Dra. Sunny Gómez RIII de Radiología Universidad de los Andes Hospital Universitario de los Andes Postgrado de Radiología y Diagnostico por Imágenes Intervencionismo Guiado por Ecografía: Lo que todo radiólogo debe conocer. 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. doi:10.1016/j.rx.2010.01.014 . Dra. Sunny Gómez RIII de Radiología

Selección de métodos de imagen radiológica para punciones percutáneas Localización de la lesión Disponibilidad del equipo Características del paciente Experiencia del radiólogo

Ventajas y desventajas de la ecografía como guía de punciones Mas económica Mayor disponibilidad No utiliza radiaciones ionizantes Procedimiento en tiempo real Control continuo de la posición de la aguja Equipos portátiles Se realiza en menor tiempo (pocos minutos) Técnica versátil Desventajas: La señal se atenúa al aumentar la profundidad Menor resolución espacial Menor sensibilidad para algunas lesiones Uso limitado en estructuras aéreas y óseas o en lesiones aéreas.

Técnicas de guiado de los procedimientos Sistemas de guías adaptados a la sonda: Dispositivos adaptados a la sonda a través de los cuales se introduce una aguja Dirección prefijada adaptada a los planos de corte Limitan planos de acceso Coste añadido

Técnica de manos libres Se emplea una mano para introducción de la aguja o el catéter La otra mano controla el trayecto con la sonda

Ventajas y desventajas de la técnica de manos libres Esta técnica permite una mayor libertad al elegir el trayecto de entrada y al ajustar el trayecto durante el procedimiento No requiere material suplementario Curva de aprendizaje mas larga

Requisitos previos Planificación: Lesión visible por ecografía Lesión accesible a través de una ventana acústica Carcinoma epidermoide de pulmón

La planificación también debe incluir: Antes del proceso: Caracterizar y localizar de forma precisa la lesión (técnica de imagen) No realizar drenajes de abscesos en cavidad abdominal sin TC previa La planificación también debe incluir: Evitar atravesar vasos o nervios importantes, ni estructuras Complementar con estudios Doppler

En la cavidad abdominal… Los órganos sólidos pueden ser atravesados (excepto bazo y páncreas) Estructuras huecas Estomago: agujas, catéteres. Tubo digestivo: solo con agujas, no catéteres. Evitar las vías urinarias y la vejiga Los recesos pleurales pueden ser atravesados (evitando cruzar el parénquima pulmonar) La ascitis no es contraindicación absoluta (hígado)

Normas generales El trayecto mas corto es el mas adecuado Agujas: el trayecto ideal es el mas paralelo a la superficie de la lesión Aumentara la ecogenicidad de la aguja Mejor visualización

Coagulación Suficiente Evitar el sangrado Tto. dicumarínicos orales Heparina de bajo peso molecular Pruebas de coagulación (PT, PTT y plaquetas) Pac coagulopatía o tto con anticoagulantes (menos de 24h) Biopsia o PAF lesiones superficiales (omitidos) Alteraciones de la coagulación no son una contraindicación absoluta

Consentimiento informado Información clara y comprensible al pac Objetivos Complicaciones El pac debe dar su consentimiento y firmarlo

Analgesia Asepsia Anestesia local (lidocaína al 1%) Bx de TU neural o donde se atraviesa periostio (dolorosas) Premedicación con ansiolíticos (alprazolam) Procedimientos dolorosos y pac pediátricos (sedación-Midazolan) Asepsia Asepsia estricta en el sitio de punción (antisépticos) Evitar el gel ecográfico en el sitio de punción Usar fundas estériles

Técnica La aguja o el catéter se dirigen hacia la lesión a través del plano de corte del ecógrafo El avance se controla en tiempo real Los transductores lineales de alta resolución (tejidos superficiales) (5–10 MHz). Lesiones profundas (3,5 MHz) Inconveniente: agujas de difícil visualización

Técnica de punción Transductor Lineal (5-10 MHz)

Paralela a la superficie: aguja ecógena brillante Artefactos de reverberación Artrocentesis guiada por ecografía Aguja oblicua: disminuye la ecogenicidad (hasta verse solo la punta)

… Catéteres y agujas gruesas: pueden ser dirigidos linealmente Difícil control con agujas mas finas y largas Agujas muy finas: pueden combarse (redireccionamiento paradójico)

Procedimientos básicos guiados por ecografía

Biopsias Biopsia percutánea: Bajo coste Mínimos riesgos Consiste en colocar una aguja en el interior de la lesión para obtener muestras celulares o de tejido. Fines de diagnostico Se realiza en cualquier zona (excepto en SNC) Distingue entre lesiones malignas y benignas Especificidad del 100% Desventaja: muestras escasas

Técnica de la Biopsia Percutánea Punción con aguja fina: Aspirado celular para análisis citológico Agujas finas de 20-25 G Menos traumática Inconvenientes: nº de punciones no valorables, depende de la experiencia del operador, proporciona menos información, se limita solo a reportar malignidad o benignidad.

