FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. vrfioravanti@yahoo.com.ar

SISTEMAS DE SALUD EN EL MUNDO

SISTEMAS DE SALUD “Componentes del medio ambiente, actividades de las instituciones educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otras actividades relacionadas entre sí”. (O.M.S. 1987)  Más recientemente la OMS lo define como “complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, lugar de trabajo, lugares públicos y comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, en el sector de la salud y otros sectores afines”. “Recursos que una sociedad moviliza y las instituciones que organiza para responder a las condiciones y necesidades de salud de la población”. (White,1992).

SISTEMAS DE SALUD Modelos de sistemas sanitarios en el mundo Los países pobres: sistema de asistencia pública Liberal o pago personal Seguros voluntarios Seguros sociales obligatorios (modelo Bismark) Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridge)

MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS DEL MUNDO Países con financiación por impuestos:  España, Reino Unido, Italia, Suecia, Portugal, Grecia, Irlanda, Dinamarca.   Países con financiación por seguros sociales: Alemania, Francia, Holanda, Bélgica, Austria, Luxemburgo, Canadá. seguros privados: EE.UU., Australia.

Elementos o componentes fundamentales de los sistemas sanitarios Los recursos La organización /funcionamiento La financiación La prestación de servicios

SISTEMAS DE SALUD: ELEMENTOS O COMPONENTES (I) RECURSOS: Componente humano Infraestructura Material Nivel de conocimientos LA ORGANIZACIÓN (Regulación): Gobierno (públicas) Benéficas / Voluntariado Mundo empresarial / Libre mercado

SISTEMAS DE SALUD: ELEMENTOS O COMPONENTES (II) EL FUNCIONAMIENTO: Planificación y administración Reglamentación y legislación Atribución de responsabilidades según profesión y forma de participación Papel asignado a la prevención y promoción LA FINANCIACIÓN: Pública: impuestos Cuotas obligatorias a empresariado y trabajadores/as Seguros voluntarios Organizaciones caritativas Pago directo por los usuarios y usuarias En algunos países: ayuda externa LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Nivel Primario Nivel Secundario

MODELO LIBERAL O DE SEGUROS PRIVADOS CARACTERÍSTICAS No hay intervención del Estado salvo en caso de personas indigentes (o grupos específicos) Acceso a los servicios condicionado a la contratación de pólizas Las pólizas de seguros no son obligatorias Orientación reparadora e individual Prototipo EE.UU y Australia (Incapacidad del sistema para garantizar la equidad)

SEGUROS SOCIALES OBLIGATORIOS O MODELO BISMARK. CARACTERÍSTICAS Sistema de seguros obligatorios Cobertura unida a la actividad productiva Financiación a cargo de trabajadores/as y empresariado En muchos países existe también aporte estatal El Estado ejerce función tutelar sobre la s. social Garantiza asistencia sanitaria básica, pero... Modelo disociado de atención a la salud Tratamiento desigual en el acceso a beneficios de la atención sanitaria Poco equitativo

SERVICIO NACIONAL DE SALUD O CARACTERÍSTICAS Cobertura universal Financiación: Presupuestos Generales del Estado Titularidad estatal Los principios básicos son: Universalidad Atención integral Equidad Eficiencia Participación Actualmente los modelos son mixtos en la mayoría de los países

Accesibilidad póliza suscrita     FINANCIACIÓN REGULACIÓN GESTIÓN Característica más importante de uso o UTILIZACIÓN Liberal o pago directo Pago por acto Proveedor Privada Factor económico Necesidad sentida Seguros voluntarios Prima según riesgo Compañía de seguros Accesibilidad póliza suscrita Seguros obligatorios % del salario Gobierno Pública Accesibilidad Sistema Nacional de Salud Impuestos Disponibilidad accesibilidad y equidad  

FACTORES QUE MÁS CONTRIBUYEN A ELEVAR EL COSTO: Envejecimiento de la población: incremento de las enfermedades crónicas Quiebra del sistema de cuidados informales que representa la familia haciendo recaer sobre el estado y sus servicios la atención que en otros momentos prestaba el núcleo familiar La introducción de la biotecnología con el consiguiente aumento de los costos El aumento de las expectativas de la población sobre los servicios sanitarios tanto en cantidad como en calidad de las prestaciones

