"Estrategias de rehabilitación respiratoria y formas de evaluación “ Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Carlos Fabián Victorio Médico Neumonólogo Centro de Medicina Respiratoria Concepción del Uruguay – Entre ríos

Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Propósito: Evaluación OBJETIVA de la capacidad funcional del sujeto para hacer ejercicio Alta tecnología: valoración completa de todos los sistemas involucrados en el ejercicio Baja tecnología: información básica Elección: * qué necesitamos saber? * qué recursos tenemos?

Test de ejercicio clínico: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Test de ejercicio clínico: Subir escaleras Test de caminata de 6 minutos Shuttle test Detección de asma inducida por ejercicio Test de stress cardiaco Test de ejercicio cardiopulmonar

Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica En los inicios…. Cuántos pisos de escalera puede subir? Cuantas cuadras puede caminar? ‘60: test para evaluar la distancia caminada por un sujeto en un período de tiempo determinado Balke B. A simple field test for the assessment of physical fitness. CARI Report 1963;63:18 Test de performance de 12 min – nivel de aptitud física de un sujeto normal Cooper KH. A means of assessing maximal oxygen intake: correlation between field and treadmill testing. JAMA 1968;203:201–204 Test de caminata adaptado para evaluar pacientes con bronquitis crónica McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. Twelve-minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. BMJ 1976;1:822–823 Test de caminata de 6 minutos Butland RJA, Pang J, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. BMJ 1982; 284:1607–1608 “ El test de caminata de 6 min es fácil de realizar, mejor tolerado y refleja con mayor fidelidad las actividades de la vida diaria que los otros tests de caminata” Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119:256–270

Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Test de caminata de 6 minutos ( TC6M): Indicaciones Comparar respuesta a una intervención terapéutica Transplante de pulmón Cirugía de resección pulmonar Cirugía de reducción de volumen pulmonar Rehabilitación respiratoria EPOC Hipertensión pulmonar Inuficiencia cardiaca Evaluar el estado funcional Fibrosis quística Insuficiencia cardiaca Vasculopatía periférica Fibromialgia Pacientes añosos Predictor de morbimortalidad Hipertensión pulmonar primaria ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002

Test de caminata de 6 minutos ( TC6M): Limitaciones Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Test de caminata de 6 minutos ( TC6M): Limitaciones No determina la captación pico de O2 No establece la causa de disnea inducida por ejercicio No evalúa las causas ni los mecanismos que actúan en la limitación al ejercicio Proporciona información complementaria al test de ejercicio cardiopulmonar ( no lo reemplaza)

Transplante de pulmón: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Toronto Lung Transplant Program – 1991/95 - 145 pac - menos de 400 m – inclusión en lista de transplante Kadikar A. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 1997 Ochsner Medical Center: Objetivo: a. determinar si la distancia TC6M tenía distribución normal b. determinar si una menor distancia TC6M era predictiva de mortalidad de cualquier causa 2000/05 – 49 pac Tx pulmón – 57% fem – 69% Tx bilateral

Transplante de pulmón: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Ochsner Medical Center: 34 pac TC6M a los 6 y 12 meses – 348 ±15 m a 478 ±14 m ( p= 0.0001=) distribución normal

Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Ochsner Medical Center: La distancia no fue predictora de sobrevida 1: debajo de la media 2: encima de la media Leonardo Seoane. Utility of the 6-Minute Walk Test Following Lung Transplantation. Ochsner J. 2010 Winter; 10(4): 227–230 1: FQ/BQT 2: FPI 3: EPOC 4: Otras

Transplante de pulmón: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Mayo 2005: Score LAS ( Lung Allocation Score) Asignación de pulmones para transplante Disminución de mortalidad en lista de espera

Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Componentes del Lung Allocation Score Date of birth Height Weight Lung diagnosis Functional status  Performs activities of daily living  Some assistance  Total assistance  No assistance Diabetes  Dependency unknown  Not diabetic  Insulin dependent  Not insulin dependent Mechanical ventilation  BiPAP  CPAP  Continuous mechanical  Intermittent mechanical  No assisted ventilation Supplemental O2 requirements  At rest  At night  With exercise  Not needed  Amount (liters)FiO2(%) Forced vital capacity (%predicted) Pulmonary artery systolic pressure (mmHg) Mean pulmonary artery pressure Pulmonary capillary wedge pressure Current pCO2 Highest pCO2 Lowest pCO2 Change in pCO2 (%) Six minute walk distance (feet) Serum creatinine (mg/dL)

