Salud para todos en el año... A propósito de las parasitosis intestinales y de las deficiencias nutricionales, ¿Qué hemos hecho? Una reflexión sobre la práctica de la Salud Pública en Brasil Directores: Maria del Mar Garcia Gil Oriol Vall Combelles Tesis presentada por Maria Rejane Ferreira da Silva Barcelona, 2001

INTRODUCCIÓN MasculinoFemenino Millones Fuente: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Salud para todos en el año... A propósito de las parasitosis intestinales y de las deficiencias nutricionales, ¿Que hemos hecho?...

INTRODUCCIÓN Perinatal Y Neonatal Anoxia neonatal Anoxia neonatal Tétanus neonatal Tétanus neonatal Bajo peso Bajo peso Infecciones congénitas Infecciones congénitas Post-neonatal Y Preescolar Diarreas Diarreas Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias Problemas imunoprevinibles Problemas imunoprevinibles Problemas de salud de los niños y adolescentes de Brasil A Partir De Los 5 Años fiebre reumática fiebre reumática déficits visuales/auditivos déficits visuales/auditivos caries dental caries dental accidentes accidentes “los niños y niñas de la calle” “los niños y niñas de la calle” Violencia Violencia Adicción a las drogas Adicción a las drogas Enfermedades sexuales Enfermedades sexuales Embarazo en la adolescencia Embarazo en la adolescencia Desnutrición - Déficits de micronutrientes - Parasitosis intestinales Desnutrición - Déficits de micronutrientes - Parasitosis intestinales

INTRODUCCIÓN Parasitosis intestinales y Deficiencias nutricionales: Aspectos epidemiológicos ESPECIES DE PROTOZOOS G. lamblia G. lamblia E. histolytica E. histolytica DEFICIENCIAS NUTRICIONALES Desnutrición Energético-proteica Desnutrición Energético-proteica Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica ESPECIES DE HELMINTIASIS A. lumbricoides A. lumbricoides T. trichiura T. trichiura A. duodenale A. duodenale S. stercoralis S. stercoralis

INTRODUCCIÓN Parasitosis intestinales y Deficiencias nutricionales: Aspectos epidemiológicos PARASITOSIS INTESTINALES 1/3 de la población mundial 1/3 de la población mundial 50% de la población de América Latina 50% de la población de América Latina En Brasil: En Brasil:  Encuestas: < 5años - el 30% y el 70%  Demanda de servicio: Preescolares y escolares - 54% y 93%

INTRODUCCIÓN Anemia Ferropénica América Latina <5 años C. Rica: 29% C. Rica: 29% El Salvador: 23% El Salvador: 23% Venezuela: 8% Venezuela: 8% Brasil: 20-35% Brasil: 20-35% América Latina Preescolares y escolares Cuba: 20-25% Cuba: 20-25% El Salvador: 12% El Salvador: 12% Perú: 27-53% Perú: 27-53% Chile: 18% Chile: 18% Brasil: 25-55% Brasil: 25-55% 40% de la población mundial - bajos niveles de Hb 40% de la población mundial - bajos niveles de Hb 50% - 70% en Asia y África 50% - 70% en Asia y África

INTRODUCCIÓN Desnutrición Energético-proteica 7 en cada 10 niños presenta subnutrición 7 en cada 10 niños presenta subnutrición 30% - 50% en Países no desarrollados 30% - 50% en Países no desarrollados 23% 27,3% 8,5% 8,2% 7,5% Brasil (< 5 años) Fuente: Monteiro, et al. 1993

INTRODUCCIÓN Importancia del estudio CARACTERÍSTICAS COMUNES  Problemas sociales y de salud.  Repercusión en la morbi- mortalidad por otras causas.  Distribución mundial.  Altas prevalencias.  Vigilancia epidemiológica. PERNAMBUCO PERNAMBUCO  Poco se conoce la magnitud de las parasitosis y de la anemia  Ingresos por DEP % % % %  <5 años Retraso de crecimiento: % %

INTRODUCCIÓN Hipótesis de Trabajo  RECIFE - 66 Zonas Especiales de Interés Social - ZEIS. Áreas ocupadas por poblaciones pobres, sin infraestructura básica. Áreas ocupadas por poblaciones pobres, sin infraestructura básica.  PERNAMBUCO - Decenas de comunidades rurales viven en áreas de monocultivo de caña de azúcar - Ingenios cerrados. Estudio Exploratorio  ¿Cuál es el patrón de prevalencia de las parasitosis intestinales, de la anemia y de la desnutrición en estas áreas?