Algunas de las medidas que se están tomando van dirigidas a: Mantenimiento-incremento de la cobertura de los seguros obligatorios Aumento de seguros voluntarios para prestaciones complementarias Pago por proceso Evaluación de nuevas tecnologías Mejora de los programas de prevención Separación de financiación y provisión de servicios Encuesta de satisfacción a personas usuarias

Un Resumen de Reformas Recientes al Sistema de Salud de Europa Occidental

Europa occidental tiene más de 15 años de experiencia con reformas a sistemas de salud influenciadas por sistema de mercado

Holanda Reporte Dekker (1987) Suecia Iniciativas Elección de Paciente (Condado de Estocolmo) (1988) Reino Unido Trabajando para los pacientes (1989)

Para 2004, Europa occidental tiene una variedad de “historias” sobre reformas en salud

Europa Central y Europa del Este (CEE) y antiguas Repúblicas Soviéticas (FSR) Tienen experiencias aun más amplias de reformas en salud

Muchas historias de CEE/FSR siguen patrones clave vistos en sistemas de salud y reformas en salud de Europa Occidental

Sin embargo: Contexto histórico/ político/cultural diferente Circunstancias económicas distintas Enfoque aquí: Experiencia en Europa Occidental

Tres Partes: Parte I: Observaciones Amplias sobre Política Parte II: Mecanismos Innovadores Parte III: La Dimensión Cultural / Social

Parte I: Observaciones Amplias sobre Políticas Tres observaciones generales sobre estrategias recientes de reforma en salud en Europa Occidental

Observación #1: Sistemas de financiamiento se han vuelto más basados en impuestos desde finales de los años 70

Italia 1978 Portugal 1978 Grecia 1983 España 1986 Luxemburgo 1992 Cinco países cambiaron de Salud Publica basada en seguros (privada no lucrativa) a basada en impuestos (publica) Italia 1978 Portugal 1978 Grecia 1983 España 1986 Luxemburgo 1992

Por el contrario: Ningún país ha cambiado de sistema basado en impuestos a Seguro de Seguridad Social (Ninguno cambió a seguro privado lucrativo)

Observación 2: En países basados en impuestos: RU (Escocia, Gales, Irlanda del Norte) 1999 España 1988 – 2003 Italia 1998 (Suecia, Dinamarca, Finlandia) ----------------------- (Noruega: re-centralización de hospitales 2002)

Observación 3: Micro-eficiencia (nivel institucional) siguió predominantemente del lado de la oferta en lugar del lado de la demanda de los sistemas de salud

Muchos sistemas de salud basados en impuestos buscaron competencia constreñida por el lado de la producción / oferta Administración gerencial Hospitales como firmas/fideicomisos/fundaciones públicas (Suecia, RU, Noruega, España, Italia, Portugal) Cuidado primario como compradores (Suecia, Finlandia) Elección del paciente del proveedor (Suecia, Dinamarca, Noruega, RU 2003) Veredicto: continuo/moderadamente exitoso

Diversos países con Seguro de Salud Social buscaron competencia constreñida por el lado del financiamiento / demanda: Elección del paciente entre fondos de enfermedad (Holanda, Alemania, Suiza) Prima nominal (Holanda) Contratación selectiva (propuesto) (Alemania, Holanda) Veredicto: Prácticamente detenido (Alemania) Altamente comprometido (Holanda) Bajo observación muy seria (Suiza)

Resumiendo: Sistemas de financiamiento se tornaron más basados en impuestos Financiamiento/administración descentralizado a cuerpos regionales de elección popular (países basados en impuestos) Se busca micro-eficiencia principalmente por el lado de la oferta/producción del sistema de salud Separación comprador/proveedor Elección del paciente

Parte II: Mecanismos Innovadores

Mecanismos Innovadores Suecia Ligando presupuestos de servicios hospital/hogar en sector público (Reforma Adel 1993) Contratación privada restringida para hospitales privados (Legislación 2004) Co-pagos de consulta externa con escalonamiento combinados/deslizamiento (1997) Evaluación nacional sobre desempeño regional (1992) Consejos de compras públicos por sub-condado (1990)

Mecanismos Innovadores: Finlandia: Consejos municipales salud/sociales de compras (finales años 80)

Mecanismos Innovadores Reino Unido: Compras publicas/privadas cuidado primario (GP fund-holders 1991) (Primary Care Trusts 2001) Financiamiento privado (“FP”) para hospitales públicos (1997)

