Protocolo Clínico Alcoy Obstetricia Endocrinología Diabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Endocrinólogo * Matrona * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

Diabetes y Gestación

La glucemia materna es el mejor índice de riesgo fetal Diabetes y Gestación Introducción Diabetes PreGestacional / Gestacional Objetivo: prevenir complicaciones fetales malformaciones congénitas y abortos excesivo crecimiento fetal (hiperinsulinismo) La glucemia materna es el mejor índice de riesgo fetal

Efecto de la hiperglucemia sobre el feto Diabetes y Gestación Introducción Efecto de la hiperglucemia sobre el feto Organogénesis: 4ª- 8ª semana vida intrauterina * Malformaciones: SNC, óseas, cardiacas, GU, GI,... Hiperinsulinismo: > 20ª semana * Macrosomía (distocias,  tasa cesáreas), miocardiopatía hipertrófica, inhibición maduración surfactante pulmonar,  K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (daño NRL) * Otros:  Ca++,  Br, policitemia  † perinatal /  ingresos Unidad Neonatal

Efectos maternos de la hiperglucemia Diabetes y Gestación Introducción Efectos maternos de la hiperglucemia - Polihidramnios - EHE - APP / Prematuridad - Infecciones urinarias - Candidiasis vaginal

CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO Diabetes y Gestación Introducción CLASIFICACIÓN DIABETES y EMBARAZO DPG: diabetes conocida antes del embarazo DG: diabetes Dx durante el embarazo independiente de: intensidad del trastorno necesidad de insulina persistencia tras el parto “no se descarta posible diabetes previa no Dx”

Diabetes Pregestacional Diabetes y Gestación Diabetes Pregestacional

Diabetes y Gestación Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional Prevalencia

Cambios hormonales durante la gestación Diabetes Gestacional Patogenia Cambios hormonales durante la gestación Hormonas de origen placentario: HCG, Estrógenos, progesterona Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml) HCG: aparece > 10ª semana y aumenta progresivamente Insulin-resistencia (pico 28-32 semanas)

Alteración metabólica DG (HOMA) Diabetes Gestacional Patogenia TESIS DOCTORAL Dra Pino Navarro Alteración metabólica DG (HOMA)

Resistencia a la insulina Diabetes Gestacional Patogenia Fisiopatología Cambios hormonales durante la gestación normal (2ª mitad de la gestación) Resistencia a la insulina Páncreas normal ¿? Diabetes Gestacional

≥ 140 mg/dl DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h) Diabetes Gestacional Diagnóstico DESPISTAJE: O´Sullivan (No ayunas - 50 g - 1h) 1er trimestre: ALTO RIESGO (10ª semana) - AF de 1er grado de DM - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Antec. Obstétricos (ej. macrosomía) - Edad > de 35 años (revisar) - Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m) 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL ≥ 140 mg/dl

* SOG-G: un punto alterado Diabetes Gestacional Diagnóstico O’Sullivan (+) → PRUEBA DIAGNÓSTICA: SOG-G (ayunas - 100 g - 3h) Dieta no restrictiva en carbohidratos Criterios Dx: 2 ó más puntos ≥ de los valores Basal: 105 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 3 h 145 mg/dl * SOG-G: un punto alterado

Dx DIRECTO Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2 Diabetes Gestacional Diagnóstico Dx DIRECTO Glucemia basal ≥ 126 mg/dl x 2 Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (O’Sullivan)

Diabetes Gestacional Diagnóstico “considerar como DPG”

Protocolo Clínico Alcoy Endocrinología Obstetricia Diabetes Gestacional Diagnóstico Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Endocrinología Obstetricia * Endocrinólogo * Obstetra * Educadora * Matrona “Consulta Alto Riesgo”

Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Valores normales población gestante Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Valores normales población gestante Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl Excursión glucémica Post-Prandial: mayor y más prolongada HbA1c: < 20% población general (6.1% ---> 4.9%)

- Incremento ponderal correcto Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Incremento ponderal correcto Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Incremento ponderal correcto IMC preG  Ponderal  g/s, 2º y 3º T * gemelar < 20 13-18 (15.5) kg 510 ¿? 20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg 25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg ≥ 30 5-9 (mín. 7) kg 220 14 kg “ Regla de los 9 kg”

Incremento ponderal correcto Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Incremento ponderal correcto

140 mg/dl Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial / PP (1h) 140 mg/dl HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Objetivos Gestación ≈ mujer sin Diabetes Gestacional - Incremento ponderal correcto - Glucemia: * preprandial * postprandial (1h) HbA1c normal - Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Herramientas Dieta Ejercicio Autocontrol Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Herramientas Dieta Ejercicio Autocontrol

Herramientas Dieta Aporte calórico recomendado Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Herramientas Dieta Aporte calórico recomendado H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.

“pocas cantidades, muchas veces al dia” (siempre personalizado) Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta Reparto Calórico “pocas cantidades, muchas veces al dia” (siempre personalizado) Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir kcalorías 15% 10% 30% 25%

Herramientas Dieta Diabetes Gestacional Tratamiento: Dieta Endocrinología Educadora: Marisa Herramientas Dieta

Tratamiento: Ejercicio Diabetes Gestacional Tratamiento: Ejercicio Endocrinología Herramientas Ejercicio Caminar 30’ tras * Desayuno * Comida * Cena

Visita 7 días: criterios insulinización Diabetes Gestacional Tratamiento Endocrinología Herramientas Autocontrol Glucemia capilar  6 puntos / día Cetonuria  3 puntos / día Visita 7 días: criterios insulinización

¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!! Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Obstetricia Criterios Insulinización Glucemia > 140 mg/dl ¡¡¡ Criterios ecográficos: circunferencia abdominal !!!