Objetivos Generales del estudio Estudiar la prevalencia de parasitosis intestinales, anemia y DEP en un grupo de niños y adolescentes de 1 a 16 años. Analizar la posible asociación entre parasitosis intestinales, anemia y DEP con otras variables biológicas, clínicas y socioeconómicas.

Objetivos específicos (1) Variables de interés Prevalencia de helmintiasis Prevalencia de helmintiasis A. lumbricoides A. lumbricoides T. trichiura T. trichiura Prevalencia de protozoos Prevalencia de protozoos E. histolytica E. histolytica G. Lamblia G. Lamblia Variables explicativas Edad Edad Sexo Sexo Renta (RFPC) Renta (RFPC) Densidad domiciliaria Densidad domiciliaria Escolaridad materna Escolaridad materna Anemia Anemia Desnutrición Desnutrición Signos y síntomas clínicos Signos y síntomas clínicos

Objetivos específicos (2) Variables de interés Anemia Anemia Desnutrición Desnutrición Variables explicativas Edad Edad Sexo Sexo Renta (RFPC) Renta (RFPC) Densidad domiciliaria Densidad domiciliaria Escolaridad materna Escolaridad materna

METODOLOGÍA Áreas del estudio: Joana Bezerra (Urbano) Ingenio Jaboatão (Rural)

METODOLOGÍA Recife

METODOLOGÍA Joana Bezerra - área urbana

METODOLOGÍA

METODOLOGÍA Jaboatão dos Guararapes

METODOLOGÍA Ingenio Jaboatão - área rural

METODOLOGÍA

METODOLOGÍA Consideraciones sobre el tamaño de la muestra Diseño del estudio: Transversal Nº de domicilios susceptibles Nº de niños necesarios Nº de personas por domicilio Proporción de niños en el área Recursos disponibles Recursos disponibles Estudio piloto Estudio piloto n=200 n=200 Fracción de la muestra Total de domicilios Nº de domicilios susceptibles Muestreo

METODOLOGÍA Plan del estudio Definición de equipos. Definición de equipos. Instrumentos de recolección de datos. Instrumentos de recolección de datos. Criterios de inclusión y de exclusión. Criterios de inclusión y de exclusión. Consideraciones éticas. Consideraciones éticas. Recolección de los datos: Jun/94 a Ene/97. Recolección de los datos: Jun/94 a Ene/97. Recogida de datos antropométricos. Recogida de datos antropométricos. Recogida y procesamiento de muestras: Recogida y procesamiento de muestras:  Coproscopia: Hoffman.  Hematométrico: Analizador hematológico electrónico.

PREVALENCIA DE ANEMIA: PREVALENCIA DE ANEMIA: Anémicos y No anémicos Criterios (OMS) Criterios (OMS)  Hb <12 g/dl -   14 años y  6 y < 14 años  Hb <13 g/dl -   14 años  Hb <11 g/dl -  < 6 años METODOLOGÍA Definición y categorización de variables DEPENDIENTES

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN: PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN: Criterio recomendado por la OMS: -2 Desviación Estándar (DE) por debajo de la media de la población de referencia (NCHS). -2 Desviación Estándar (DE) por debajo de la media de la población de referencia (NCHS). METODOLOGÍA Definición y categorización de variables DEPENDIENTES PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN ESTANDARIZADA PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN ESTANDARIZADA % casos fuera de la curva de distribución normal de la población de referencia (NCHS). -1,5 Desviación Estándar (DE)  Hay desnutrición - por debajo de -1 DE  Permitir los análisis de asociación

