Manejo de la Crisis de Asma Dr. Gustavo J. Rodrigo Departamento de Emergencia Hospital Central de las Fuerzas Armadas Montevideo, Uruguay y Facultad de Medicina CLAEH, Punta del Este, Uruguay

(Agudizada, Crisis Asmática, Estado de Mal) Asma Aguda (Agudizada, Crisis Asmática, Estado de Mal) Fatal Casi Fatal (↑PCO2 - I/OT) Muy Severa (FEV1 < 30% - SpO2 < 92%) Severa (FEV1 30% - 50%) Moderada (FEV1 > 50% - 70%) Leve (FEV1 > 70%)

Costes de las Exacerbaciones Asmáticas Borderías Clau L, et al. Arch Bronconeumol 2005;41:313-21.

Asma Agudizada: Magnitud del Problema (1.5% – 2% de todas las consultas en Urgencias) Hospitalizaciones Ingresos a UCI Intubación - VM

Mortalidad por Asma Hospitalizada (1994-04) Hospitalizaciones Ingresos a UCI Intubación - VM Rodrigo GJ. En Asma Aguda (Rodrigo GJ, Plaza V, Eds), 127-43. Barcelona: Ergón, 2007.

Factores Asociados a la Mortalidad de los Asmáticos Hospitalizados (EAGLE) Rodrigo GJ, et al. J Bras Pneumol 2008;34:546-51.

Exacerbaciones Asmáticas durante el Primer Trimestre del Embarazo Adjusted ORs of congenital malformation in association with maternal asthma exacerbation during the first trimester of pregnancy All malformations Major malformations Adjusted OR 95% CI Exacerbation during the first trimester (yes/no) 1.48 1.04-2.09 1.32 0.86-2.04 Clinical implications: Health professionals should encourage pregnant asthmatic women to continue their controller therapy to control their asthma symptoms, avoid exacerbations, and reduce the risk of congenital malformations. Blais L, Forget A. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1379-84.

Fisiopatología de la Crisis Asmática Inflamación de la mucosa Hiperreactividad de la vía aérea Obstrucción  Resistencia al flujo aéreo Hiperinsuflación Pulmonar Alteraciónes V/Q

Fisiopatología del Asma Aguda Obstrucción de la Vía Aérea Broncoespasmo Inflamación Vía Aérea Central Vía Aérea Distal  Función pulmonar  V/Q ( PaO2) Broncodilatadores (respuesta rápida) Corticoides sistémicos (respuesta lenta) Rodriguez Roisin R. Eur Respir J 1997;10:1359-71.

Curso Temporal de la Crisis Asmática (Fenotipos) Evolución Rápida (Tipo II) * * *p<0.05 * Evolución Lenta (Tipo I) * Rodrigo GJ, Rodrigo C. Chest 2000;118:1547-52.

Crisis Asmática Evaluación ESTATICA DINAMICA Gravedad o severidad Dimensiones de la Evaluación de la Crisis Asmática Evaluación ESTATICA DINAMICA Gravedad o severidad (a la presentación) Respuesta al tratamiento (predicción) Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125:1081-1102.

Evaluación de la Crisis Asmática Factor Crisis Leve Crisis moderada-severa Parada respiratoria inminente Comentarios Disnea Leve Moderada-severa Muy severa Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar. Pobre correlación con la obstrucción Habla Párrafos Frases-palabras Difícil de medir. Pobre correlación con la obstrucción Frecuencia respiratoria, min Aumentada >20-30 Menos del 10% de los asmáticos severos presentan una frecuencia respiratoria >25/minuto Frecuencia cardiaca, min <100 >100-120 Bradicardia No más del 15% de los asmáticos con crisis severas presentan una frecuencia cardiaca >120/minuto Tiraje alto Ausente Presente Movimiento paradojal tóraco-abdominal Indicador confiable de obstrucción severa de la vía aérea Sibilancias Presentes Silencio auscultatorio Presentes en casi todos los pacientes. Pobre correlación con la obstrucción Conciencia Normal Alterada Signo tardío Pulso Paradojal, mmHg >10-25 Dificil de medir y poco confiable FEV1/PEF, % >70 70-50 Medida objetiva de la obstrucción y de la respuesta al tratamiento SpO2, % >95 ≤95 <90 Determina el nivel de hipoxemia. Pobre predictor de la respuesta al tratamiento PaO2, mmHg >60 <60 Pobre correlación con el nivel de obstrucción PaCO2, mmH >40 Signo tardío. Pobre correlación con el nivel de obstrucción Rodrigo GJ. En Asma Aguda (Rodrigo GJ, Plaza V, Eds), 127-43. Barcelona: Ergón, 2007.

