ESTADIAJE DEL CARCINOMA DE RECTO POR RMN. NUESTRA EXPERIENCIA DAVID MACÍA SUÁREZ VICTOR PÉREZ ARMESTO SILVIA GUERRERO VÁZQUEZ PABLO GONZÁLEZ GUTIERREZ TANIA HIERRO TORNER ANA GAYOL MÉNDEZ COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE (LUGO)

OBJETIVO Revisar nuestra experiencia en el estadiaje prequirúrgico del carcinoma de recto (importancia pronóstica y terapéutica), con correlación anatomo-patológica Clarificar criterios de estadiaje (conflicto)

MATERIAL Y MÉTODOS Se revisan los estudios efectuados en nuestro hospital durante veintidos meses (2/11/04 al 1/9/06), N=27 estudios. Tres pacientes perdidos (1 irresecable, otro trasladado, otro sin restos AP tras neoadyuvancia) Todos los pacientes se estudian siguiendo el protocolo de estadiaje local de carcinoma rectal de nuestro centro (axial T1 pélvico, estudio triplano T2 y axial T1 en alta resolución y corte fino sobre el tumor)

MATERIAL Y MÉTODOS Se catalogan los pacientes siguiendo los criterios internacionales de la OMS (estadiaje TNM) Se correlacionan resultados radiológicos con los anatomopatológicos postquirúrgicos

REVISIÓN ANATOMICA

REVISIÓN ANATÓMICA

REVISIÓN ANATÓMICA

ESTADIAJE TNM T1:Limitado a mucosa y submucosa T2:Invade las capas musculares longitudinal o circular T3:Invasión de la subserosa o de tejidos perirectales no peritonealizados T4:Invasión de otros órganos o estructuras, o perfora peritoneo visceral N0:No afectación ganglios linfáticos N1:Menos de cuatro ganglios regionales afectados N2:Cuatro o más ganglios afectos N3:Ganglios de otros territorios afectos M0:No evidencia de metástasis M1:Metástasis a distancia

CLASIFICACIÓN TUMORAL (T)

CRITERIOS DE ESTADIAJE POR RMN T1: Confinado a la submucosa. Tumor hipointenso comparado con la submucosa adyacente T2: Extensión hacia muscular, con pérdida de interfase muscular-submucosa T3: Extensión a la grasa perirectal, con obliteración de la interfase muscular-grasa perirectal T4: Extensión en estructuras adyacentes o vísceras Rectal Carcinoma: Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 Patients; Gina Brown et al. Radiology, 1999; 211:215-222

REVISIÓN DEL TEMA Clásicamente se han catalogado los pacientes con carcinoma rectal en dos grupos de riesgo, con implicaciones pronósticas y terapéuticas (excepción hecha de países nórdicos) Es un hecho conocido la dificultad para discriminar estadío T2-T3, por lo que se ha llegado al acuerdo teórico de dar como T3 sólo aquellos casos con nodularidad clara (Gina Brown et al, Rectal Carcinoma: Thin-Section MR imaging for staging in 28 patients, Radiology 1999; 211.215-222, y otros artículos)

REVISIÓN DEL TEMA La clasificación TNM no diferencia tumores que requerirán pequeño margen de resección circunferencial de los del amplio, muchos se clasifican en T3 pero tienen diferente pronóstico (La distancia tumoral a la circunferencia mesorectal es el mejor predictor de recurrencia local, más que el estadío T) Regina G. H., Beets-Tan, Geerard L. Beets, Rectal Cancer: Review with emphasis on MR imaging, Radiology 2004; 232:335-346

REVISIÓN DEL TEMA La distancia libre de los dos últimos mm puede predecirse con un 97% de CI cuando la distancia libre en RM es de al menos 6 mm (Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of MR imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet 2001; 235:497-504) La diferencia en la estimación de tamaño entre RM y AP es de 0´05 mm +/- 3´85 (CI del 95%), por tanto la diferencia de estimación se considera equivalente hasta 0´5mm (Estudio MERCURY, Dpto. Radiología del Royal Marsden Hospital, Gina Brown et al, Radiology 2007, publicado on line el 28 de febrero)