Mecanismos Innovadores España: Ley de Cohesión Nacional (desvío suave para manejar la descentralización) (2003) Análisis de estadísticas de desempeño regional Consejo Nacional/Regional

Mecanismos Innovadores Alemania Experimentos con grupos de cuidados primarios - Praxisnetz Berlin (1996-2002) - Nordrhein-Westfalen Pilot (2003- ) Bonos por “no-reclamo” - Un mes de prima de rebaja/año (1996-98;2004)

Mecanismos Innovadores Suiza: Experimentos con grupos de cuidado primario 8% - 25% de descuento en prima 7.6% de asegurados (diciembre 2002) Bono por “no-reclamos” 1993: Fondo CSS (1.2 millones asegurados) 10% en prima más elevada pero con rebajas anuales de 15%/25%/35%/45% 8,835 participantes (diciembre 2002)

Mecanismos Innovadores : Holanda: Experimentos con grupos de cuidado primario - Fondo de Enfermedad AGIS piloto diabetes - Preferencia contratación de proveedor - Sin incentivos financieros a pacientes (voluntario) Bonos por “no-reclamo” - Propuesta al Parlamento Marzo 2004 - Todos los fondos de enfermedad participantes - Primas nominales más elevadas / rebajas bajos gastos

Mecanismos Innovadores Francia: Compra estatal de seguro privado complementario para menores ingresos (4.6 millones de personas, dic. 2002) Médecins référants (Gatekeeper GPs) (1998) Voluntario/paciente paga solo 1/3 de cobro de consulta de su propio bolsillo Septiembre de 2003: 10% GPs/17% asegurados

Mecanismos Innovadores Italia: Fármacos años 2000: Coberturas al 100% con certificado de enfermedades crónicas Tickets con descuento para otros Sin cobertura medicamentos como vitaminas, cremas, algunos analgésicos, etc.

Parte III: La Dimensión Cultural/Social

Una serie de preguntas interesantes: ¿Por qué reformas establecidas/exitosas eran predominantemente del lado de la producción (oferta) ? ¿Por qué reformas difíciles/desechadas eran predominantemente del lado del financiamiento (demanda) ¿Por qué el movimiento anterior de sistemas de financiamiento hacia aquellos basados en impuestos ? ¿Por qué dirección contraria (oficialmente) a CEE ? ¿Por qué no movimientos hacia seguro privado lucrativo (excepción parcial: Suiza)?

Más allá de presiones para reforma radical Más allá de llamadas de alarma de teoría de mercado Más allá de aseveraciones “nueva institucionalidad” : el predominio de valores culturales/sociales

El punto de vista de un profesional de políticas públicas: “…La política de salud es un sector que, más que otros, absorbe y refleja sucesos, tradiciones y culturas nacionales. Los sistemas de salud son el resultado de décadas de desarrollo y la muy individual respuesta a la situación social y el perfil del país” Hans Stein, 2003 (Alemania)

Punto de vista de un antropólogo: “Las instituciones pueden cambiar, pero esto no necesariamente afecta las normas sociales, y cuando éstas permanecen sin cambio, la persistente influencia de un sistema de valores mayoritario pacientemente suaviza a las nuevas instituciones hasta que su estructura y funcionamiento nuevamente se adapta a las normas sociales” G. Hofstede, 1980

Enfasis en valores culturales / sociales en sistemas basados en impuestos Equidad en servicios acceso calidad Equidad en financiamiento Subsidio cruzado no “igualdad actuarial” Aportaciones estatales a regiones más pobres Sistemas de asignación Estabilidad / seguridad de arreglos institucionales

Enfasis en valores culturales / sociales dentro de Sistemas de financiamiento Auto-regulación Corporativismo Participación Pluralidad Solidaridad Una “forma de vida”

Conclusión I: Hasta ahora: las reformas del sistema de salud en Europa Occidental han reflejado ampliamente los valores culturales / sociales dominantes

El reto futuro de expertos en políticas públicas de Europa Occidental: Conclusión II: El reto futuro de expertos en políticas públicas de Europa Occidental: Armonizar imperativos culturales / sociales con requerimientos financieros en un periodo de cambios acelerados: Demográficamente Económicamente Tecnológicamente

Una predicción “segura” Conclusión III: Una predicción “segura” La mayoría de las historias de reformas a sistemas de salud en Europa Occidental tendrán más capítulos relativamente pronto