Biopsia con aguja gruesa: Se obtienen cilindros de tejido susceptible de análisis histológico Improntas del espécimen para análisis citológico Agujas gruesas de 14-18 G Agujas de manejo manual o automático Agujas automáticas: mas fiables, mayor coste. Elevada sensibilidad y especificidad (> a las PAF) Pocas complicaciones

Tipos de agujas de biopsia: Agujas de corte lateral “Tru-cut”: Cánula externa Estilete central con cámara distal muestra

Agujas de corte frontal: Estilete central sin cámara Obtienen muestras mas gruesas Varían la longitud de muestreo sin cambiar de aguja No muestrean lesiones blandas o muy duras (mama o próstata) muestra

Agujas de corte frontal Aguja coaxial Pueden ser introducidas a través de aguja coaxial

Precauciones especificas “OJO” No biopsiar: Lesiones sospechosas de feocromocitomas Lesiones sospechosas de quistes hidatídicos Hemangiomas ( con cuidado) Lesiones no infecciosas, atravesando áreas de infección. …Cuidado: Al biopsiar lesiones potencialmente malignas conviene atravesar tan sólo un compartimento anatómico. En lesiones situadas en la superficie del hígado conviene seleccionar un trayecto que acceda a la lesión a través de parénquima sano del órgano.

Selección del lugar para tomar la muestra Tomar el material preferentemente de la periferia de la lesión (centros necróticos) Adenopatías : Bx zona mas alejada del hilio Lesiones con componente quístico: Bx zonas de tejido solido Muestras representativas (varias tomas)

Complicaciones Siembra de implantes malignos a lo largo del trayecto de la aguja: Seleccionar el trayecto de la biopsia Acceder a través de parénquima sano Extirpar el trayecto de la biopsia (acto Qx) Se recomienda usar agujas coaxiales Sangrado: Compresión adecuada de la zona de punción Pac recostado por 20 a 30´ sobre el lado de la punción Órganos sólidos: US control 1 h después de la punción Mantener pac en reposo unas horas antes de irse a su domicilio Sangrado incoercible: embolización por vía intravascular

Drenajes Propósitos: Drenaje percutáneo: colección liquida sintomática Tto de colecc liquidas infectadas o no Acceder a estructuras huecas del organismo (colecistostomías o nefrostomias) Propósitos: Diagnostico Terapéutico

Nefrostomía

Métodos de Drenaje Aspiración con aguja: Aguja gruesa 14-18 G Agujas con catéter de acceso vascular externo Colecc de pequeño tamaño Colocación de catéteres de drenaje: Tubo de plástico con varios agujeros distales Catéter: 7-10 F ó hasta 12 F Dispositivos de retención Bolsa de drenaje colección

Técnicas de colocación de catéteres de drenaje Técnica de Seldinger: Consiste en la punción de la colección con una aguja gruesa /14–18 G , a través de la cual se pasa una guía metálica de calibre 0,03500–0,03800 y , sobre ella se introduce el catéter en la cavidad , a veces con el uso previo de dilatadores para facilitar su introducción. Técnica Trócar: El catéter viene montado sobre una guía rígida metálica hueca, por cuyo interior se introduce un estilete metálico. El trócar, cuando esta´ montado, aparece como un catéter puntiagudo , rígido. Se introduce en la colección por punción directa desde la piel y, al llegar a la colección, se retira el estilete y se desliza el catéter sobre la guía metálica hasta colocar su parte distal en el interior de la colección. Es una técnica más rápida, que permite realizar el drenaje en un solo acto y tiene la ventaja de ser más sencilla para los no experimentados. Catéter pleural: Es un catéter que se desliza por el interior de una aguja metálica. Al entrar la aguja en una cavidad el catéter, romo, se desliza hacia el interior evitando dañar las estructuras situadas en su interior. Cuando se retira la aguja, el catéter queda en posición. Nosotros lo usamos en procedimientos pleurales y también para realizar paracentesis.

Catéter de tipo trocar con dispositivo de hilo para fijar la forma de la cola de cerdo.

Drenaje de un derrame pleural en un lactante Colocación del drenaje de tipo pleural. Selección de zona de acceso

Mantenimiento del catéter de drenaje Enviar muestras al laboratorio Control del catéter una vez por semana Detectar complicaciones Aspiración y lavado del mismo Registro de volúmenes Mantener el catéter hasta desaparecer la hipertermia, fórmula sanguínea infecciosa normal y con menos de 10 cc de drenaje durante 3 das consecutivos Vol liquido persiste: fístula (fistulografía) Asepsia del catéter

Complicaciones Infecciones: Bacteriemia o sepsis (ATB) Sangrado Lesión de vísceras huecas: Asas intestinales Neumotórax o derrames pleurales Abscesos subfrénicos Fracaso del drenaje Abscesos micóticos asoc a fistulas

Inyecciones percutáneas Introducción de aguja con guía ecográfica para vehiculizar una sustancia, hasta el interior de una lesión o una estructura con fines terapéuticos. Lesiones infecciosas, neoplásicas o en plexos nerviosos Infiltraciones terapéuticas (corticoides) Epicondilitis

Inyecciones percutáneas Lavado de calcificaciones en tendinitis calcificantes Agujas finas 22 a 25 G Estructuras superficiales: agujas inyección subcutánea o IM. Estructuras mas profundas: Agujas Espinales Misma técnica de Biopsia Confirmación de la sust inyectada por eco.

Conclusiones La guía ecográfica esta actualmente infrautilizada por Radiólogos Bajo costo, inocuidad, accesibilidad, rapidez y eficacia Técnica de elección en lesiones visibles por ecografía Conocer las posibilidades, requisitos técnicos, y entrenamiento adecuado en procedimientos mas básicos debe ser competencia de todos los radiólogos.

Gracias