MANEJO DE PACIENTES EN VENTILACION MECANICA Carolina Rodríguez Donoso Matrona Neonatología

Objetivo Protocolizar los cuidados de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la unidad de Neonatología de Clínica Indisa, con el fin de establecer un consenso frente a la forma de entregar los cuidados

Cuidados del Circuito del VM Objetivo Cuidar y manejar el circuito de ventilación mecánica

Cuidado de Circuito de Ventilación Mecánica El Ventilador Mecánico debe estar armado y probado listo para usarse (duración 30 días) Dejar con rótulo fecha de armado y persona responsable Cuando se ocupa, siempre registrar en el rótulo Nº de TET y cm introducidos en el paciente

Cuidado de circuito de Ventilación mecánica Cambio de circuito: En pacientes con VM prolongada el cambio de circuito debe realizarse cada 30 días Se debe cambiar el circuito en pacientes extubados a CPAP por mas de 6 horas y que no tolera la VMNI y requiere reintubación En caso de Contaminación

Manejo de Circuito de Ventilación Mecánica en Paciente Intubado Revise que no existan fugas en el ventilador Revise y rellene el nivel de agua en el humedificador Cambie matraz de agua bidestilada Mantenga temperatura del VM en 36º a 37º C y en VAFO 39 a 40ºC Evite acodamiento del circuito

En el caso de VAFO sólo armar y probar cuando se verifique indicación segura de instalación al paciente En caso de OXIDO NITRICO debe llamarse a AGAS, para solicitarlo y darle la urgencia según cada paciente Maquina de Oxido nítrico debe permanecer siempre enchufada.

La conexión y desconexión del oxido nítrico siempre por AGAS La conexión y desconexión del oxido nítrico siempre por AGAS. Médicos, matronas y matrones suspenden la terapia, pero no deben sacar conexiones Matrona/on a cargo del paciente es el responsable de cobrar una vez al día el uso de oxido nítrico

Ventilación Mecánica La ventilación mecánica es una medida de apoyo cuyos principales objetivos son: Mejorar la ventilación alveolar Garantizar una oxigenación adecuada Reducir el trabajo respiratorio

Manejo de pacientes en Ventilación Mecánica Aseo de cavidades Aspiración de secreciones Fijación del TET Aspiración endotraqueal Cambio de posición

Protocolo de Higiene de la Vía Aérea Superior Objetivo Mantener vía aérea permeable

Aseo de Cavidades Realice aseo de cavidades cada 3, 4 o 6 horas según corresponda o necesidad Aseo externo de boca y nariz con gasa empapada con suero fisiológico o agua bidestilada

Vías aéreas superiores Aspiración de Vía Aérea Superior - Se realizará cada 3, 4 o 6 horas en los RN que acumulen secreciones orales y nasales especialmente pacientes sedados o paralizados - Puede producir traumatismo de la mucosa nasal, además de provocar edema de las vías aéreas superiores

Aspiración de Vía Aérea Superior El tamaño de la sonda debe ser acorde al tamaño del Recién Nacido Nº 6 en RN menores de 2.5 kg y Nº 8 en los mayores de 2.5 Kg. Considerar la posibilidad de tener 2 tamaños de sonda de aspiración, para la boca y para la nariz

Primero aspirar la cavidad oral, para evitar que haya aspiración del contenido oral cuando se procede a la aspiración nasal Lubricar las narinas con cremas de hidrocoloide; reduce la irritación y el edema producidos por sondas y cánulas de CPAP

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Protocolo de Fijación de Tubo Endotraqueal Objetivo Evitar salida accidental del tubo endotraqueal

Fijación del TET Es importante no sólo para prevenir extubación accidental, sino también para minimizar los movimientos del tubo durante la ventilación o aspiración La fijación se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad Al intubar a un paciente y si se corta el TET dejar 3 o 4cm por sobre los labios

Fijación del TET Para fijar el TET se necesitan: Duoderm: para proteger la piel del RN Chanchito (tubo de plástico de 1 a 2 cms con un orificio al centro por el cual se pasa el TET quedando como pieza en T en los labios del paciente, ayudando en la inmovilización) 2 Telas de Seda: fijan el TET a la boca del paciente