SISTEMA DE SALUD JAPON

FUNCIONAMIENTO El sistema de salud de Japón funciona como un dispositivo de red social de seguridad que ofrece un servicio de manera gratuita. Este sistema de salud esta preparado para enfrentar dificultades que podrían poner en peligro la estabilidad de la vida: como la enfermedad, necesidad del cuidado, perdida de ingresos, lesiones, cuidado infantil y accidentes imprevistos. A través de las redes múltiples que comprende el seguro social medico, pensión y asistencia social dan cobertura para el bienestar de los niños, mujeres, ancianos y minusválidos. Además, existen programas los cuales proporcionan protección y aseguran el nivel de vida adecuado.

FUNCIONAMIENTO I El sistema de seguro de asistencia medica consiste en una porción de sistema, y se clasifica en: Seguro Medico Nacional y Seguro Medico. El Seguro Medico Nacional da servicio para los jubilados, gente que trabaja de manera independiente, granjeros y desempleados. El Seguro Medico para empleados incluye la Sociedad de Seguro Medico, atiende a empleados de empresas grandes y el Seguro Medico da atención por parte del gobierno a empleados de pequeña y mediana empresa.

FUNCIONAMIENTO II La gente que requiere de servicios médicos vitalicios para el tratamiento de enfermedades y mantenimiento de la salud, bajo el sistema medico de Japón, ofrece para los usuarios: Todos los ciudadanos tienen acceso igualitario a servicios de asistencia médica. La calidad de asistencia medica esta disponible a todos los pacientes en un precio relativamente bajo. Los pacientes libremente pueden escoger la institución médica.

FUNCIONAMIENTO III Atención a la mujer y a la niñez En el sistema de salud existe una importancia a la mujer y a la infancia, a través de servicios y atención medica. Antes de un nacimiento, la madre recibe el examen de salud prenatal conforme al programa de salud maternal e infantil que cubre el seguro médico. Después del nacimiento, proporcionan concesiones para los niños hasta los 3 años.

Atención medica para la tercera edad En Japón a diferencia de Estados Unidos y de otros países europeos, la asistencia médica de un individuo es cubierta completamente por el seguro social, sin importar la edad de la persona. Durante la década de 1980, una porción de medidas fueron promulgadas por parte del gobierno para cubrir las necesidades de una sociedad envejecida. En 1990, el primer plan de largo alcance, fue una estrategia para la asistencia medica y bienestar dirigido a la tercera edad llamada Plan Oro, que posteriormente en 1995 le realizaron algunas reformas.

El Plan Oro se basa en cuatro principios básicos: Orientado para el usuario. Consiste en suministrar servicios de alta calidad para ancianos. Universalidad. Suministrar servicios esenciales a quienes necesitan apoyo. Servicios comprensivos. Ofrecer servicios comprensivos según las necesidades diversas de los ancianos que incluyen: la asistencia medica, tratamiento medico y servicio en casa. Regionalización. Ofrecer servicios dentro de la comunidad local.

Los objetivos principales del Nuevo Plan Oro son: Servicios Objetivos (1999) Servicio de personal en casa 170,000 personas Servicio/ guardería 17,000 locaciones Permanencias cortas en hospital 60,000 camas Clínicas de ancianos especiales 290,000 camas Instalaciones de servicio medico 280,000 camas Casas de cuidado Desarrollo de personal Personal de cuidado 200,000 personas Enfermeras, etc. 100,000 personas Terapeutas ocupacionales/fisioterapeutas 15,000 personas

Sistema de Seguro de Cuidado a Largo Plazo suministra apoyo social de cuidado a largo plazo para el anciano, cuya finalidad es de mantener una vida digna, y tener una vida autosuficiente a través del programa del gobierno. El sistema de seguro de cuidado a largo plazo consiste en: Alcance de la gente asegurada. Las personas de 40 años y más son divididos en dos categorías: primario aquellos de 65 años en adelante y secundario de 40 a 64 anos. El primario requieren apoyo para algunas actividades diarias; y el secundario los asegurados reciben servicios cuando su condición requiere de cuidado o apoyo debido a alguna enfermedad como cerebrovascular (seleccionaron 15 enfermedades especificas). Acceso al servicio de cuidado a largo plazo. Se realiza una investigación de la condición física y mental para decidir si el asegurado debe ser certificado para requerir del cuidado a largo plazo o apoyo. Si el asegurado es certificado el municipio brinda servicios como cuidado en casa, y otros a largo plazo. Se requiere que los usuarios lleven el 10% del coste de servicio para el cuidado a largo plazo.

