PARENT INTERVIEW DOCUMENTS/OUTREACH

Migrant Dental Screenings Child’s Last Name First NameMI Date of Birth(month/day/year)Sex: MF AddressCity StateZipTelephone( )- Please Circle All that Apply: Yes, I want my child to have a Dental Screening Yes, I also want my child to have a Fluoride treatment No, I do not want my child to have a Dental Screening or Fluoride If your child has other treatment needs we will contact you to try to schedule a follow up visit. A parent or guardian must be present at that follow up visit in order to do any dental procedures. Signature of Parent or Legal Guardian Date ************************************************************************ ApellidoNombreMI Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Ano)Sexo: MF DirecciónCiudad EstadoCódigo Postal Teléfono ( ) - Porfavor marque lo pertinente: Si, Yo quiero que me niño/a obtanga un chequeo dental (realizado por dentist o higienista) Si, Yo quiero que mi niño/a obtenga tratmiento de fluoruro No, Yo no quiero que me niño/a obtenga un chequeo dental e fluoruro Si su niño necesita tratamiento adicional nos comunicaremos con usted para hacer una cita de seguimiento. Un padre?madre/tutor necesitará acompañar el/la niño/a a la cita para obtener servicios dentales. Firma Padre/Madre o TutorFecha

ICD CODE CONDITIONDESCRIPTION Abnormal Physiological Development (lack of growth) Failure to thrive; developmental delay (physical, speech, mental abilities); growth in any particular area is not at the level of other children the same age Allergic Reaction Any number of reactions which might occur when a person is exposed to a substance that he/she is allergic to. Examples: rash, hives, watery eyes, breathing difficulties Anemia Low blood hemoglobin, sometimes the result of not eating enough iron rich foods. Symptoms include fatigue, pale skin, and low energy level Arthritis Inflammation of the joints. This condition may come and go or may become progressively worse Asthma Long-term respiratory disease characterized by wheezing. Often treated with oral medication and inhalers Congenital Heart DisorderOne of the various heart deficits present at birth Curvature of Spine/Scoliosis S-shaped curve which develops in the spine of affected children as they progress through their growth spurt Dental disease/Gums-CavitiesCavities; baby bottle mouth; gum inflammation Diabetes A disease affecting the pancreas resulting in little or no insulin production. 564Digestive Tract Problems Conditions resulting in nausea, vomiting, stomach pain, diarrhea, or constipation Epilepsy A disease resulting in seizures. May be treated with medication. 360Eye infections Eye symptoms such as redness of the eyes, pussy drainage or pain in the eyes. 368Eye (Visual) Problems Symptoms such as blurred vision, watery eyes, eye pain, frequent headaches, or uneven appearance when observing the eyes; may indicate visual problems Fungus infections Fungal infections may result in the following symptoms: itching, cracked and burning feet which may be the result of athlete’s foot. Lesions on the skin, which are round, surrounded by a red ring or round patches of hair loss, which may be the result of ringworm Hearing Loss UnspecifiedHearing loss as identified through a hearing test Heart MurmurSounds from the heart other that those normally present. RECORD OF STUDENT HEALTH HISTORY Student Number: // / / / / // Student Name: Last FirstMI Birthdate: // / Please indicate with a check mark in the appropriate column whether the child has had the illnesses listed below.

573.3Hepatitis Acute Inflammation of the liver, resulting in symptoms such as fatigue, nausea, vomiting, or stomach pain Hepatitis Chronic Hepatitis which does not go away. The person continues to have it throughout his/her life HypertensionIncreased blood pressure Infection/Disorder-Middle Ear Ear infections which more frequently occur in children and often follow a cold Infection/Disorder-Outer EarEar infection of the outer ear canal Lead Poisoning Long-term poisoning which may occur in children who have ingested lead from paint and/or other substances Medications-Adverse Reaction Allergy to medication—specify medication on examination form MyopiaNearsightedness Neuromuscular Conditions Diseases which result from an interference with communication between the brain and muscles. Example: multiple sclerosis Obesity Abnormal amount of fat on the body. Individual is usually 20% to 30% over average weight for his or her age, sex, and height Parasitic Conditions Parasitic stomach and intestinal conditions resulting in diarrhea and weight loss. 605PhimosisForeskin cannot be pushed back over the penis Positive Intradermal Skin Test (PPD) Skin test for tuberculosis indicating person has been exposed to tuberculosis. 110Skin Problems/Dermatitis/RashRashes, acne, etc Testicle- Undescended/Retractile Testicle has not dropped down into the scrotum. 010Tuberculosis A bacterial lung infection characterized by coughing, weight loss, and breathing difficulties Upper Respiratory ConditionsColds resulting in sneezing, nasal drainage, and cough. 490Bronchitis Inflammation of the bronchi resulting in cough, chest congestion, and wheezing. 474Chronic Tonsils/Adenoids Periodic inflammation of the tonsils and adenoids resulting in sore throat and difficulty swallowing Pneumonia A lung infection characterized by cough, chest congestion, chest pain, and breathing difficulties Sinusitis Inflammation of sinuses characterized by facial pain, headache, and nasal congestion Strep/Sore Throat A bacterial infection of the throat resulting in sore throat and elevated temperature Urinary Tract ConditionBladder infection or other disorder of the urinary tract.