Transplante de pulmón: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: Kadikar A. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 1997 Retrospectivo - 145 pac – TC6M pretransplante - < 400 m predictor de mortalidad herramienta útil para determinar la inclusión en lista de espera Lederer D.J. Six-minute-walk distance predicts waiting list survival in idiopathic pulmonary fibrosis. AJRCCM. 2006 Retrospectivo - 454 pac – TC6M ( distancia + desaturación) predictores independientes de mortalidad en pac con FPI en lista de espera mejor predictor de mortalidad que espirometría Seoane L. Utility of the 6-minute walk test following lung transplantation Ochsner Journal. 2010 Retrospectivo – 49 pac – 34 pac TC6M 6 y 12 m postransplante - 348 ±15 m a 478 ±14 m 77% mejoraron la distancia recorrida No fue predictor de sobrevida

Transplante de pulmón: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Transplante de pulmón: NO HAY ESTUDIOS QUE PERMITAN DISCERNIR CÓMO LA PERFORMANCE EN EL TC6M PRETRANSPLANTE SE RELACIONA CON EL STATUS FUNCIONAL POSTRANSPLANTE SE PUEDE ESTABLECER UNA INFORMACION PRONOSTICA A PARTIR DE AMBAS DETERMINACIONES? LA UTILIDAD DEL TC6M COMO MARCADOR DEL STATUS FUNCIONAL – MORBILIDAD – OTROS PARAMETROS DE RESULTADO NO HA SIDO COMPLETAMENTE EVALUADA

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: TC6M: Representa una captación pico de O2 (V′O2) de ∼15 mL·kg−1·min−1  cuando se recorren 500 m sin detenerse Número creciente de estudios – resultados inconsistentes Limitaciones del método: La distancia recorrida en el marco de tiempo no está estandarizada (Brown CD. COPD 2007) El conocimiento del tiempo del test influencia el ritmo de caminata y la distancia recorrida (Guyatt G. Can Med Assoc J 1985) Beneficios: Dado que el paciente camina a su ritmo y puede descansar durante su realización es mejor tolerado en los pacientes con EPOC y en tal sentido superior al test de ejercicio cardiopulmonar pra detectar hipoxemia inducida por el ejercicio (Turner SE. Chest 2004) TC6M distancia recorrida ≥ 305 m predictor de resultado positivo – POP sin complicaciones o complicaciones menores ( atelectasia – arritmia – neumonía). Holden DA. Chest 1992 144 pac – RR – 67 pac: CRVP – AMV: Menor distancia recorrida – Mayor Δ SaO2 – predictores independientes de riesgo de mortalidad - Takigawa N. Respiratory Medicine. 2007

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Evaluación PreQx en Cáncer de pulmón es resecable? tiene adecuada reserva pulmonar para tolerar la resección? tiene alguna contraindicación mayor? Shanawaz Abdul Rasheed and Raghuraman Govindan (2012). Preoperative Evaluation of Patients forThoracic Surgery, Topics in Thoracic Surgery, Prof. Paulo Cardoso (Ed.)

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Evaluación PreQx enCáncer de pulmón tiene adecuada reserva pulmonar para tolerar la resección? TECP: 20 ml/kg/min o > 15ml/kg/min y FEV1 >40% pred: no aumento de riesgo de complicaciones o muerte <15ml/kg/min: Alto Riesgo <10ml/kg/min: 40-50% mortalidad – considerar no intervenir

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Evaluación PreQx enCáncer de pulmón tiene adecuada reserva pulmonar para tolerar la resección? Subir escaleras: 5 tramos de escalera sin detenerse: VO2 max 15 mL/kg/min 2 tramos: 12 mL/kg/min Carece totalmente de standarización

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Evaluación PreQx enCáncer de pulmón tiene adecuada reserva pulmonar para tolerar la resección? Shuttle test: Buena reproducibilidad y correlación con TECP BTS: < 25 shuttles: = pac de alto riesgo no pudo ser reproducido por estudiosprospectivo Util para estratificar grupos de bajo riesgo Si caminan > 400 m no requieren TECP

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Evaluación PreQx enCáncer de pulmón tiene adecuada reserva pulmonar para tolerar la resección? TC6M: test de baja tecnología más usado la distancia recorrida no se correlaciona con el VO2 max complicaciones POP asociada con la distancia recorrida no en todos los estudios no se recomienda para la selección de pacientes

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar:

Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Restrospectivo – Abril y Junio de 2010 227 pacientes: CRP ( L – N – S/W) + Rehabilitación oncológica Espiro y TC6M: T1 ( al inicio) – T2 ( al final) Mejoría de la distancia caminada – VEF1 y CVF ( p< 0.01) En todos los subgrupos menos neumonectomía

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Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Test de Caminata como prueba de evaluación y predicción pre y post quirúrgica Cirugía de resección pulmonar/ reducción de volumen pulmonar: Más allá del VEF1 y CVF la distancia caminada en TC6M puede ser considerada un parámetro clínico relevante de la función respiratoria El TC6M ( simple y costo/ efectivo) debe ser incorporado como herramienta de diagnóstico funcional en pacientes con cáncer de pulmón sometidos a CRP