Servicios de atención médica a las personas Para mejorar los servicios de atención fue necesario entrar personal como médicos, dentistas, enfermeras, etc., asimismo construyeron instalaciones medicas y hospitales. Por consiguiente, el numero de alcanzo aproximadamente a 930,000 enfermeras (738 enfermeras por 100,000 personas). El numero total de instalaciones medicas alcanzadas en 1996 aproximadamente 157,000, de las cuales 9,500 hospitales, 88,000 clínicas y 59,000 clínicas dentales. Hay 1.94 millones de camas representando la proporción de 1 cama por 65 personas.

Logros en la salud El índice de mortalidad infantil descendió después de la guerra como consecuencia de las medidas de salud maternal e infantil y el avance tecnológico medico. El índice de mortalidad en 1997 alcanzo a 3.7 por cada 1,000 nacimientos. Este indicador en comparación con otras naciones como EEUU y europeas es bajo. También la mortalidad maternal es igualmente bajo. El índice de mortalidad disminuyo para todos los años al mejorar el sistema de asistencia médica, el avance de la medicina y tecnología médica. En 2007 la esperanza de vida alcanzada es 79.19 años para hombres y 85.82 años para mujeres.

En 1950 la causa principal de muertes fue la tuberculosis que alcanzo un alto de 146.2 casos por cada 100,000 ahora es de 3 por 100,000. En el caso la apoplejía como causa de muerte de 1960-1970, descendió. Desde 1980, la causa de muerte principal es el cáncer y muestra un aumento estable. Una revisión por el Ministerio de Salud y Asuntos Sociales en 1995 encontró que las causas totales de muerte son: el cáncer 28.5%, cerebro-vascular 15.9%, problemas cardiacos 15.1% y pulmonía 8.6%.

JAPÓN SISTEMA DE SALUD Y MERCADO DE MEDICAMENTOS

SISTEMA DE SALUD (síntesis) El sistema de salud japonés está organizado en base a un seguro universal que provee servicios a toda la población. El sistema se financia con impuestos sobre la nómina salarial (empleados y empleadores), con aportes del propio estado y con los ingresos provenientes del co-pago que realizan los beneficiarios del seguro de salud. Adicionalmente, el estado subsidia la cobertura de salud de los individuos de menores ingresos y los desempleados. La atención de la salud se provee a través de 94.000 clínicas y 9.240 hospitales. La población puede elegir libremente donde recibir atención y la mayor parte de las consultas de primer nivel se realizan en las clínicas y hospitales sin internación. Los costos del sistema hospitalario como los costos en que incurren los efectores del primer nivel de atención (incluidos los medicamentos) son parcialmente reembolsados por los fondos provenientes del seguro de salud y el resto se financia a través del pago que realizan los pacientes (co-pago). Debido al importante crecimiento del gasto en salud y la imposibilidad de cubrirlos con los aportes y contribuciones, el estado nacional ha venido incrementando los montos de co-pago sistemáticamente desde los 90, hasta alinearse con los estándares internacionales cercanos a un promedio del 30%.

Las aseguradoras tienen escaso control de los costos en los que incurren los hospitales para el tratamiento de sus afiliados, en parte por el rol dual de médicos y hospitales como prescriptores y dispensadores simultáneos que impide el control del gasto en medicamentos y genera una elevada sobre-prescripción y por el sistema de pago por prestaciones que introduce incentivos a la sobre-prestación. Adicionalmente, la ausencia de cuidados alternativos para la vejez tales como asilos de ancianos o geriátricos, también ha derivado en una situación en la cual una alta proporción de las camas hospitalarias están ocupadas por ancianos con enfermedades crónicas que incrementan los gastos significativamente. El sistema japonés permite que tanto hospitales como médicos sean quienes realizan la prescripción y al mismo tiempo la venta de los medicamentos a los pacientes. Este mecanismo de doble función estaba alentado por la existencia de lo que se denomina “yakkasa” que es la diferencia que existe entre el precio de mercado con descuentos y el precio del reembolso de una droga particular. Los índices previamente altos del “yakkasa” animaron a instituciones médicas a solicitar cada vez más descuentos, permitiéndoles beneficiarse crecientemente de las ventas de medicamentos.

