INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS PROBLEMAS ACTUALES Rolando Soloaga

Estructura bacteriana Peptidoglicán Acidos teicoicos y lipoteicoicos Proteína A Cápsula difusa

Staphylococcus aureus. FACTORES DE VIRULENCIA ENZIMAS TOXINAS Catalasa alfa,beta,gama toxinas Coagulasa Leucocidina Hialuronidasa Exfoliatina A y B Nucleasa SSTT-1 Lipasa Enterotoxinas (A-E) B-lactamasa

Staphylococcus aureus. SUPERANTIGENOS SSTT1, ENTEROTOXINAS, TOXINAS EXFOLIATIVAS ACTIVAN LINFOCITOS T PARA LIBERAR CITOCINAS EFECTOS SISTEMICOS LESIONES CUTANEAS FIEBRE HIPOTENSION SHOCK FALLA MULTIORGANICA MUERTE

NIÑOS Y ADULTOS PRINCIPALMENTE VESTIBULO NASAL ANTERIOR: S.aureus. PORTACION NEONATOS: COLONIZACION A TRAVES DE CONGENERES INMEDIATOS (MUÑON UMBILICAL, ZONA PERINEAL, PIEL, TRACTO GI) NIÑOS Y ADULTOS PRINCIPALMENTE VESTIBULO NASAL ANTERIOR: PORTACION 20-40% 30% PERMANENTE 60% INTERMITENTE AUMENTO DE PORTACION EN DIV, HIV, TRANSTORNOS DERMATOLOGICOS DIABETICOS QUE RECIBEN INSULINA HEMODIALIZADOS CRONICOS, CAPD PERSONAL DE LA SALUD

FACTORES PREDISPONENTES DIABETES MELLITUS NEUTROPENIA PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA FIBROSIS QUISTICA ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA MUCOCUTANEA: CATETERES HERIDAS QUIRURGICAS, TRAUMATICAS MORDEDURAS QUEMADURAS INFECCIONES VIRALES DEFECTO EN EL QUIMIOTAXISMO EN SINDROMES DE CHEDIAK-HIGASHI WISKOTT-ALDRICH DOWN

ADHERENCIA DE ESTAFILOCOCOS A CUERPOS EXTRAÑOS ADHERENCIA A CELULAS DE MUCOSA NASAL ACIDO TEICOICO ADHERENCIA DE S.aureus FACTOR DE AGRUPAMIENTO PARA FIBRINOGENO A FIBRONECTINA FnBPA y FnBPB OTRAS ADHESINAS ClFA y ClFB (a colágeno) Proteína ligadora de elastina ADHERENCIA DE SCN PS/A (polisacárido capsular) PIA (adhesinas intercelulares polisacáridas)

Esquema de la formación de biofilms por S.epidermidis. Modificado de Dune. Clin Microbiol Rev, abril, 2002

S. aureus. INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS FOLICULITIS FORUNCULOS IMPETIGO CELULITIS MASTITIS HIDROADENITIS INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS INFECCION DE HERIDAS,QUIRURGICAS,TRAUMATICAS, QUEMADURAS Y MORDEDURAS MIOSITIS

S. aureus. INFECCIONES RELACIONADAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A TOXINAS SINDROME DE PIEL ESCALDADA SINDROME DE SHOCK TOXICO DIARREAS (ENTEROTOXINAS) ENFERMEDADES ASOCIADAS A CAPACIDAD INVASIVA ALFA, BETA Y GAMA HEMOLISINAS LEUCOCIDINAS HIALURONIDASA CATALASA

IMPETIGO BULLOSO Y NO BULLOSO

Inf de piel y partes blandas. Fernadez-Caniggia y Col. Curso a distancia De AAM SEPSIS POR S. aureus

S. aureus. INFECCIONES RELACIONADAS OSTEOMIELITIS AGUDA Y CRONICA ARTRITIS Y BURSITIS SEPTICAS MENINGITIS (2,4% de primarias) PACIENTES CON SHUNTS TRAUMATISMO DE CRANEO SECUNDARIA A FOCO A DISTANCIA INMUNOCOMPROMETIDOS ENDOCARDITIS Y PERICARDITIS

