Brucelosis B. melitensis sp. mas frecuente, Mediterráneo, Golfo de Arabia, India, Asia, Latinoamérica y regiones de México B. abortus  distribución mundial B. suis  Norteamérica, Latinoamérica(la más común en Argentina) B. canis  Latinoamérica, Europa Central y Japón

Brucelosis Distribución en Argentina B. melitensis  ganado caprino, centro del país provincias del noroeste del país y precordillera de los Andes B. abortus y B. suis  ganado vacuno y porcino, región pampeana y mesopotámica 10000 a 20000 personas adquieren la infección anualmente ( 33 a 66 casos c/ 1000000 hab ) Se estima que en Argentina están infectados el 18 % de los bovinos, entre el 40 y el 95 % de los caprinos (según la zona) y entre un 15 y 20 % del ganado porcino

Seroprevalencia en Argentina Banco Central de Sangre (Corrientes). Período 1/1/2002- 31/7/2005 35.388 muestras de sangre Huddleson  > 1/40  exclusión del donante 494 muestras con serología + ( 1.4%)

Seroprevalencia en Argentina Otros estudios: Período 1987-2002 0.94 % ( prevalencia a nivel Nacional) Banco de Sangre de la Ciudad de Buenos Aires, año 2002  0.46 al 0.60% No está legislado el Dx serológico específico para detectar B. canis Vacunación obligatoria de los animales susceptibles por resolución 375/82 de la Sec de Agricultura y Ganadería de la Nación

Brucella spp Gran capacidad de supervivencia en el ambiente Sobreviven por muchos años en restos de animales congelados Sensibles al calor Sensibles al UV (5 min) Son sensibles a los desinfectantes

Supervivencia de Brucella en el medio ambiente

Brucelosis Infección en animales: cabras, ovejas, vacas, cerdos, perros, búfalos, renos. En animales preñados  prolifera en el útero y en las glándulas mamarias aborto Infección humana

Vías de transmisión contacto directo con tejidos de animales infectados ( piel erosionada, conjuntiva o mucosa nasal) Ingestión de carnes o productos lácteos contaminados Inhalación de organismos aerosolizados Inoculación ( vacunas vivas o muestras contaminadas ) a través de piel sana.

Brucella spp Familia Brucellaceae 6 especies: B. abortus ( vacas) con 7 biovares B. melitensis ( cabras, ovejas) con 3 biovares B. suis (cerdos) con 5 biovares B. canis ( perros) B. ovis (carneros) B. neotomae ( ratas) B. ovis y B. neotomae no infección humana

Brucella :Taxonomía Clase: alfa-Proteobacteria Sub-Grupo alfa- 2 Orden: Rhizobiales Familia: Brucellaceae ( junto con Ochrobactrum y Micoplana)

Brucella spp: ubicación taxonómica

Factores de virulencia LPS  determinantes antigénicos A y M, ausentes en B. canis. No exotoxinas Microorganismos intracelulares B. melitensis y B. suis  sp más virulentas B. abortus y B. canis  infección de comienzo insidioso, síntomas más leves y complicaciones menos severas

Fisiopatogenia Fagocitosis por PMN y evasión de los mecanismos de defensa Transporte a través del SRE ( hígado, bazo y MO) Multiplicación intracelular, muerte celular y liberación de los microorganismos. Diseminación hematógena y a órganos clave Manifestación clínica

Presentación clínica Período de incubación: 2 a 3 semanas (1 sem a 2 o 3 meses ) Comienzo de los síntomas ( abrupto o insidioso) Fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, malestar. A menudo dolor de cabeza, mialgias y artrargias, linfoadenopatía, hepato y esplenomegalia, manifestaciones cutáneas

Presentación clínica Fiebre ondulante (cíclica) durante la tarde y noche por 2 a 3 semanas Puede evolucionar a la cronicidad Complicaciones que afectan varios sistemas( esquelético, SNC, TR, TGI, cardiovascular y piel).

Presentación clínica Complicación más frecuente compromiso articular y óseo Artritis y sacroileítis  infección aguda en pacientes pediátricos Espondilitis, OM vertebral y abscesos paravertebrales  infecciones crónicas en pacientes adultos

Presentación clínica Neurobrucelosis Infecciones pulmonares  neumonitis, empiema y derrame pleural Compromiso hepático  granulomas caseosos ( o no ) y microabscesos

Presentación clínica Compromiso TGU  epididimitis, orquitis y granulomas renales, liquido amniótico y placenta de mujeres con brucelosis Compromiso cardiovascular  < 2% endocarditis de válvula nativa o protésica, miocarditis , pericarditis, embolias sépticas y aneurismas aórticos