La separación de ambas funciones (prescripción y dispensa) se ha venido desalentando en los últimos años por los incentivos que introduce a la sobre prescripción y por la imposibilidad de controlar el crecimiento del gasto en medicamentos. Para ello se dispuso la eliminación del “yakkasa” con el objeto de reducir los incentivos a la venta de medicamentos por parte de los médicos. Actualmente se promueve fuertemente la separación de funciones denominada “bungyo”. El incremento voluntario de la tasa de “bungyo”, es decir el cambio voluntario en las conductas, es atribuido a las variaciones en las circunstancias del sistema de salud japonés, tales como la creciente necesidad de reducir el gasto en medicamentos y la preocupación por las consecuencias resultantes de un uso irracional de los medicamentos.

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y GASTO El gasto nacional en salud en Japón representa el 8,5% del PIB2. El gasto en pacientes mayores de 65 años representan el 49% del gasto total, mientras que en términos poblacionales, este grupo de población mayor representa sólo el 18,5% de la población total. La atención de la salud se financia con una combinación de impuestos al trabajo 53%), aportes del gobierno (32%) y co-pagos (15%). Aproximadamente el 18% del total de recaudación impositiva se destina al financiamiento de la salud. GASTO FARMACÉUTICO El gasto público en medicamentos ha sido tradicionalmente la mayor preocupación del gobierno en lo relacionado al control de costos de salud. Por esta razón se instrumentaron estrictos controles de precios y medidas de contención de costos que lograron reducir la participación del gasto en medicamentos en el gasto total en salud del 30% al 20% entre principios de los 90 y la actualidad. REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD JAPONÉS Desde fines de 2002 se encuentra en discusión la reforma del sistema de salud japonés que se pretende instrumentar. El debate está centrado en cuatro áreas: 1. Seguros de salud. 2. Mecanismos de pago a proveedores. 3. Provisión público/privada de servicios de atención. 4. Mecanismos de control de precios de medicamentos y reembolsos.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Más del 80% de las clínicas son de atención primaria y no poseen camas de internación. La cantidad de hospitales ha disminuido gradualmente desde principios de los ´90 y se ha incrementado la cantidad de clínicas y sanatorios convirtiéndose en la mayor fuente de empleo de la creciente población de profesionales médicos. Tanto clínicas como hospitales se financian a través de los reembolsos que provienen de los pacientes asegurados y el pago de bolsillos de los afiliados al sistema. La revisión de las tasas por servicio (prestación) que se utilizan para efectivizar los reembolsos se realizan cada dos años. No existe la especialidad de médico generalista en Japón y la mayor parte de los médicos que trabajan en atención primaria son especialistas en algún campo. Los niveles de dispensa de medicamentos ambulatorios del primer nivel por parte de los médicos se han reducido significativamente desde la década pasada, como resultado de la declinación en el “yakkasa” y se ha orientado a las farmacias tradicionales.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN La situación financiera a la que se enfrentaban los hospitales con internación, ha sido alterado dramáticamente por las reducciones sistemáticas del “yakkasa” y de las nuevas modalidades de seguro para la población mayor de 65 años. El sector hospitalario sigue siendo el factor clave en las estrategias de reducción de costos desde el estado y se encuentra en discusión un cambio en el sistema de reembolsos para los pacientes internados, para transformarlo en un sistema de capitación. Aproximadamente dos tercios del total de médicos se encuentran empleados en el sistema hospitalario. El promedio de camas cada mil habitantes es de 13 cuando en USA es de 5,3; en España es de 4 y en Alemania es de 9,1; sin embargo el porcentaje de ocupación supera el 85%. El promedio de días de estada es de 30 días, sumamente prolongado debido a la permanencia de ancianos con enfermedades crónicas que no puede ser ubicados en otros sitios debido a la falta de asilos o geriátricos. En función de los cambios introducidos para resolver el problema de la población mayor de 65 años, se espera que el promedio de días de estada se reduzca a 15 en los proximos 5 años.