S. aureus. INFECCIONES RELACIONADAS OTITIS MEDIA OTITIS EXTERNA LOCALIZADA SINUSITIS NEUMONIA PACIENTES EN ARM FIBROQUISTICOS POST-INFLUENZA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS DERECHA (DIV) EMPIEMA PLEURAL SECUNDARIO A NEUMONIA POST-CIRUGIA TORACICA

S. aureus. INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES OCULARES CONJUNTIVITIS BLEFARITIS DACRIOCISTITIS QUERATITIS ENDOFTALMITIS

S. aureus Y SCN. INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES ASOCIADAS A CUERPOS EXTRAÑOS CATETERES VALVULA CARDIACA PROTESICA PARCHES VASCULARES MARCAPASOS SHUNTS SISTEMAS DE HEMODIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL PROTESIS OSTEOARTICULARES IMPLANTES MAMARIOS Y PENEANOS LENTES INTRAOCULARES

S. aureus . INFECCIONES RELACIONADAS INFECCION % POR S.aureus Bacteriemia 15 Endocarditis 30 Herida Quirurgica 20 50 Osteomielitis 55 Artritis séptica, adultos Rubin,R. Emerging Infect Dis; 5; 1999.

S. aureus Y SCN. INFECCIONES RELACIONADAS ESTAFILOCOS. FOCOS DE BACTERIEMIA S.aureus SCN CATETERES CATETERES ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS -VALVULA NATIVA VALVULA PROTESICA -VALVULA PROTESICA OSTEOMIELITIS BACTERIEMIA EN NEONATOS Y ARTRITIS NEUTROPENICOS INFECCIONES DE PIEL MEDIASTINITIS Y PARTES BLANDAS PARCHES VASCULARES MEDIASTINITIS MARCAPASOS PARCHES VASCULARES NEUTROPENICOS Y NEONATOS

S.aureus. SIGNIFICADO CLINICO DEL AISLAMIENTO ALTO MODERADO-ALTO BAJO Hemocultivo Esputo (NAC y FQ) Hisopado nasal LCR Hisopado conjuntival y de oído Punción osteoartic Catéteres (<100 y hemo-) Hisopado de Efluentes dial.perit. turbio Biopsia de tejido vital (>105 ufc/g) fístulas Punción piel yPB Orina Esputo (NIH) Humor vítreo Cables de marcapaso Escaras y úlcera Biopsia de pulmón Sec traqueales (>106 ufc/ml) por decúbito (104 ufc/g) Materia fecal Líquido pleural Hisopado de Catéteres (>100ufc/ml heridas Y hemocult+) Fauces BAL (>104 o PSB>103 ufc/ml) Punción de oído medio y de Senos paranasales Punción de bolsillo de marcapasos

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA ESPECIES AISLADAS EN HUMANOS S.epidermidis S.saprophyticus S.lugdunensis S.warneri S.haemolyticus S.hominis S.saccharolyticus S.xylosus S.cohnii S.auricularis S.simulans S.schleiferi S.caprae S.pasteuri

NICHOS ECOLOGICOS S.epidermidis: PREVALENTE Y PERSISTENTE EN PIEL LAMPIÑA Y MUCOSAS (65-90% DE LAS CEPAS) -S.hominis ES EL SEGUNDO EN FRECUENCIA. -MENOS FRECUENTES COMO FLORA RESIDENTE S.haemolyticus, S.warneri, S.saccharolyticus. -FLORA TRANSITORIA: S.xylosus, S.simulans, S.cohnii, S.lugdunensis. -NICHOS ESPECIFICOS: S.capitis: cabeza S.auricularis: conducto auditivo externo - S.saprophyticus: genitourinario

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA Aumento en la última década debido a: Aumento en el uso de dispositivos intravasculares Otros dispositivos médicos Aumento en la sobrevida de pacientes neutropénicos Transplantes

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA DE CURSO INDOLENTE LA MAYORIA DE ADQUISICION INTRAHOSPITALARIA APROXIMADAMENTE 80% SE PRODUCEN POR S.epidermidis. ALTO PORCENTAJE DE CEPAS MULTIRESISTENTES (60-90%) INFECCIONES DE CUERPOS EXTRAÑOS ADHERENCIA INICIAL POR PS/A PERSISTENCIA RELACIONADA A SLIME DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR INFECCION DE CONTAMINACION O COLONIZACION.