REVISIÓN DEL TEMA TC convencional no es útil para el estadiaje (Kwok H. Bisset IP, Hill GL. Preoperative stading of rectal cancer. Int Colorectal Dis 2000; 15:9-20) ECO tiene un 69-97% de diagnósticos correctos TCMC útil para la valoración de respuesta al tratamiento (Assessing Tumor Perfusion and treatment response in rectal cancer with multisection CT: Initial Observations, Dushyant V. Sahani, Sanjeeva P. Kalva, Leena M. Hamberg et al, Radiology 2005;234:785-792)

T2

T3i

T3a

T3 AVANZADO

T4

REVISIÓN DEL TEMA Drenaje linfático: Porción superior rectal a cadena mesentérica inferior, Porción inferior rectal: ruta adicional lateral hacia vasos ilíacos internos Estadiaje ganglionar (N): Tamaño es un criterio de escasa capacidad (adenopatías tumorales incluso menor tamaño que las reactivas). Borde irregular tiene mayor sensibilidad y especificidad (Gina Brown et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of High-Spacial-Resolution MR imaging with histopatologic comparison)

ADENOPATIAS

RESULTADOS ATENDIENDO A LOS CRITERIOS CLÁSICOS: T2: SENSIBILIDAD: 2/2 = 100% ESPECIFICIDAD: 15/22 = 68´2% T3: SENSIBILIDAD: 14/21 = 66´6% ESPECIFICIDAD: 2/9 = 22´2% T4: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD = 100% (Sólo un paciente)

¿DOBLE CONTRASTE? RESULTADOS EN 7 PACIENTES SE PLANTEÓ EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE T2 Y T3 INICIAL POR BORROSIDAD DE LA GRASA PERIRECTAL. CINCO DE ELLOS RESULTARON SER HISTOPATOLÓGICAMENTE T3. EL CRITERIO CLÁSICO TIENE BAJA SENSIBILIDAD PARA DETECTAR T3i, QUE SE AUMENTA TOMANDO TODOS AQUELLOS PACIENTES CON INFILTRACION PERITUMORAL COMO T3 ( S=19/21=90´5% FRENTE A 15/22=68´2%) ¿DOBLE CONTRASTE?

ESTADIAJE GANGLIONAR N0 = SENSIBILIDAD: 8/13 = 61´5% ESPECIFICIDAD: 9/9 = 100% N1 = SENSIBILIDAD: 5/5 = 100% ESPECIFICIDAD: 13/17 = 72´2% N2 = SENSIBILIDAD: 4/4 = 100% ESPECIFICIDAD: 18/19 = 94´7%

ESTADIAJE GANGLIONAR AUNQUE SE TRATE DE UN DATO POCO VALORABLE DADO SU ESCASO NÚMERO, EN LOS 7 PACIENTES QUE NO HABÍAN RECIBIDO TERAPIA NEOADYUVANTE (FUNDAMENTALMENTE POR INTOLERANCIA), EL ESTADIAJE GANGLIONAR OBTUVO UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 100 %

CONCLUSIONES LA RM SIN CONTRASTE ES POCO ÚTIL EN LA DISTINCIÓN T2-T3 INCIPIENTE, YA QUE SI NOS BASAMOS EN EL CRITERIO CLÁSICO (CONSIDERAR T3 AQUELLOS PACIENTES CON CLARA NODULARIDAD AFECTANDO A LA GRASA PERIRECTAL), MUCHOS (7/27 PACIENTES) T3 MÍNIMOS SON ETIQUETADOS COMO T2 LA NODULARIDAD ES MUY ESPECÍFICA PERO POCO SENSIBLE EN T3 INICIALES

CONCLUSIONES LA BORROSIDAD O MÍNIMA INFILTRACIÓN DE LA GRASA ADYACENTE AL TUMOR EN NUESTRA EXPERIENCIA ESTÁ EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS RELACIONADA CON EXTENSIÓN TUMORAL (EN 7 CASOS EN LOS QUE SE DESCRIBIÓ INFILTRACIÓN O BORROSIDAD, SÓLO 2 CORRESPONDÍAN A VERDADERA PATOLOGÍA INFLAMATORIA)

