Infertilidad. Manejo Laparoscópico Henry Bolaños Médico Gineco-Obstetra Esp en Videolaparoscopia - Ing de Sistemas - Esp en Redes y Sistemas Telemáticos - Maestría en e-learning Infertilidad. Manejo Laparoscópico Dr. Henry Bolaños www.losprofesionales.net

Infertilidad. Manejo Laparoscópico www.losprofesionales.net Contenido Generalidades Etiología Infertilidad Tubárica Infertilidad Ovárica Infertilidad Peritoneal Otras Conclusiones Dr. Henry Bolaños

Generalidades Infertilidad Pareja infértil El manejo de la paciente infértil, no siempre es quirúrgico Existen algunas enfermedades relacionadas con infertilidad, que pueden ser manejadas médicamente www.losprofesionales.net

Generalidades Infertilidad Sin embargo, la valoración inicial de la paciente infértil debe partir de una valoración de la anatomía del tracto genital femenino. Ecografía transvaginal Histeroscopia Videolaparoscopia www.losprofesionales.net

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Generalidades Infertilidad Se define como infértil a la pareja que no ha logrado un embarazo, después de un año de relaciones sexuales sin protección, con una frecuencia de tres relaciones por semana www.losprofesionales.net

Generalidades Infertilidad Esterilidad Es aquella pareja que no podrá conseguir un embarazo con sus propios óvulos y espermatozoides utilizando cualquier método disponible para lograr un embarazo www.losprofesionales.net

Etiología Infertilidad Factores causales de infertilidad Masculino. 50% Femenino. 50% Factores tubáricos Factores ováricos Factor peritoneal Factor uterino Factor cervical Otros www.losprofesionales.net

Generalidades Infertilidad Formas de estudio de la pareja infértil Historia clínca y el exámen físico Espermograma Análisis básicos Ecografía Pruebas hormonales www.losprofesionales.net

Generalidades Infertilidad Formas de estudio de la pareja infértil Historia clínca y el exámen físico Análisis básicos Ecografía Pruebas hormonales Histerosalpingografía Legrado endometrial Histeroscopia Laparoscopia www.losprofesionales.net

Infertilidad Tubárica Es muy importante recordar: Las características anatómicas normales de las trompas Inspeccionar la gran movilidad y sobre todo la permeabilidad Su fisiología www.losprofesionales.net

Causas Infertilidad Tubárica Agenesia o ausencia de la trompa uterina. Atresia o atrofia de la trompa uterina. Hipotrofia de la trompa uterina (trompas pequeñas). Hipertrofia de la trompa uterina (trompas muy grandes). Obstrucción de la trompa uterina www.losprofesionales.net

Causas Infertilidad Tubárica Obstrucción de la trompa uterina (Histerosalpingografía) Proximal. Por pólipos, miomas, adherencias posinfecciosas Medial. En la ampolla o en el itsmo por infecciones Distal. Con destrucción de las fimbrias. Pueden deberse a procesos posinfecciosos y a formación de adherencias www.losprofesionales.net

Causas Infertilidad Tubárica Pruebas de permeabilidad Cromotubación laparoscopica http://youtu.be/LE7vBO23Haw www.losprofesionales.net

Tratamiento Infertilidad Tubárica La cirugía tubárica (plastia) Desaglutinación Corrección de la fimosis Salpingoplastia Ante la presencia de un hidrosalpinx o de un piosalpinx no debe dudarse en drenarlo por medio de una salpingostomía. www.losprofesionales.net

Tratamiento Infertilidad Tubárica Se deben liberar, resecar o cortar las adherencias pelviperitoneales La trompa uterina conglutinada (enroscada sobre si misma por adherencias) se debe desaglutinar Si las fimbrias están alteradas se deben mejorar técnica conocida como fimbrioplastia. www.losprofesionales.net

Infertilidad Ovárica Al igual que en la trompa uterina, es muy importante recordar: Las características anatómicas del ovario Inspeccionar su gran movilidad Su fisiología www.losprofesionales.net

Visión Macroscópica Infertilidad Ovárica Realizar una observación cuidadosa de ambos ovarios, movilizándolos de forma tal que se pueda ver toda la superficie de ellos por ambas caras Recordar que el ovario puede presentar cambios fisiológicos o patológicos en un área sin que se afecte el resto de la superficie del ovario www.losprofesionales.net

Clasificación Laparoscópica Infertilidad Ovárica Poliquísticos. Ovarios aumentados de tamaño por la presencia de múltiples quistes Disgenésico. El ovario es remplazado por una cintilla. Hipoplásico. Ovario pequeño menor a 2,5 cm Arrugado. Es el ovario típico de la menopausia Normal. Es el ovario anatómicamente normal www.losprofesionales.net

Tratamiento Infertilidad Ovárica Biopsia de ovario El problema fundamental de la biopsia de ovario estriba en que este tejido sufre cambios en algunas áreas de su superficie y en otras no, por lo cual un fragmento puede no ser representativo de la estructura global del ovario www.losprofesionales.net

Tratamiento Infertilidad Ovárica Biopsia de ovario Esta debe realizarse “en frío” y la cauterización se realizará posteriormente Nunca debe traccionarse el ovario al realizar la biopsia, por el contrario este debe estar fijo, por ejemplo con la camisa del trocar por donde se paso la pinza de biopsia www.losprofesionales.net