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN: CUERPOS EXTRAÑOS NEONATOS PREMATUROS NEUTROPENICOS CIRUGIA PREVIA INFECCIONES URINARIAS AMBULATORIAS EN MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS (S.saprophyticus) OSTEOMIELITIS EN SECUNDARIA A INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR ESTERNAL SECUNDARIA A CIRUGIA TORACICA RELACIONADA A INFECCION DE SISTEMAS DE HEMODIALISIS

SCN. INFECCIONES ASOCIADAS A CUERPOS EXTRAÑOS Protesis articular 20-40 Lentes intraoculares >50-70 EVPP 30 EVPT 20 Parches vasculares 6-60 Catéteres 40-60 Diálisis peritoneal 17-53 Shunts 40-60 INFECCION %

BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETERES. Etiología 1149 36 114 421 122 456 T 799 350 (100) Total 29 7 (2) otros 79 35 (10) Levaduras 352 69 (19.7) SCN 46 76 (21.7) S. aureus 293 163 (46.6) Bacilos Gram (-) Hc(-) n Hc(+) n (%) Microorganismo Soloaga,R y cols.; ASM 2002

Bacteriemia Relacionada a Catéter Valor Predictivo Positivo según el microorganismo 88 37 35 25 19 otros 73 64 50 41 31 Levaduras 48 45 40 36 Bacilos Gram (-) 79 74 71 65 62 S. aureus 42 20 18 16 SCN ³ 105 ³ 104 ³ 103 ³102 >0 <102 Microorganismo Soloaga,R y cols; ASM 2002

BACTERIEMIA. ETIOLOGIA GERMEN SCOPE NNIS/CDC SIR-98 SCN 31 31 9 S.aureus 16 16 20 K.pneu- moniae 5,6 18 E.cloacae 4,9 11 E.coli 5,9 5 10 P.aeruginosa 4,3 3 10 Acinetobacter 7

TIEMPO DE POSITIVIZACION DE LOS MICROORGANISMOS EN PEDIATRIA CON SISTEMA BACT/ALERT. HNRG 1997-2000

BACTERIEMIA EN PACIENTES NEUTROPENICOS Elting,L. Clin Inf Dis, 1997. 909 episodios de 10 estudios diferentes

HEMOCULTIVOS. IMPORTANCIA RELATIVA DE CONTAMINANTES

AGENTES ETIOLOGICOS DE OSTEOMIELITIS. HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ. 1996-2000 Microorganismo N % S. aureus 66 55 P. aeruginosa 12 10 E. faecalis 8 7 E. coli 6 K. pneumoniae 4 3 E. cloacae S . epidermidis A. baumannii 2 P. vulgaris S. marcescens H. influenzae no b 1 S. agalactiae Estreptococo b hemolitico C P. mirabilis M. morganii E. faecium P. stutzeri S. viridans Escherichia spp Acinetobacter spp

ARTRITIS BACTERIANA. ETIOLOGIA. Todos los estreptococos GOLDENBERG, D. LANCET; 351. 1998 GERMEN Inglaterra y Gales Francia Australia S.aureus 40 56 37 Todos los estreptococos 28 10 21 S.pneumoniae 1 S.pyogenes 8 9 16 Bacilos gram - 19 4 H.influenzae 7 E.coli 6 Pseudomonas 2 Otros 3 N.gonorrhoeae 0,6 12 Anaerobios 1,4

AGENTES ETIOLOGICOS DE ARTRITIS. HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ. 1996-2000 Microorganismo N % S. aureus 46 60 E. cloacae 3 4 E. faecalis H. Influenzae b Salmonella Enteritidis N. menigitidis Haemophilus influenzae no b 2 K. pneumoniae S. pyogenes S. pneumoniae E. agglomerans 1 A. baumannii S. agalactiae Salmonella Infantis Salmonella spp S. marcescens