Sin Criterios Insulinización Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Sin Criterios Insulinización Controles: * Glucemia capilar (PostPrandiales) * Cetonuria (valorar) Ajuste Kcal dieta Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria) * Valorar criterios de insulinización en cualquier momento Esperar parto

Con Criterios Insulinización Diabetes Gestacional Seguimiento Endocrinología Con Criterios Insulinización Dosis inicial 0,3 UI/kg/día * Análogo Rápido (Humalog®, NovoRápid®) Reparto inicial * 3 dosis iguales pre-prandiales Visita ajuste dosis insulina Esperar parto

Diabetes Gestacional Control Obstétrico Obstetricia Consulta Alto Riesgo - Objetivo específico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU * Monitorizar bienestar materno (EHE) * Decidir momento y vía del parto Ecografías específicas DG: * 28ª-32ªs  valoración macrosomía (circunferencia abdominal). Se derivará a NST DG: a las 38 semanas ó antes si riesgo de hipoxia: - pre-eclampsia - sospecha ecográfica de macrosomía - mal control metabólico

Paritorio Control semanal a partir de las 38 semanas: Diabetes Gestacional Control Obstétrico Obstetricia Paritorio Control semanal a partir de las 38 semanas: * Revisar Control Glucémico (ECR, jueves) * Control Clínico, Exploración: test BISHOP. * Ecografía: biometría, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler. * NST Decidir momento y vía del parto

Criterios Ingreso Hospitalario Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Endocrinología Metabólicos Cetosis hipoglucemia grave (neuroglucopenia) control metabólico inestable actitud negligente

Criterios Ingreso Hospitalario Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia Obstétricos “Urgente” EHE no controlada APP o RPM Sospecha de RPBF Pielonefritis Otras indicaciones obstétricas

“la vía de elección del parto: vaginal” Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia “la vía de elección del parto: vaginal” “las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética” “esperar parto espontáneo: expectación armada”

Diabetes Gestacional Criterios Ingreso Hospitalario Obstetricia MACROSOMÍA La cesárea electiva reduce el riesgo de distocia de hombros. Hospital Clínic Barcelona. 2011: > 4500 g. cesárea electiva pero en diabéticas > 4000g. ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia 2001: > 4.500 g.= Cesárea. En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.

Situaciones Especiales “antagonista receptor oxitocina” Diabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia APP Ritodrine (Pre-Par®) es hiperglucemiante 1ª elección: atosibán / IV (tractocile®) “antagonista receptor oxitocina” 2ª opción: nifedipino “no figura en ficha técnica”

Situaciones Especiales Diabetes Gestacional Situaciones Especiales Obstetricia INDUCCIÓN PARTO Cervix favorable (Bishop ≥ 6) amniotomía y perfusión de oxitocina Cervix desfavorable maduración previa con Pg. Control obstétrico del parto: CTG

Control intraparto Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl Diabetes Gestacional Parto Obstetricia Endocrinología Control intraparto Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl Controles: glucemia capilar horaria Tratamiento: perfusión de glucosa e insulina IV En el parto activo espontáneo: * Los requerimientos de insulina caen hasta “0” * Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)

Diabetes Gestacional Parto Pediatría

Tolerancia Oral Dieta: Libre Controles: glucemia capilar Pre-Prandial Diabetes Gestacional Post-Parto Inmediato Obstetricia Endocrinología Tolerancia Oral Dieta: Libre Controles: glucemia capilar Pre-Prandial

embarazo de alto riesgo Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional embarazo de alto riesgo ¿Diabetes Gestacional tratada embarazo de ”riesgo normal”? ¡¡¡ pero no se acaba en el parto !!!

Diabetes Gestacional Pronóstico Endocrinología Pediatría Pronóstico

“Aparentemente Curada” Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Endocrinología “Aparentemente Curada” 6 meses PP → SOG (75 g, basal y 120’): Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%) mantener normopeso (60% DM 11años) Glucemia basal o SOG / 3 años Patológico: DM (catalogar tipo y tratamiento) GBA o TAG

Antecedentes de DG Atención Primaria Recidiva de DG: 30-50% Diabetes Gestacional Pronóstico Materno Endocrinología Antecedentes de DG Recidiva de DG: 30-50% Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a) FR DM 2 no modificables (población de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de alteración metabólica durante la gestación, EG al Dx de DG. modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad física, fármacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...) Atención Primaria

Pronóstico Descendencia Diabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Pediatría

Pronóstico Descendencia Intolerancia glucosa / DM 2 Diabetes Gestacional Pronóstico Descendencia Pediatría Ambiente IU Hiperglucémico Obesidad Intolerancia glucosa / DM 2 A partir de la pubertad El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia materna

Protocolo Clínico Alcoy Obstetricia Endocrinología Diabetes y Gestación Protocolo Clínico Alcoy (colaboradores) Obstetricia Endocrinología * Obstetra * Endocrinólogo * Matrona * Educadora Laboratorio Pediatría Atención Primaria

Gracias por la atención 19-06-2012 Gracias por la atención