Tratamiento Infertilidad Ovárica Electrocauterización de los ovarios La indicación fundamental de la electrocoagulación de los ovarios es en los ovarios poliquísticos que no han respondido al manejo médico El “drilling” (trepanado, taladrado) del ovario por laparoscopia es la técnica descrita. La desventaja fundamental es que pueden aparecer adherencias www.losprofesionales.net

Infertilidad Peritoneal En la infertilidad el diagnóstico del factor peritoneal esta prácticamente limitado a la laparoscopia Adherencias www.losprofesionales.net

Adherencias Infertilidad Peritoneal Se sabe que todo daño peritoneal (infecciones pélvicas, cirugías) provoca una respuesta inflamatoria de la serosa con pérdida del tejido superficial, aumentando la permeabilidad de los vasos sanguíneos y producción de un exudado sanguinolento rico en células inflamatorias, que coagulará en un periodo de 3 horas y se lisará en pocos días. Si esta fibrina se mantiene por más de 72 horas puede ocurrir una proliferación fibroblástica sobre ella que lleve a la formación de adherencias. www.losprofesionales.net

Adherencias Infertilidad Peritoneal Para prevenir las adherencias posquirúrgicas se han empleado: Los esteroides, por su capacidad de disminuir la respuesta inflamatoria inicial Los antibióticos, para reducir las infecciones postoperatorias Las técnicas microquirúrgicas o de cirugía mínimamente invasiva, al respecto la cirugía laparoscópica reporta la menor formación de adherencias que cualquier otra técnica, pues disminuye en mucho el daño sobre el tejido www.losprofesionales.net

Adherencias Infertilidad Peritoneal El diagnóstico es laparoscópico Las adherencias en la pelvis, y las del epiplón a la pared abdominal, constituyen una de las afecciones más frecuentemente encontradas en las laparoscopias ginecológicas, sobre todo si existen antecedentes de operaciones del hemiabdomen inferior www.losprofesionales.net

Adherencias Infertilidad Peritoneal Clasificación Grado I. Laxas, membranosas o avasculares, que envuelven las estructuras pélvicas excluyendo las que fijan el ovario a las paredes laterales de la pelvis Grado II. Densas, blancas no vascularizadas, que envuelven ls estructuras pélvicas Grado III. Cualquier adherencia que fija el ovario a las paredes laterales de la pelvis www.losprofesionales.net

Adherencias Infertilidad Peritoneal Tratamiento El tratamiento de las adherencias pelviperitoneales es la resección laparoscópica, no existe otro tratamiento valido www.losprofesionales.net

Otras formas de Infertilidad Endometriosis Otras formas de Infertilidad Tubárica Reanastomosis – reimplante Incompetencia cervical www.losprofesionales.net

Endometriosis Otras formas de Infertilidad Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial activo y funsionante por fuera de la cavidad uterina. El aspecto de estas lesiones es el de pequeñas lesiones quisticas azuladas www.losprofesionales.net

Endometriosis Otras formas de Infertilidad Este endometrio se implanta en diferentes localizaciones, principalmente en la pelvis y tiene la capacidad de sangrar durante el ciclo menstrual (Endometrioma) Este sangrado interno en la pelvis debido a la endometriosis, distorsiona la anatomía normal de los órganos pélvicos, forma “adherencias” y hace de este un medio hostil, no apto para lograr un embarazo www.losprofesionales.net

Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de Infertilidad Algunas pacientes quienes se realizaron un método de planificación quirúrgico (Pomeroy); por alguna razón desean embarazarse nuevamente Reconstruir la trompa uterina (reanastomosis tubárica) www.losprofesionales.net

Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de Infertilidad Reanastomosis Reanastomosis de segmentos tubáricos contralaterales www.losprofesionales.net

Infertilidad tubárica quirúrgica Otras formas de Infertilidad Reimplante www.losprofesionales.net

Incompetencia Cervical Otras formas de Infertilidad Algunas parejas logran un embarazo, pero cuando éste alcanza cierta edad gestacional, se pierde en forma de aborto espontáneo o de parto pretérmino; debido a falla del esfínter cervical para contener el embarazo en la cavidad uterina www.losprofesionales.net

Incompetencia Cervical Otras formas de Infertilidad Corrección de la Incompetencia Cervical Técnica de Shirodkar Técnica de Mc. Donald www.losprofesionales.net

Incompetencia Cervical Otras formas de Infertilidad Cerclaje de Shirodkar www.losprofesionales.net

Incompetencia Cervical Otras formas de Infertilidad Cerclaje de McDonald www.losprofesionales.net

Conclusiones El factor peritoneal, solo puede ser diagnósticado y tratado por laparoscopia El manejo laparoscópico de la endometriosis cada vez cobra más valor por sus excelentes resultados Permite evaluar como ninguna otra prueba, el grado de lesión tubárica Es la vía ideal para realizar la mayor parte de las operaciones ginecológicas Es el método óptimo para definir cuando utilizar una microcirugía tubárica www.losprofesionales.net

Conclusiones La evaluación posoperatoria de la cirugía reconstructiva tubárica es excelente y permite resecar adherencias que se hayan formado. Es objetiva en el diagnóstico de malformaciones uterinas Las características macroscópicas del ovario bajo laparoscopia posibilitan el diagnóstico de anovulación Puede ser utilizada para captación de óvulos en las técnicas de reproducción asistida La hidrotubación o cromotubación bajo laparoscopia es una prueba de alta certeza diagnóstica www.losprofesionales.net