Aspiración Endotraqueal Objetivo: Remoción de las secreciones que obstruyen parcial o totalmente el tubo endotraqueal, lo que impide una correcta ventilación y oxigenación

Aspiración Endotraqueal Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, que genera mucosidad para atrapar partículas y eliminarlas por medio de la tos En pacientes en ventilados este mecanismo no esta presente, por lo cual se deben eliminar por medio de la aspiración endotraqueal

Frecuencia de aspiración Determinada por los cambios en el estado del paciente: Disminución de la saturación de oxigeno Agitación Aumento de los requerimientos de oxigeno Ruidos respiratorios Disminución de las vibraciones o asimetría torácica (VAFO)

Aspiración Endotraqueal Secreciones espesas: se deben fluidificar con suero fisiológico para mejorar la aspiración El tiempo recomendado de aspiración no debe exceder 5 segundos Esperar entre cada aspiración hasta recuperar la saturación de oxigeno por encima del 90%

Aspiración Endotraqueal Existen 2 tipos de aspiración endotraqueal: Método de aspiración abierta Método de aspiración cerrada

Aspiración Endotraqueal Abierta: Técnica estéril: uso de guantes estériles y una sonda por vez Requiere la participación de 2 personas (Matrona/on capacitado y un técnico de enfermería como ayudante)

Aspiración Endotraqueal Abierta La medida de profundidad de introducción de la sonda de aspiración es igual a la última marca externa del TET en cm mas 3 Ej: si el TET está fijo en 7 cm, la sonda de aspiración debe introducirse 10 cm No introducir la sonda más allá de la distancia determinada y evaluar cualquier complicación que pueda surgir con la estimulación de la mucosa traqueal (reflejos vasovagales)

Técnica de Aspiración Abierta Lavado de manos antes de reunir material y antes de realizar el procedimiento Introducir la sonda sin aspirar Retirar la sonda con movimientos rotativos, al mismo tiempo que se aspira Conectar el circuito de VM o bolsa de reanimación, recuperar saturación > 90% Repetir el procedimiento no mas de 2-3 veces

Instilación Si las secreciones son espesas instilar con suero fisiológico entre 0.1-0.2 ml por kg No debe ser un procedimiento de rutina, solo usar en caso de secreciones espesas Puede causar hipoxemia Puede existir absorción de sodio Riesgo de infección al desprender bacterias del TET hacia el tracto respiratorio bajo

Aspiración Endotraqueal Cerrada (Trach-Care) En pacientes en VM convencional el procedimiento se realiza cada 3, 4 o 6 horas (agrupar cuidados del paciente para evitar sobreestimulación) En VAFO este procedimiento se realiza cada 4, 8 o 12 horas, dependiendo de la necesidad del paciente, al ser circuito cerrado se evita la desconexión y con esto el colapso alveolar

Aspiración Endotraqueal Cerrada (Trach-Care) Requiere la participación de un profesional capacitado Es un circuito cerrado, que requiere esterilidad solo para la conexión Escoger el conector que corresponda a la medida del TET y conectarlo por un extremo a la trachcare y por el otro conectar a la silicona de aspiración, medivac y al reloj de aspiración

TRACH-CARE

Técnica de Aspiración Cerrada La selección de la trach-care se hace multiplicando el nº del TET por 2

Técnica de Aspiración Cerrada Lavado de manos antes de realizar el procedimiento No requiere uso de guantes por ser circuito cerrado Revisar que la aspiración (75 a 100 mmhg) Controlar la vigencia de la trach-care (7 días), rotule trach-care el día que se instaló Prepare jeringa de 1, 3 o 5cc con suero fisiológico (cambiar jeringa cuando se termine suero fisiológico)

Técnica de Aspiración endotraqueal con trach-care Introducir la sonda de aspiración sin aspirar La medida de profundidad de introducción de la sonda de aspiración es igual a la última marca externa del TET en cm mas 3 Retirar la sonda aspirando Limitar a 5 segundos cada aspiración, para evitar hipoxia

Técnica de Aspiración endotraqueal con trach-care Mantener saturación sobre 90%, si es necesario aumentar FiO2, PIM o PMVA según indicación médica Repetir el procedimiento no mas de 2 a 3 veces según tolerancia y necesidad del RN Para limpiar la extensión de la sonda de aspiración instilar suero fisiológico sin dejar de aspirar

Aspiración endotraqueal con trach-care Mala Tolerado: el paciente se descompensa, caída significativa de la saturación y que se recupera lentamente a pesar de aumento de FiO2 Necesidad: a la auscultación presencia de secreciones

Complicaciones de Aspiración traqueal Lesiones traumáticas a la mucosa traqueal Hipoxemia Arritmias cardíacas Reacciones vagales por estimulación Extubación accidental

Protocolo de Cambios de Posición en Ventilación Mecánica Objetivo Prevenir ulceras por presión en recién nacidos sometidos a ventilación mecánica

Cambios de posición en Ventilación Mecánica La posición del paciente en VM debe estar ligeramente elevado del plano horizontal de la cama (fowler) En ventilación mecánica convencional: Cada 4 horas: cambiar el decúbito lateral derecho, izquierdo, dorsal y prono alternadamente de acuerdo a la tolerancia del paciente

Cambios de posición en Ventilación Mecánica En VAFO: Cada 4 o 6 horas: cambiar levemente el decúbito lateral y supino alternadamente de acuerdo a la tolerancia del paciente Permite promover comodidad y facilitar el drenaje del edema intersticial producido por la inmovilidad causada por la parálisis y sedación

Cambio de Posición en VAFO Debido a la rigidez del circuito del ventilador, el cambio de posición de la cabeza podrá realizarse con el cambio de posición del ventilador en relación con la cabecera de la cuna Voltear de cabeza a pies en 180º al Rn mientras el circuito permanece fijo, es la técnica mas común

Cambio de Posición en VAFO Necesariamente requiere la participación de 2 o mas profesionales para realizar el cambio de posición Este cambio de la posición puede realizarse cada 8 a 12 horas Ventilación de Alta Frecuencia Cuidados de enfermería, servicio de neonatología. Hospital Clínico UC, 2006

Cambio de posición en VM En pacientes con neumotórax, colocar el lado afectado hacia abajo, con la cabecera de la cuna elevada 30 - 40º En pacientes con atelectasias, al contrario del neumotórax el lado afectado se debe colocar hacia arriba En pacientes con drenaje, se debe cambiar a menudo el decúbito, si este lo tolera

Información a los padres Objetivo Disminuir la ansiedad de los padres al estar informados y conocer los procedimientos que se realizaran: Que conozcan que un paciente intubado generalmente está sedado por lo que la posibilidad de verlo despierto no es frecuente Que al estar intubado no se escucha si es que está llorando

Que es normal que cuando se despiertan se desacoplen del ventilador Que si su hijo está estable existe la posibilidad de tomarlo en brazos con ayuda de la matrona/matrón que esta cargo

Conclusión El proceso de atención de enfermería juega un papel imprescindible en los cuidados sobre la ventilación mecánica, a la hora de establecer los objetivos y priorización de los cuidados que le realizamos a un paciente sometido a ventilación mecánica La valoración del paciente sometido a ventilación mecánica es la parte crucial de todo el proceso de atención de enfermería

Bibliografía http://www.eccpn.aibarra.org Capitulo 71: Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueal Capitulo 88: Cuidados del paciente con ventilación mecánica Ventilación mecánica, atención de enfermería. Unidad de Neonatología. Hospital Clínico UC 2004 Ventilación de Alta Frecuencia Cuidados de enfermería, servicio de neonatología. Hospital Clínico UC, 2006 Pritchard M, Flenady V, Woodgate P. Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated, ventilated newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000427. DOI: 10.1002/14651858.CD000427 Manual de gestión isoeasy en cuidado de enfermería en ventilación mecánica invasiva. INDISA Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, asistencia del recién nacido de alto riesgo 2ª edición