Respuesta al Tratamiento Dimensiones en la Evaluación de la Crisis Asmática Dimensión Significado Evaluación Estática Severidad de la Crisis Tiraje alto Obstrucción severa Función Pulmonar (PEF, FEV1) Evaluación objetiva de la obstrucción: < 50% = severa SaO2 Valoración de la hipoxemia (> 92%) Evaluación Dinámica Respuesta al Tratamiento Medida repetida del PEF/FEV1 (c/30 min) Variación PEF/FEV1 (> 50 L/min) y > 40% = buen pronostico Monitoreo continuo de la SaO2 Mantener > 92% Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125:1081-1102.

Tratamiento de la Crisis Asmática OBJETIVOS Conservar la Vida Disminuir la Inflamación de la Vía Aérea Oxigeno (Corrección de la hipoxemia) Broncodilatadores (Rápida reversión de a obstrucción de la vía aérea) Corticoides Sistémicos (Tratamiento de la inflamación)

Oxigenoterapia en la Crisis Asmática FiO2 = 1.0 FiO2 = .28 r = 0.54, p = 0.01. r = 0.21, p = 0.4 Rodrigo GJ, et al. Chest 2003;124:1312-1317.

Oxigenoterapia en la Crisis Asmática  Administrar según saturometría (objetivo > 92%)  Los pacientes con saturación normal no requieren O2  No administrar concentraciones O2 sin medir previamente la saturación. Rodrigo GJ. BMJ 2001;323:1069.

Broncodilatadores: Via Inhalatoria Vía de elección en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva  Comienzo de acción mas rápido.  Dosis administradas mas pequeñas (VO).  Menos efectos secundarios (VO, IV). Rodrigo GJ. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:169-175.

Beta-Agonistas en la Crisis Asmática  Solo drogas ß2-selectivas de corta duración de acción.  Dosis altas, frecuentes y acumulativas.  Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo con:  severidad  respuesta al tratamiento  sistema de administración utilizado Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Chest 2004;125:1081-1102.

Inhaloterapia en la Crisis Asmática VS.

IDM vs. Nebulizadores en Niños < 5 años Hospitalizaciones OR 95% CI Random Closa et al. Delgado et al. Leversha et al. Mandelberg et al. Ploin et al. Rubilar et al. 0.42 (0.24 – 0.72) -1 10 -.01 1 100 Favors MDI + VHC Favors Nebulizer Castro-Rodríguez JA, Rodrigo GJ. J Pediatr 2004;145:172-177.

IDM vs. Nebulizadores: Hospitalizaciones Holding Chamber n/N Nebiliser n/N Relative Risk (Fixed) 95% CI Relative Risk (Fixed) 95% CI Adults Colacone 1993 1/40 0/40 Idris 1993 1/15 1/20 Raimondi 1997 0/9 0/9 Rao 2002 0/25 1/25 Rodrigo 1993 5/49 4/48 Rodriguez 1999 14/36 17/33 Turner 1988 4/27 5/28 Vivek 2003 5/68 1/54 Subtotal (95% CI) 0.97 (0.63, 1.49) Test for heterogeneity I2 = 0.0% Test for overall effect z=0.15 p=0.9 Children Chong-Neto 2005 0/20 0/10 Chou 1995 4/71 5/81 Leversha 2000 10/30 18/30 Ploin 2000 3/31 3/32 Vazquez 1992 0/9 0/9 Williams 1996 2/42 2/18 Subtotal (95% CI) 0.65 (0.40, 1.06) Test for heterogeneity I2 = 0.0% Test for overall effect z=1.71 p=0.09 Total (95% CI) 0.82 (0.59, 1.13) Test for heterogeneity I2 = 0.0% Test for overall effect z=1.24 p=0.2 0.01 0.1 1 10 100 Chamber better Nebuliser better Cates et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000052.

IDM vs. Nebulizador: Ventajas-Desventajas   rapidez de acción,  efectos secundarios (MDI).   costos (Neb) (equipos y tiempo de personal).   riesgo de infección (Neb).  Output (Neb) muy variable y dependiente de la técnica.  Las guías excluyen los pacientes más severos. Rodrigo GJ. Chest 2005; 128:1890.

Ipratropio y Asma Aguda: Hospitalizaciones Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Thorax 2005; 60:740-46.

Ipratropio y Asma Aguda: Función Pulmonar Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Thorax 2005; 60:740-46.

Corticoides Sistémicos en el Asma aguda Rodrigo G, Rodrigo C. Chest 1999;116:285-295. Rowe BH, et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002178.  No son broncodilatadores.  Administrados por vía sistémica requieren horas para aumentar la función pulmonar y reducir las hospitalizaciones.  La VO es equivalente a la parenteral (IM, IV).  Reducen las recaídas (7-10 días de tratamiento).

Tratamientos No Convencionales de la Crisis Asmática  Levalbuterol (R-isómero) – Formoterol – Adrenalina  Antibióticos  Aminofilina  Heliox  Antagonistas de los leucotrienos  Sulfato de Magnesio IV o Inhalado  Corticoides inhalados