T2 CON ESPICULACIÓN (RM: FIBROSIS) ANATOMÍA PATOLÓGICA: T3

T2 DE MÁRGENES IMPRECISOS EN RESONANCIA ANATOMIA PATOLÓGICA T2

T2 CON ESPICULACIÓN (NO NODULARIDAD) ANATOMIA PATOLÓGICA: T3

CONCLUSIONES PROBABLEMENTE SEA MÁS IMPORTANTE QUE EL DIFERENCIAR T2-T3i EL IDENTIFICAR TUMORES QUE PUEDAN TENER UNA AFECTACIÓN DEL MARGEN DE RESECCIÓN PARA PODER SELECCIONARLOS PARA TRATAMIENTO NEOADYUVANTE (Regina G. H., Beets-Tan, Geerard L. Beets. Rectal cancer: Review with emphasis on MR imaging, Radiology 2004; 232:335-346)

CONCLUSIONES LA RM PRESENTA BUENA CAPACIDAD PARA DISCRIMINAR EL GRADO DE AFECTACIÓN DENTRO DE AQUELLOS TUMORES T3 ( LOS 7 PACIENTES DESCRITOS COMO T3i – TUMOR A >5 MM DE DISTANCIA DE LA FASCIA PERIRECTAL – POSEÍAN BORDES QUIRÚRGICOS LIBRES) ESTOS HALLAZGOS CONFIRMAN LA ALTA RESOLUCIÓN ESPACIAL EN LA ESTADIFICACIÓN DE LA INFILTRACIÓN TUMORAL DESCRITA EN EL ESTUDIO MERCURY

CONCLUSIONES LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR REALIZADA EN FUNCIÓN A LOS CRITERIOS CLÁSICOS DESCRITOS (TAMAÑO > 5 MM, CONTORNOS ESPICULADOS, MALA DEFINICIÓN) OBTIENE BUENOS RESULTADOS. PROBABLEMENTE SE TENGA MAYOR CORRELACIÓN QUE LA DETECTADA POR EFECTO DE INFRAESTIMACIÓN AP POST-NEOADYUVANCIA

ADENOPATÍA > 5 MM. N2 (RM) ANATOMÍA PATOLÓGICA: N2

ADENOPATÍA DE BORDE ESPICULADO

ADENOPATÍA ESPICULADA VS. CONTORNO LISO IZQDAS. TUMOR DERECHO (VOL ADENOPATÍA ESPICULADA VS. CONTORNO LISO IZQDAS. TUMOR DERECHO (VOL. PARCIAL)

BIBLIOGRAFÍA Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: Results of the MERCURY study, Radiology 2007 Rectal cancer: Review with emphasis on MR imaging. Regina GH, Beets-Tan, Geerard L. Beets, Radiology 2004; 232:335-346 Rectal carcinoma: Thin-section MR imaging for Staging in 28 patients. Gina Brown, Catherine J. Richards, Robert G. Newcombe, Andrew G. Radcliffe, Declan P. Carey, Michael W. Bourne, Geraint T. Williams. Radiology 1999; 211:215-222 Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Gina Brown, Catherine J. Richards, Michael W. Bourne. Radiology 2003; 227:371-377

BIBLIOGRAFÍA Rectal carcinoma: High-spatial-resolution MR imaging and T2 quantification in rectal cancer specimens. Jens C. Stollfuss, Karen Becker, Andreas Sendler. Radiology 2006;241:132-141 Rectal carcinoma: Double-contrast MR imaging for preoperative Staging. Nils-Olof Wallengren, Stig Holtás, Áke Andren-Sandberg. Radiology 2000; 215:108-114 Preoperative staging of rectal carcinoma with MR imaging: Surgical and histopathologic correlation. Eduard E. de Lange, Robert E. Fechner, Stephen B. Edge. Radiology 1990; 176:623-628 Depiction and local staging of rectal tumors: Comparison of transrectal US before and after water instillation. Sooah Kim et al. Radiology 2004; 231:117-122

BIBLIOGRAFÍA Rectal tumor stage: Correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Mitchell D. Schnall et al. Radiology 1994; 190:709-714 Assessing tumor perfusion and treatment response in rectal cancer with multisection CT: Iniital observations. Dushyant V. Sahani, Sanjeeva P. Kalva, Leena M. Hamberg. Radiology 2005; 234:785-792

MUCHAS GRACIAS