PREVALENCIA DE PARASITOSIS INTESTINAL PREVALENCIA DE PARASITOSIS INTESTINAL Negativos y Positivos Negativos y Positivos METODOLOGÍA Definición y categorización de variables DEPENDIENTES PREVALENCIA DE HELMINTIASIS INTESTINAL PREVALENCIA DE HELMINTIASIS INTESTINAL Negativos y Positivos Negativos y Positivos PREVALENCIA DE Ascaris lumbricoides PREVALENCIA DE Ascaris lumbricoides PREVALENCIA DE Trichuris trichiura PREVALENCIA DE Trichuris trichiura PREVALENCIA DE Entamoeba histolytica PREVALENCIA DE Entamoeba histolytica PREVALENCIA DE Giardia lamblia PREVALENCIA DE Giardia lamblia Negativos y Positivos Negativos y Positivos

SEXO SEXO EDAD: EDAD: METODOLOGÍA Definición y categorización de variables INDEPENDIENTES ESCOLARIDAD MATERNA: Analfabetos y Alfabetizados ESCOLARIDAD MATERNA: Analfabetos y Alfabetizados RENTA FAMILIAR PER CAPITA (± 100 U$) RENTA FAMILIAR PER CAPITA (± 100 U$)  1/4 de salario mínimo y  1/4 de salario mínimo DENSIDAD DOMICILIARIA :   y  2 personas DENSIDAD DOMICILIARIA :   y  2 personas

METODOLOGÍA PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CALIDAD DE LOS DATOS CALIDAD DE LOS DATOS Informes y análisis de consistencia ANÁLISIS DE LOS DATOS ANÁLISIS DE LOS DATOS  Análisis bivariadas:  2 y test exacto de Fisher  Análisis multivariante: Modelos de regresión logística con efectos aleatorios.  Nivel de significación: 5% PROGRAMAS UTILIZADOS PROGRAMAS UTILIZADOS  SPSS 8.0, SAS (PROC GENMOD) y EPI-INFO 6.0

METODOLOGÍA PROBLEMAS METODOLÓGICOS LÍMITES DE RECURSOS LÍMITES DE RECURSOS  Número de muestras e intervalo entre la recolección.  Único método coproscópico.  Control de otras variables - infecciones crónicas.  Período de recolección de los datos POBREZA DE LA POBLACIÓN POBREZA DE LA POBLACIÓN  Selección de la muestra - no sorteados  Calidad de la información - niños solos.

Joana Bezerra: Joana Bezerra: Jaboatão: Jaboatão: RESULTADOS Y DISCUSIÓN Variables Estudiadas Escolaridad - Analfabetos RFPC (  =1,2 sm) <¼ sm D. domiciliaria > 2 personas 531  54,5%=  y 45,5%=  266  54,3%=  y 45,7%=  531  54,5%=  y 45,5%=  266  54,3%=  y 45,7%=  J. Bezerra Jaboatão J. Bezerra Jaboatão (urbana) (rural) (urbana) (rural) % % % % 35,7 26,8 * 35,7 26,8 * 67,4 71,7 67,4 71,7 25,4 11,3 * 25,4 11,3 *  (p<0,05)

RESULTADOS Y DISCUSIÓN HELMINTOS Ascaris Ascaris Trichuris Trichuris Hymenolepis Hymenolepis Strongyloides Strongyloides Ancylostoma Ancylostoma Enterobius Enterobius Schistosoma Schistosoma Prevalencia de Parasitosis (%) Global Global >2 especies >2 especies Helmintiasis Helmintiasis Análisis de las frecuencias J.Bezerra Jaboatão 86,9 87,4 86,9 87,4 76,2 73,7 76,2 73,7 74,2 82,0 74,2 82,0 J.Bezerra Jaboatão 60,2 64,0 60,2 64,0 54,1 58,6 54,1 58,6 8,7 0,8 8,7 0,8 4,6 11,9 4,6 11,9 2,8 28,7 2,8 28,7 2,4 4,2 2,4 4,2 1,4 1,1 1,4 1,1 J.Bezerra Jaboatão 32,2 32,4 32,2 32,4 17,1 8,8 17,1 8,8 PROTOZOOS E. histolytica E. histolytica Giardia Giardia

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Análisis de las frecuencias Prevalencia de anemia (%) J.Bezerra Jaboatão J.Bezerra Jaboatão 32,5 22,7 32,5 22,7 Magnitud del problema* (%) Magnitud del problema* (%) Grave – > 40 Grave – > 40 Moderada – 10 y 39 Moderada – 10 y 39 Leve – entre 1 y 9. Leve – entre 1 y 9. * El INACG (International Nutritional Anemia Consultative Group) Intervenciones colectivas Rango amplio que define como iguales valores 10% y 39% Rango amplio que define como iguales valores 10% y 39%

