Intubación en Secuencia Rápida Gustavo E. Flores Bauer

Objetivos Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.

Criterios de Asegurar Vía Aérea Caso Criterios de Asegurar Vía Aérea ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004

¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía

Su vía aérea puede ser un LIMON uce difícil? dentificar 3-3-2 LIMON allampati ≥ 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22:99-102 Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.

Si no logro intubar, podré… ¿Luce difícil? Si luce difícil, ¡probablemente lo es! Trauma Mandíbula corta Lengua grande Cuello corto Dientes grandes LIMON Si no logro intubar, podré… ¿Cricotirotomía? Cirugías previas? Obesidad? Radiación previa (distorciona) Tumor Hematoma ¿Ventilar con resucitador? Máscarilla sella bien? Obesidad? Ancianos No tiene dientes

Identificar 3-3-2 LIMON 3 dedos entre dientes de los pacientes 3 dedos en distancia tiromental 2 dedos entre hioide y tiroide LIMON

Mallampati ≥ 3 Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. No está validada todavía en el paciente acostado. No es práctico en paciente poco cooperador. LIMON

Obstrucción / Obesidad Alteración en la voz Dificultad en pasar secreciones Dolor Obstrucción Estridor Circunferencia reducida al 10% del calibre normal LIMON

¿No puede mover el cuello? Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. Dificultad es aún así manejable. Excepto cuando se complica con otros factores. LIMON

Si no logro intubar, ¿podré ventilar? ¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía Si no logro intubar, ¿podré ventilar? Plan B SI NO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros… Intubación en Secuencia Rápida

Intubación en Secuencia Rápida Administración virtualmente simultánea de sedante bloqueador neuromuscular (paralítico) Inconciencia rápida y flácida Facilita intubación endotraqueal de emergencia Minimiza riesgo de aspiración.

Ventajas de la Inducción Rápida Control rápido de la vía aérea Minimiza el riesgo de aspiración Condiciones óptimas de intubación Tazas de éxito más altas Se adapta a las condiciones del paciente Puede mitigar efectos secundarios

Pre-Oxigenación REQUERIDA Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

Pre-Oxigenación REQUERIDA NO usar resucitador manual Minimizar distención gástrica Reduce riesgo de aspiración Excepto si está en apnea. 8 ventilaciones vitales Mascarilla de no reinhalación 2-5 minutos en 12-15 LPM

Las Siete P’s de la Inducción Rápida Preparación Preoxigenación Pre-tratamiento Parálisis con inducción Protección Posicionamiento y Prueba Post-Intubación (Manejo del Paciente)

1: Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? Anticipar y preparar equipo necesario “Double setup” Crico / Intubación ET

2: Preoxigenar 100% O2 por mascarilla de no reinhalación 2-5 minutos No presión positiva Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

3: Pre-Tratamiento: Atropina 0.02 mg/kg Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía Práctica empírica en pediátricos < 10 años 2mg en adultos bradicárdicos No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7 Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

3: Pre-Tratamiento: Fentanil 2-10 mg/kg Indicaciones Presión intracraneal aumentada Síndromes coronarios Disección aórtica Aneurismas

3: Pre-Tratamiento Defasciculación si se piensa usar succinilcolina 3 min. antes Presión intracraneal elevada Bloqueadores neuromusculares no-competitivos Vecuronio 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis) Pancuronio Rocuronio 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

3: Pre-Tratamiento: Lidocaína Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía. 1.5-2 mg/kg Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. No hay evidencia de efectos adversos Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007) Emerg Med J 2001; 18:453-457 J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.

National Emergency Airway Registry (NEAR) 11/julio/02 – 3/enero/06 10,031 intubaciones en 16 centros 1,128 por “trauma craneocefálico” RSI en 1,054 (93.4%) 59% Lidocaína 7.9% Fentanil 7.1% Agente defasciculante Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

National Emergency Airway Registry (NEAR) Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento. No hubo aumento en efectos adversos. Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

4: Parálisis con Inducción Etomidato 0.3-0.6 mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg Diazepam 0.3-0.5 mg/kg Lorazepam 0.1 mg/kg Propofol 2-2.5 mg/kg Parálisis Succinilcolina 1.5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0.3 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg

5: Protección Maniobra de Sellick Posición del paciente Contraindicada en lesión cervical Posición del paciente Mantener control cérvico-espinal

6: Posicionamiento del Tubo Laringoscopía

7: Pos-Intubación Asegurar el tubo Ventilación mecánica 10 ml/kg volumen tidal 10 respiraciones por minuto FiO2 1.0 (100% O2) Modos de ventilación Continuous Mechanical Ventilation (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

7: Pos-Intubación Mantenimiento Diazepam 0.2 mg/kg Midazolam 0.05-0.15 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg ó Vecuronio 0.1 mg/kg Propofol

¿Drogas Disponibles? ? ¿Cuál debo usar? Midazolam Etomidato Ketamina Propofol Fentanil Succinilcolina Vecuronio Rocuronio ? ¿Cuál debo usar?

¿Medicamento Ideal? NO EXISTE

Etomidato Indicaciones 0.3-0.6 mg/kg Inicio: 30-60 seg Duración: 3-5 min Disminuye presión intra-craneal. Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Supresión adrenal Bloquea síntesis de esteroides. 0.3mg/kg reduce cortisol por 6-8 hr. No es analgésico

Fentanil Indicaciones 2-10 mcg/kg Inicio: Inmediato IV Duración: 30-60 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable Ptes. Hipovolémicos Rigidez de tórax (raro) En dósis > 50 mcg Efecto en Presión Intracraneal Controversial

Ketamina Indicaciones 1 – 4.5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg Duración: 5-20 min Disociación: 60-90 min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Relativo: Hipotensión Aumenta presión intracraneal

Midazolam Indicaciones 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg Inicio: 30-90 seg Duración: 10-30 min Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Efecto óptimo tardío Intubación en secuencia rápida

Tiopental Indicaciones 2-6 mg/kg Inicio: <30 seg Duración: 5-10 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable

Propofol Indicaciones 1.5 – 2.5 mg/kg Inicio: 15-45 seg Duración: 5-10 min Disminuye presión intracraneal Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Hipotensión Movimientos involuntarios Dolor en sitio de admin.

Succinilcolina Indicaciones 1 – 1.5 mg/kg Inicio: 30-45 seg Duración: 1-10 min Contraindicaciones y Desventajas Aumenta K+ Quemadura severa Lesiones por compresión Acidosis severa Hipovolemia severa Aumenta presión intracraneal levemente Aumenta presión intraocular

Rocuronio Indicaciones 0.6 – 1.2 mg/kg Inicio: 60 seg Duración: 30-60 min Relajante muscular no-depolarizante Hemodinámicamente estable No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Br J Anaesth 1999; 82: 757-60

Vecuronio Indicaciones 0.1 mg/kg Inicio: 3-5 min Duración: 20-35 min Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.

Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción Dosis de Inducción (mg/kg) Comienzo (sec) Duración (min) Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10 Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30 Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12 Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20 Propofol 1.5 –2.5 15 -45

¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Etomidato Fentanil Ketamina Midazolam Tiopental Propofol Succinilcolina Rocuronio (alternativa)

¿Cuáles Drogas Escoger? Etomidato Propofol Fentanil Midazolam Tiopental Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger? Etomidato Ketamina Midazolam Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal

¿Cuáles Drogas Escoger? Etomidato Midazolam Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

Caso (Cont.) Preparación Cero menos 10 minutos Caso (Cont.) Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? No Hemodinamia ¿Estable? Presión Intracr. Normal

Caso (Cont.) Pre-Oxigenación Cero menos 5 minutos Caso (Cont.) Pre-Oxigenación 2 minutos con mascarilla 100% O2. Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

Caso (Cont.) Parálisis con Inducción Tiempo Cero Caso (Cont.) Parálisis con Inducción Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg) Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg) 30 segundos más tarde... Laringoscopía

Sobrevivencia Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren. Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141.  Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4. Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110

Aprenda a evaluar la vía aérea. Conclusión #1 Evite los problemas Aprenda a evaluar la vía aérea.

Conozca la intubación en secuencia rápida Conclusión #2 Haga lo correcto. Conozca la intubación en secuencia rápida como la palma de su mano.

Una vez más que ya casi lo logro! GRACIAS Ahh… por favor!!! Una vez más que ya casi lo logro!