ICD Codigos CONDICIONDESCRIPCION Desarrollo Fisiológico Abnorman (dejar de crecer) Desarrollo atrasado (físiológico linguístico, mental) el crecimiento en cualquier área particular no esta al nivel de los niños de la misma edad Reacción Alérgica Cualquier número de reacciones que pueden ocurrir al exponer a una persona a una substancia que le causa una alergia. Ejemplo: Sarpullido, ronchas, lagriméo de los ojos, dificultades con la respiración La Anemia Hemoglobina de sangre baja, algunas veces resulta en una dieta que carece de alimentos ricos en hierro. Síntomas incluyen la fatiga, la piel palida, y niveles bajos de energía La Artritis Inflamación de las conyunturas/los huesos/las aticulaciones. Esta condición puede ir y venir o pogresivaments pude empeorar El Asma Una enfermedad respiratoria de largo plazo caracterizada por silbidos del pecho. Muchas veces el tatmiento consiste de medicinas orales e inhaladores Desorden Congénito del CorazónUno de los varios déficits presents al nacer Curva en la Espin/La Escoliosis Una deformación de la columna vertebral por cierta desviación lateral. Una curva en forma de “S” que se desarrolla en la espina de niños afectados y progresa durante el crecimiento Enfermedad Dental/Encías-Caries Caries: inflaación de las encías; problemad dentales que resultan cuando el bebe duerme conla botella llena de algún líquid dulce La Diabetis Una enfermedad que afecta el páncreas reduciendo la producción de insulin. 564Prolemas del Tubo Digestivo Condiciones que resultan en náuseas, vómitos, dolor de estómago, diarrhea o estreñimiento La Epilepsia Una enferedad nerviosa general y crónica, caracterizada por ataques con pérdid del conocimiento y convulsions. Se puede tartar con medicaments. 360Infecciones del Ojo Enrojecimiento de los ojos, pus, drenaje o secreción do los ojos o dolor en los ojos puden ser sintomas que resultan en infecciones del ojo. 368Problemas Visuales del Ojo Visión borrosa o empañada, ojos llorosos, dolor en los ojos, Dolores de cabeza frequentes, una apariencia desiqual al observer los ojos son síntomas que pueden indicar problemas visuals Infección de Hongos Una infección de hongo pude resultar con los siguientes sintomas: picazón, grietas y ardor en los pies-(pie de atleta). Lesiones redondas en la piel y pérdid de pelo (tiña del cuerps) Pérdid de Audición Pérdida de audición que se confirma a través de un exámen de oidos Soplo CardiacoSonidos del Corazón que no son normales La Hepatitis AgudaUna inflamacion del higado que resulta en fatiga, náusea, vómito o dolor de estómago. ESPEDIENTE DE LA SALUD MEDICA DEL ESTUDIANTE Numero del Estudiante: / // / / / / / /Fecha de Nacimiento:/ / Nombre del Estudiante: Apellido Primer Nombre Inicial En la columna apropiada por favor marque las enfermedades que ha tenido el estudiante.

573.0La Hepatitis Crónica La hepatitis que no se cura. La persona continua a tener esta enfermedad a través de su vida La HipertensiónLa presión alta de la sangre Infeccion/Desorden Oído Meio Una infeccion del óido-ocurren con más frequencia en los ninos y usualmente después de un catarro Infección/Desorden Oído ExternoUna infección del canal esterno del óido Envenenamiento de Ploma Un envenenamiento de plomo de largo plazo que ataca a los niños que han ingerido plomo contenido en la pintura de paredes o en otras substacias Medicinas-Reacción Opuesta Alergia a las medicinas-especifique la medicina/as en la forma de examinación MiopiaCorto de vista Condiciones Neuromusculares Enfermedades que resultan a través de interferencias entre los centros de comunicación, elcerebro y los músculos del cuerpo humano. Ejemplo: la eslerosis múltiple La Obesidad Cantidades abnormales de grasa en el cuerpo. Un indiciduo obeso usualmente esta 20% a 30% sobre el peso promedion para sue dad, sexo y altura Condiciones Parásitas Un estómago con parásitos y problemas intestinales que resulta en diarrhea y pérdid de peso. 605FimosisEstrecez del orificiodel prepucio Proteína Purificada Dervada de la Tuberculina (PPD) Un exámen de la piel que indica si una persona ha sido expuesta a la tuberculosis 110 Problemas de la Piel/La Dermatitis/Sarpullido Sarpullido, espinillas, grasas, barros Testîculo-RetrácilEl tesîculo no ha caîdo en el escroto. 010La Tuberculosis Una infección bacteriana de los pulmones caracterizada por tos, pérdida de peso y dificultades a respirar Condiciones Respiratorias Resfriado o catarros que resultan en tos, estormudos y drenaje nasal. 490La Bronquitis Una inflamación de los bronquios que resulta en tos, congestión y silbidos del pecho. 474 La Amigdalitis Crónica/ La Adenoiditis Crónica Uno inflamación periódica de las amígdalas y las adenoids rsultando en Dolores de garganta y dificultades al tragar La Pulmonía Una infección del pulmón caracterizada por tos, congestión y dolor en el pecho y dificultades a respirar La Sinusitis Una inflamación de los senos (cara caracterizado por dolor facial y de la cabeza y congestión nasal Dolor de la Garganta/Streptococcus Una infección bacteriana de la garganta que resulta en dolor de garganta y temperature alta Condición del Tracto UrinarionUna infección de la vejiga o cualquier otro desorden del tracto urinarion.

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