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Prevalencia de Desnutrición (%) -2 DE Prevalencia de Desnutrición (%) -2 DE A/E P/E P/A A/E P/E P/A J.Bezerra 6,6 6,8 3,0 Jaboatão 13,1 6,3 2,4 Prevalencia de Desnutrición (%) -1,5 DE Prevalencia de Desnutrición (%) -1,5 DE A/E P/E P/A A/E P/E P/A J.Bezerra 17,8 18,6 11,9 Jaboatão 27,9 21,6 7,1 Prevalencia de Desnutrición Estandarizada (%) Prevalencia de Desnutrición Estandarizada (%) A/E P/E P/A A/E P/E P/A J.Bezerra 22,7 28,5 11,1 Jaboatão 25,9 25,0 13,4 Análisis de las frecuencias

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Alteración del apetito Alteración del apetito Dolor abdominal Dolor abdominal Eliminación de gusanos Eliminación de gusanos Diarrea Diarrea Prurito anal Prurito anal Queja respiratoria Queja respiratoria Alteración respiratoria Alteración respiratoria Estreñimiento Estreñimiento Vómitos Vómitos Prolapso rectal Prolapso rectal Signos y síntomas clínicos relacionados con las Parasitosis instestinales (%) J.Bezerra Jaboatão 54,6 45,1 54,6 45,1 53,1 54,9 53,1 54,9 49,5 49,4 49,5 49,4 26,1 26,7 26,1 26,7 22,5 15,3 22,5 15,3 49,3 47,8 49,3 47,8 10,5 8,2 10,5 8,2 13,6 5,5 13,6 5,5 10,6 7,5 10,6 7,5 1,5 1,2 1,5 1,2

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Variables asociadas a la presencia de las parasitosis intestinales. Joana Bezerra Jaboatão Edad Densida d P. de Helmintiasis TrichurisAscaris Renta Escolaridad TrichurisAscaris TrichurisAscaris Trichuris TrichurisAscaris

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Variables asociadas a la presencia de las parasitosis intestinales. Joana Bezerra Jaboatão Edad Densida d Renta Giardia E. histolytica Sexo

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Estudios de asociación Contagio fecal-oral Contagio fecal-oral  inmunidad humoral - inmunidad celular  inmunidad humoral - inmunidad celular Déficit de IgA - Mala nutrición Déficit de IgA - Mala nutrición Infecciones Infecciones p = 0,02

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Variables asociadas a la presencia de las deficiencias nutricionales. Joana Bezerra Jaboatão Edad Anemia Desnutrición A/E Sexo Desnutrición P/E  Densida d Anemia Desnutrición A/E Desnutrición A/E  Desnutrición P/E  Desnutrición P/E Renta

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Estudios de asociación J. Bezerra: p < 0,01 Jaboatão: p < 0,01 Jaboatão: p < 0,01

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Estudios de asociación y multivariado Análisis multivariada  No aportó información que ayudase a mejorar la compresión de los resultados bivariados Límites en la Interpretación de los resultados  Procesos mórbidos concomitantes.  Alta prevalencia de parasitosis  Homogeneidad de la pobreza - pérdida de la capacidad de discriminación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ¿Qué hacer? Ante la omnipresencia de las parasitosis intestinales y de las deficiencias nutricionales Principios en salud Equidad Universalidad Concepciones del proceso salud-enfermedad IntegralidadParticipación Modelo de atención Las intervenciones en salud

CONCLUSIONES Deuda Social Patrones de prevalencia Deuda en salud Concentración de la riqueza División social “No ciudadanos” Ciudadanos Problemas evitables Acceso a los servicios Calidad de la atención

RECOMENDACIONES Evaluaciones periódicas del estado de salud Ampliación de la cobertura de la asistencia Revisión de las estrategias de control Combate efectivo al desempleo, hambre y miseria Inversión en salud, educación, saneamiento y viviendas Reforma agraria Universalidad y equidad Participación de la población Equidad Justicia Social