SCN. CRITERIOS DE JERARQUIZACION EN HEMOCULTIVOS CLINICA COMPATIBLE AISLAMIENTO EN MAS DE 1 MUESTRA DE MISMA ESPECIE, BIOTIPO Y ANTIBIOTIPO CUANTITATIVO AISLAMIENTO EN UNA MUESTRA REPRESENTATIVA RECUENTO DE COLONIAS >100 UFC/ml (NEONATOS) AISLAMIENTO PRECOZ AUSENCIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO UTIL

CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. 11.092 HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS N(%) MiSMA CEPA (33) DIFERENTE(44) N CEPAS CON IGUAL CIM 10 ATB 33 (100) 7 (15,9) 4 ATB 33 (100) 14 (32,8) N CEPAS DISCORD 0 37 1 ATB 0 8 (21,6) 2 ATB 0 8 (21,6) 3 ATB 0 21 (56,8)

CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION CRITERIOS PARA DIFERENCIAR BACTERIEMIA DE CONTAMINACION. UTILIDAD DEL ANTIBIOGRAMA POR VITEK KHATHIB, R; Y COL. J CLIN MICROBIOL, 33, 1995. 11.092 HEMOCULTIVOS, 896 POSITIVOS Y 369 CON SCN. IDENTIFICACION Y SENSIBILIDAD POR VITEK VS DETERMINACION DE PLASMIDOS S(%) E(%) VP+(%) VP-(%) 2 O MAS HEMOCUL POSIT EN 24 HS 66,7 38,5 46,7 58,8 FOCO IDENTIF 33 92 78 63 CRECIM EN 24 HS 86 11 44 50 MISMO ATB 100 84 82,5 100 FIEBRE 71 77 71 81 MISMO ATB + FIEBRE 71 92 88 100 2 o MAS HEMOCULTIVOS POSITIVOS EN 24 HS FOCO IDENTIF CRECIM. 24HS MISMO ATBGRAM FIEBRE MISMO ATGRAM + FIEBRE

SCN. CRITERIOS DE JERARQUIZACION EN DISTINTAS MUESTRAS Criterio Diálisis perit LCR (shunts) Prótesis osteoartic HQ X X X X X X X X X Clinica compatible >100 leucoc/mm3 Visualiz en Gram Crecim. en medio sólido Crecim. en multiples muestras Efluente turbio Rpta inflamatoria

INFECCIONES URINARIAS POR S.saprophyticus ->80% SE CORRESPONDEN CON PIURIA Y/O HEMATURIA. -2ºAGENTE DE IU EN MUJERES JOVENES SEXUALMENTE ACTIVAS (INFRECUENTE EN OTROS GRUPOS). -CLINICA INDISTINGUIBLE DE E.coli -ASOCIACION CON SUF -MAYOR ADHERENCIA A CEL.UROEPITELIALES QUE S.epidermidis -UREASA COMO IMPORTANTE FACTOR DE VIRULENCIA -RARAMENTE DOCUMENTADO EN ENDOCARDITIS Y SEPSIS

NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS A mayor número de hemocultivos positivos mayor probabilidad de bacteriemia. Beekman,S. Control Hosp Epidemiol, 26. 2005 McGregor. Arch Intern Med, 130. 1972 Weinstein,M Rev infect Dis, 5. 1983 Weinstein,M. Clin Infect Dis, 24. 1997 Schifman,R.Arch Pathol Lab Med, 122, 1998. Tokars,J. Clin Infect Dis, 39. 2004 Hall,K. Clin Microbiol Rev, 19. 2006 Herwaldt,L. Clin Infect Dis, 22. 1996 Seo,S . Am J Med, 109. 2000

NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS Limitaciones 2/2 o 3/3 pueden ser una sola venopuncion y no estar aclarado en la orden Diferentes cepas (limitación de bio y antibiotipo vs técnicas moleculares) Recontaminación a partir de la piel del paciente 1/2 o 1/3 puede deberse a: Diferente volumen inoculado en los frascos Diferente tipo de frasco utilizado Bacteriemia policlonal por SCN Bacteriemia transitoria

NUMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS Limitaciones 1/2 o 1/3 puede ser bacteriemia en cerca del 30% de los casos Herwaldt,L. Clin Infect Dis 22, 1996. Ponce de Leon y Wenzel,R. Am J Med, 77. 1984 Dominguez de villota,E. Intensive Care Med, 13, 1987