Presentación clínica Compromiso cutáneo  poco frecuente, lesiones mucocutáneas ulcerativas y abscesos subcutáneos En el SRE  granulomas y abscesos Compromiso hematológico  leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia severa, anemia hemolítica microangiopática ( transientes)

Cultivo y aislamiento Muestras de elección  sangre ( 70% +) y médula ósea ( 92% +) En infecciones complicadas  LCR, biopsias y tejidos ( hígado, bazo, abscesos) Procesamiento en cabina de seguridad biológica ( nivel 2 para muestras y 3 para cultivos y vacunas). Alerta médica al laboratorio ante la sospecha clínica de brucelosis

Cultivo y aislamiento Medio bifásico de Castañeda  4 a 6 semanas de incubación Medios para hemocultivos automatizados: BACTEC radiométrico, BACTEC no radiométrico, BACTALERT  3 semanas de incubación ( +  7 días ) En todos los casos subcultivos terminales a ciegas (  CO2) Métodos de lisis centrifugación   rendimiento  de elección para cultivo de MO

Identificación presuntiva Cocobacilo muy pequeño Crecimiento lento en agar sangre o chocolate. 48 hs colonias puntiformes, no hemolíticas No crece en medios entéricos Ureasa rápida ( sp dependiente): B. abortus  1- 2 hs ( algunas cepas son negativas) B.suis y B. canis  0-30 min B. melitensis variable ( algunas cepas son negativas)

Identificación presuntiva Metabolismo oxidativo Oxidasa positiva ( excepto B. canis) Catalasa positiva Historia de exposición ocupacional, viaje a países exóticos o ingestión de carnes no cocidas o lácteos no pasteurizados Muestras Sangre, MO, hueso, hígado

Medios de aislamiento primario Agar Tripticasa soya, agar Brucella, agar infusión cerebro-corazón (con o sin el agregado de sangre) o agar chocolate. Incubar durante 7 días Agar Thayer Martin como medio selectivo para muestras contaminadas

Identificación a nivel de especie Requerimiento de CO2 Producción de ureasa Producción de SH2 Sensibilidad a los colorantes: fucsina básica, tionina y azul de tionina identificación de especies, y biovares de B. abortus y B. suis, no de B. melitensis Identificación serológica ( antisueros monovalentes para cepas lisas y rugosas) Solo en CENTROS DE REFERENCIA

Diferenciación con otros géneros de BNF ureasa positiva Oxidasa positiva ( B. abortus; B. melitensis; B. suis) B. zoohelcum  Indol +; inerte a H de C O. ureolytica, B. bronchiseptica, C. pauculus  inertes a H de C; móviles O. antrophi y R. radiobacter  crecen en medios entéricos; móviles P. phenylpiruvicus  Gram; inerte a H de C

Diferenciación con otros géneros de BNF ureasa positiva Oxidasa negativa ( B. canis) B. parapertussis  NO3 negativo

Diagnóstico serológico Aglutinación en placa: Rosa de Bengala  prueba cualitativa (screening), IgM e IgG Huddleson   prueba cuantitativa; IgM, IgG e IgA; (>1:40) Aglutinación en tubo (STA)  IgM e IgG ( con y sin 2ME). (> 1:20) EIA  Igual S pero > E ; detecta IgM, IgG e IgA Fijación de complemento  alta/ E, es el método de referencia internacional ( > 1:20) IFI ( >1:80)

Diagnóstico serológico Prueba de Coombs  detecta Ac completos e incompletos Ag B. abortus  detecta B. abortus, B. melitensis y B. suis; para B. canis se necesita Ag espeífico de especie Proteína citoplasmática de 18 kDa  presente en infección aguda; ausente en infección no activa o no infectados ( Goldbaum et al; JCM; 1993) Son de DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Diagnóstico serológico Serología negativa  descarta brucelosis Serología positiva  no necesariamente implica infección activa Falsos positivos por reacción cruzada o por memoria inmunológica en población expuesta

Tratamiento Terapia combinada y prolongada Esquemas propuestos: Tradicional:Tetra oral ( 6 sem) + estrepto IM ( 2 a 3 sem) Habitual: Doxi + Rifa (oral) por 6 sem Beta-lactámicos falla de tto (Cro) Quinolonas  buena actividad in vitro( ofloxa, la más activa) pero recurrencia in vivo Ambos activos en terapia combinada (rifa)

Tratamiento Neurobrucelosis y endocarditis  rifa + doxi + TMS La endocarditis muchas veces requiere la cirugía ( reemplazo valvular) Niños  TMS + Rifa Embarazadas  TMS o TMS + Rifa Prueba de sensibilidad NO estandarizada!

Conclusiones Diagnóstico presuntivo Fiebre de más de una semana de evolución Epidemiología compatible Serología para Brucella + Diagnóstico definitivo  aislamiento del microorganismo de sangre, MO o tejidos