SECTOR PRIVADO El rol del sector privado está siendo ampliamente discutido en la actualidad. Por el momento, los únicos servicios que pueden ofrecer los efectores privados son todos aquellos que no se ofrezcan por el sistema nacional de seguro de salud. Esto incluye procedimientos avanzados para el tratamiento de la infertilidad, terapia genética y alguna otra práctica de estas características, con lo cual no existen incentivos para invertir en el sector. Existen proyectos oficiales para otorgarle un rol mucho más activo al sector privado dentro de la provisión de servicios de salud, aunque esta siendo ampliamente discutido porque podría introducir diferencias de calidad “inaceptables” en una sociedad considerada igualitaria. PRESCRIPCIÓN Y DISPENSA Tal como se mencionara en la introducción, la tendencia de la política actual es a la eliminación de los incentivos financieros asociados a la prescripción para los hospitales, clínicas y médicos individuales, y la aplicación de otro conjunto de medidas indirectas para alterar el comportamiento prescriptivo.

No se han aplicado medidas explícitas de control de prescripción para no provocar reacciones adversas en la comunidad médica. A través de la compra de medicamentos con importantes descuentos y su venta a los valores de reembolso preestablecidos, los prescriptores conseguían beneficiarse de importantes márgenes de rentabilidad. Concluyendo que esta situación ha alentado una sobre prescripción exagerada, el gobierno limitó los descuentos, removiendo de este modo los incentivos a la prescripción indiscriminada e irracional. Estas reducciones limitaron las tasas permitidas de descuento del 15% al 2% entre 1990 y 2003, reduciendo drásticamente los beneficios de los prescriptores. Se espera que para el 2015 el 80% de las prescripciones y dispensas se efectúen por separado. En lo referido a la dispensa de medicamentos, puede decirse que la tendencia cada vez mayor a la separación de funciones genera consecuencias en el sistema de farmacias. La mayoría de las pequeñas farmacias están preparadas para asumir las nuevas funciones y están apareciendo cadenas de farmacias para invertir en el sector y adaptarse a la nueva realidad. En Japón existe la prescripción por genéricos, aunque no es obligatoria, y por tanto las farmacias pueden ofrecer las distintas alternativas comerciales a los pacientes. Sin embargo, si la prescripción se efectúa por marca la farmacia (o profesional farmacéutico) no está autorizada a realizar la sustitución genérica. Actualmente, los niveles de prescripción genérica son muy bajos aunque han aumentado en los últimos años debido a las políticas pro genéricos instrumentadas por el gobierno. En 2002 se introdujo un incentivo monetario a los profesionales que prescribieran por genérico y se logró aumentar la cantidad de prescripciones genéricas, aunque en niveles muy inferiores a los esperados.

MERCADO DE MEDICAMENTOS El mercado de medicamentos japonés asciende a U$S 56.758 millones y ocupa el segundo lugar en ventas después de USA (U$S 183.773 millones). El crecimiento en el último año fue de sólo un 2% y está vinculado a las medidas implementadas para el control de la sobre-prescripción y el uso racional de los medicamentos. A continuación se observa la participación de los principales mercados en las ventas totales para el año 2004. En las ventas de Japón se incluyen las realizadas por los hospitales, clínicas y médicos particulares en los servicios de atención médica.

PRECIOS DE MEDICAMENTOS Con el objeto de incorporar una mayor transparencia y eficiencia en el sistema de precios de los medicamentos, se implementó en el año 2000 una nueva organización para el seguimiento y control del precio de las drogas denominado DPO (Drug Pricing Organisation). El sistema esta integrado por académicos independientes y expertos médicos quienes revisan el precio de mercado de los medicamentos a partir de comparaciones internacionales e introducen ajustes en el caso en que se considere necesario. En la última revisión realizada en 2002, se impusieron reducciones de precios en más del 80% de los medicamentos de marca y en gran parte de los similares y genéricos con una disminución promedio de aproximadamente 6,3%. La mayoría de las compañías multinacionales afrontaron ajustes de entre el 5 y el 6% y los laboratorios domésticos con carteras dominadas por productos de larga existencia afrontaron reducciones de más del 10% en los precios de sus productos.

Modelo de Atención en Salud implica Asignación de recursos económicos con equidad social Capacitar y sensibilizar a trabajadores por la salud Incluir nuevas disciplinas Garantizar interdisciplinariedad y transdiciplinariedad Intersectorialidad (sistema educativo, sist. judicial, etc.) Prácticas basadas en las evidencias cientificas Monitoreo ciudadano Augurar la Calidad de atención

EXISTE EL SISTEMA DE SALUD IDEAL EN EL MUNDO ???? NO!!!!!!!

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION