Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto (HPP)

Objetivos Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

¿Qué es maternidad segura? La capacidad de una mujer de tener un embarazo y alumbramiento SEGURO. High maternal mortality has gone on too long. It’s time for initiatives that are proven effective. Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline Foto de: Sheena Currie

¿Dónde es menos segura la maternidad? Mapa político del mundo High maternal mortality has gone on too long. It’s time for initiatives that are proven effective. Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline Fuente: worldmapper.org

¿Dónde es menos segura la maternidad? Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo High maternal mortality has gone on too long. It’s time for initiatives that are proven effective. Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline Fuente: worldmapper.org

Salud materna y neonatal: Magnitud del problema 180–200 millones de embarazos por año 75 millones de embarazos no deseados 50 millones de abortos provocados 20 millones de abortos inseguros (como se ha indicado) 342.900 muertes maternas (2008) 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas 3 millones de muertes neonatales (1a semana de vida) 3 millones de mortinatos For each woman who dies during pregnancy, 30 women suffer complications. Initiatives should include: Family planning Management of complications of abortion Management of complications of pregnancy and childbirth Source: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality, Reproline Fuente: Hogan et al., 2010

HPP: Causa principal de mortalidad materna La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna 35% de muertes maternas en el mundo Estimado: 132.000 muertes maternas 14 millones de mujeres de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto Embolia Sepsis Aborto Otras directas Otras indirectas Hipertensión Hemorragia Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

¿Qué es la HPP? Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto HPP grave es la pérdida de 1000mL o más. Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales. Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre 5 main causes of MD Hemorrhage:the leading cause of maternal death; Sepsis – systemic infection Induced abortion is presented separately (13%) – though actual COD is Hem or Sepsis Eclampsia is condition of high blood pressure during pregnancy – is responsible for 13% Obstructed labor – 7% Indirect causes – not 4 big COD - are pre-existing conditions that are exacerbated by pregnancy – In areas of high HIV prev, such as S. A., is leading cause of maternal death Want to draw your attention to distribution of causes because policy implications vary by cause For ex: ~60% of all maternal deaths occur + - 48 hours of delivery – within concentrated period of time, but can’t be predicted Ob Labor – you may have 24-48 hours to access care Hem: least forgiving – on average, in 2 hours woman can exsanguinate Source: Making childbirth safer: Promoting Evidence-based Care ppt, POPPHI

¿Por qué mueren las mujeres por la hemorragia posparto? No podemos predecir quién tendrá HPP. Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC). 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud. Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia. The primary cause of PPH is uterine atony and this can be addressed with active management of the third stage of labor. We cannot predict who will experience PPH on the basis of risk factors. Globally, only about half of deliveries are attended by a person with midwifery skills. Those who receive skilled care tend to be residents of urban areas and more well-to-do. How can we reach everyone else? Referral and transport to facilities for skilled care is not always the answer when PPH occurs in the community because death from hemorrhage can occur in 2 hours. A very famous man very recently said and I quote: “Women are not dying because of diseases we cannot treat…They are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving.” Many of you in this room know this great man. That was Mahmoud Fathalla and what he said is so true for Post partum hemorrhage. Women are not dying of postpartum hemorrhage because we know very well how to prevent most of PPH. Women are not dying of PPH because we know very well how to treat postpartum hemorrhage. Women are dying because we have not taken to scale simple prevention measures and treatments, we have not worked out how to take care to the most vulnerable and needy and we have failed to empower our communities and most peripheral health workers to prevent and treat PPH.   And in Mahmoud Fathalla’s words, they are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving Source: Make Every Mother and Child Count: The Case for Preventing Postpartum Hemorrhage, H Sanghvi ppt, June 2005 Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

¿Qué se puede hacer? Prevención Tratamiento Foto de: Lauren Goldsmith Foto de: ??? POPPHI

Prevención y tratamiento de la HPP SIN PC Concientización comunitaria—MCC/IEC Preparación para el manejo del parto/complicaciones (PMP/C) Promoción del parto con asistencia de un proveedor capacitado (PC) Planificación familiar y espaciamiento de partos Prevención, detección y tratamiento de la anemia Distribución misoprostol con base comunitaria para uso rutinario en la tercera etapa Respuesta a complicaciones Planificación comunitaria para emergencias Planificación del transporte Estrategias para referir pacientes CON PC Concientización comunitaria– Mensajes para el cambio de conductas-MCC/Información, educación y comunicación-IEC Atención prenatal (incluyendo preparación para el manejo del parto/complicaciones-PMP/C) Uso de partógrafo para reducir el parto prolongado Limitación de episiotomías en partos normales Manejo activo de la 3ra etapa del parto (MATEP) Inspección rutinaria de la placenta (completa) Inspección rutinaria de perineo/vagina (laceraciones) Monitoreo rutinario posparto inmediato Priorización activa de casos de emergencia Prontitud en la evaluación/diagnóstico Protocolos de emergencia para tratar la HPP Atención básica obstétrica y neonatal de emergencia Reanimación por reposición intravenosa de líquidos Extracción manual de la placenta, extracción de fragmentos placentarios, sutura de laceraciones genitales Uterotónicos parenterales y antibióticos Atención integral obstétrica y neonatal de emergencia Banco de sangre/transfusión Sala de operaciones/cirugía

Prevención de la HPP Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) Durante partos con un proveedor capacitado Previene la HPP inmediata Conexión con la reducción de un 60% de incidencia de HPP Misoprostol Durante partos en el hogar sin asistencia de un proveedor capacitado Servicios de consejería y distribución de Misoprostol con base comunitaria

Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia) Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión Masaje uterino después de la expulsión de la placenta. Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

Manejo de la tercera etapa del parto Pérdida de sangre (> 500 ml) Riesgo de HPP Manejo de la tercera etapa del parto Pérdida de sangre (> 500 ml) Fisiológico Activo (oxitocina) Misoprostol 18% 2,7% 3,6% Fuente: Prendiville et al., 1988. Villar et al., 2002

MATEP Más efectivo que el manejo fisiológico Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave Reducción en la necesidad de transfusión de sangre Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl) Agente uterotónico = componente más efectivo La elección depende del costo, estabilidad, seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío

Elección de un fármaco uterotónico La oxitocina es la elección de preferencia Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad) Misoprostol No requiere refrigeración ni inyección, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto Entre los efectos comunes: temblores y temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina

Misoprostol en partos en el hogar: 2006 El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar. Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo) Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave Resultado primario Misoprostol N = 812* N (%) Placebo N = 808 Riesgo Relativo (95% CI) NNT Hemorragia posparto (pérdida sang.  500 ml) 53 (6,5) 97 (12,0) 0.53 (0,39; 0,74) 18 HPP grave (pérdida sang. 1.000 ml) 2 (0,2) 10 (1,2) 0,20 (0,04; 0,91) 100 Fuente: Derman et al., 2006

Enfoque equilibrado para prevenir la HPP La combinación puede prevenir 50–60% de casos Educación y distribución de Misoprostol con base comunitaria MATEP

Distribución de Misoprostol e información sobre el uso seguro Entrega de Misoprostol para prevenir la HPP en mujeres del área de intervención a los 8 meses Administrar en el momento correcto Riesgo de tomarlo antes del parto Efectos secundarios comunes A dónde ir si ocurre HPP incluso después de tomar el medicamento

Innovaciones emergentes para la prevención de HPP Oxitocina en Uniject™ Facilita la dosificación y mejora la prevención de infecciones durante MATEP Reducción en dosificación Misoprostol 400mcg (vs. 600 mcg) puede ser tan efectivo con menos efectos Simplificación del protocolo MATEP Oxitocina vs. Oxitocina + TCC Foto de: PATH

Atención básica BEmONC Tratamiento de la HPP Componente Atención básica BEmONC Atención integral CEmONC Selección activa de casos de emergencia X Extracción manual de placenta retenida y fragmentos placentarios Sutura de laceraciones genitales, compresión bimanual del útero, compresión aórtica Terapia intravenosa Medicamentos uterotónicos parenterales y antibióticos Transfusión sanguínea Cirugía

Innovaciones emergentes para tratar la HPP Uso de Misoprostol para el tratamiento de casos de HPP que ocurren en el hogar Uso de Oxitocina en el dispositivo Uniject™ para la prevención y tratamiento de la HPP en nacimientos en el hogar Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el tratamiento de la HPP Tamponamiento uterino para tratamiento de la HPP en establecimientos

Resultados esperados Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia (MATEP) Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas con bajos niveles de asistencia por PC Mayor acceso a la atención de PC en el parto Reducción en casos de HPP Reducción en la mortalidad materna y neonatal Mayor concientización sobre señales de peligro

Resultados: Uso universal del uterotónico Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto) Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min) Porcentaje de partos 10 países encuestados Uso elevado de uterotónico El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año Fuente: POPPHI, 2009

Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no La ergometrina es medicamento de primera línea 58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán % cobertura acumulada de de embarazadas aptas Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago % al que se dió misoprostol % que recibió masaje % que tomó misoprostol Áreas de intervención (Junio 2006 – Agosto 2007) Sanghvi H, Ansari N, Prata NJ, Gibson H, Ehsan AT, Smith JM. Prevention of postpartum hemorrhage at home birth in Afghanistan. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Mar;108(3):276-81. Epub 2010 Jan 6. PubMed PMID: 20053399. Fuente: Source: Sanghvi H et al., 2010

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas) Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal Estimado total de embarazos: 16.000 100% 73% Recibieron miso: 11.700 Tomaron miso: 8.616 PC 53% 22% Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention. Available at: nfhp.jsi.com/Res/Docs/techbrief11-cb-pph.pdf Recibieron oxitócico 75% Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia

Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de partos Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2% Fuente: URC, 2009 FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008 Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios) Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP Nacimientos cubiertos por MATEP Hemorragia posparto

Reducción de casos y costos en Afganistán Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: Referencia por PT después de pérdida de sangre ≥500 ml Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de sangre ≥500 ml La estrategia con misoprostol podría: Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920) Generar ahorros de $115.335 en costos de referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos. Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad Indonesia: 1 distrito Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes maternas Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes maternas Nepal: 1 distrito No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45 No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29 Afganistán: No. esperado de muertes maternas en área de intervención: 27 No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)

Resultados: Modelos de reducción de HPP África subsahariana Un modelo de intervención integral (fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes causadas por HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%) Fuente: C Pagel et al., 2009

Conclusiones La HPP es la causa principal de mortalidad materna La HPP es ampliamente prevenible Se debería ofrecer MATEP en TODOS los partos asistidos por un proveedor capacitado Cuando esto no sea posible, se debería administrar misoprostol para prevenir la HPP