadas, identifica problemas de “regulación y funcionamiento” del SGSSS y define órdenes al gobierno nacional para corregirlos.

Síntesis de las órdenes impartidas por la Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760/08 ProblemaSolución según leyes 100 y 1122 Incertidumbre en el contenido del derecho (POS) y desigualdad aplazada (POS-S vs POS-C) Actualización de POSc (técnico-financiera) Igualdad de POS-S y POS-C, comenzando por niños <1 año Retrasos injustificados en el flujo de recursos Reembolso a EPS de servicios no POS por parte del FOSYGA Autorización no POS por comités científicos de EPS Barreras económicas y administrativas en el acceso Cobertura universal del aseguramiento Información al usuario (contenidos del POS, IPS o EPS que nieguen servicios POS)

ALCANCES La declaración de la atención en salud como “derecho fundamental autónomo” y no por conexidad con otros derechos fundamentales. La búsqueda de un referente técnico fuerte que acercara el plan de beneficios a las necesidades de la población (demográficas, epidemiológicas). La búsqueda de la superación de las desigualdades relacionadas con la capacidad de pago (igualación de POS) La promoción de un mejor flujo de recursos entre agentes para evitar los impactos en el acceso y la oportunidad de la atención. La promoción de un ciudadano bien informado para fortalecer su derecho a la “libre elección”.

LIMITACIONES No desarrolla las potencialidades de la Obs. N° 14/00 que establece: “Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”. La Sentencia queda limitada a uno de los muchos componentes del derecho a la salud, esto es, el “acceso a los servicios de salud que se requieren con necesidad”. Al aceptar la relación entre derecho y capacidad de pago demostrada (contribuyente y pobre) se abre el camino a la discriminación por razones económicas: al pobre como pobre (RS), al medio como medio (RC), el rico como rico (“medicina prepagada”).

LIMITACIONES No cuestiona el papel de los articuladores entre los recursos públicos (FOSYGA O SGP) y los prestadores de servicios (Ej.: la apropiación indebida de recursos públicos), más allá de demandar el cumplimiento de su función. Al limitar el componente de la atención a la “sostenibilidad financiera”, permite la reducción del derecho con la fórmula utilitarista de “cuánto hay para cuántos”. Por esta vía, el esfuerzo del Estado se limita a la disponibilidad de recursos previamente establecida (“regla fiscal”). Sostiene una perspectiva individualista de la salud que debilita la idea de igual dignidad, solidaridad e interdependencia humana que fundamenta la filosofía de los derechos humanos.

ALTERNATIVAS Poner en debate público la idea de “mejor nivel de salud posible”. Construir deliberadamente las rutas para generar “salud” a través de la articulación de todos los componentes esenciales del derecho a la salud: vida digna, libertad y autonomía, agua potable, alimentación sana y suficiente, vivienda saludable, trabajo digno, ambiente sano, educación adecuada, participación social y acceso a atención integral de las enfermedades, según necesidad. Atar el derecho a la salud a la condición de ciudadano(a), habitante o residente en el país, de manera individual y colectiva, y no a la demostración de capacidad de pago.

ALTERNATIVAS Reordenar el financiamiento del sistema por medio de un sistema de impuestos progresivos (quien más tiene más aporta, mejor a través de la renta). Recuperar la administración de los recursos públicos por parte del Estado, de manera descentralizada, sin intermediación financiera lucrativa y con fuerte participación social (cuerpos colegiados que deciden y vigilan). La administración pública de los recursos implica construcción de institucionalidad pública y control de costos excesivos del complejo médico industrial y financiero. Reorientar el sistema de atención hacia la intersectorialidad y articulación con la sociedad para construir salud de acuerdo con la diversidad territorial del país.

GRACIAS