APORTE DEL NUMERO DE MUESTRAS POSITIVAS PARA JERARQUIZAR SCN ICYCC. 1996-1997

TIEMPO DE POSITIVIZACION No diferencia significativamente bacteriemia de contaminación cuando se aíslan dentro de las primeras 48 hs. Cuando se recupera SCN o difteroides o Bacillus spp luego del 3 día casi siempre es contaminación. Souvenir,D. J Clin Microbiol, 36. 1998. Khatib,R. J Clin Microbiol, 33. 19 Hall,K. Clin Microbiol Rev, 19. 2006 95 Evans,M Diagn Microbiol Infect Dis, 14. 1991. Han,X. Diagn Microbiol Infect Dis, 33. 1999. Hardy,D. J Clin Microbiol, 30. 1992 Huang,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 17. 1998. Kurlat,I. J Clin Microbiol, 27. 1989 Reisner,B. Clin Microbiol Rev, 37. 1999. Saito,T. J Infect Chemother, 9. 2003. Masterson,K. Am J Clin Pathol, 90. 1988

Cultivo de biopsias de heridas quemadura Htal de Quemados Cultivo de biopsias de heridas quemadura Htal de Quemados. Enero1998- Septiembre 1999

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Soloaga y col ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Soloaga y col. Infect y Microbiol Clin 1999 ETIOLOGIA

ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24 estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002. Microorganismo Frecuencia (%) P. aeruginosa 24,4 Acinetobacter spp 7,9 S.maltophilia 1,7 Enterobacterias* 14,1 Haemophilus spp 9,8 S.aureus 20,4 S.pneumoniae 4,1 Streptococcus spp 8 SCN 1,4 Neisseria spp 2,6 Anaerobios 0,9 Hongos 0,9 Otros (<1% c/u) 3,8 *E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%; Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%

ETIOLOGIA

Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. ETIOLOGIA Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 31 centreos. SIR 1996- 2001. Congreso de SADET 2002.

NEUMONIA EN PACIENTES FIBROQUISTICOS. IMPORTANCIA DE S.aureus HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ 1987 1997 2001 S.aureus 45,2 43,9 60,3 S.aureus meticilino resistente 5,2 5,6 22,7

INFECCIONES NOSOCOMIALES. NNISS GERMEN IU HQ NMN SCN 4 14 2 S.aureus 2 19 20 E.coli 25 8 4 P.aeruginosa 11 8 16 Enterococcus spp 16 12 2 Emori y Graves, Clin Microb Rev 1993 (CDC)

ESTAFILOCOCOS. CRONOLOGIA DE LA RESISTENCIA 1950’s Resistencia a Penicilina 1960’s Aparición de meticilino resistencia clásica 1975 MRSA multiresistentes 1980’s MRSA comienza a ser endemica en los hospitales universitarios 1987 S.haemolyticus resistente a vancomicina y S.aureus resistentes a mupirocina 1990’s Se descubren las cepas con sensibilidad disminuída a glicopéptidos en S.aureus (GISA o VISA) y a otros coagulasa negativa (GISS o VISS) 2000´S VAN A EN S.AUREUS

BACTERIEMIA POR S.aureus. MORTALIDAD HISTORICA

Staphylococcus spp

ESTAFILOCOCOS. COMPORTAMIENTO FRENTE A LOS BETA LACTAMICOS MECANISMOS BETA LACTAMASA METICILINO RESISTENCIA VERDADERA ALTERACION DE PLP 1,2, 3 TOLERANCIA

ESTAFILOCOCOS. COMPORTAMIENTO FRENTE A LOS BETA LACTAMICOS ATB BLASA- BLSA+ MRSA PENI G 0,02 >25 >64 AMP 0,06 >25 >64 PIPER 0,8 25 >64 TICAR 1-2 25 >64 OXAC 0,2 0,4 64 CTN 0,5 0,5-1 >32 CFDOL 1 1 8 FOX 4-8 4-8 >64 CTX 2 2 128 CAZ 16 16 128 CEFP 0,5 0,5 >32 AZT >128 >128 >128 IMP 0,006 0,006 2

Staphylococcus y Meticilino Resistencia ß-lasa (-) ß-lasa (+) R PEN S PEN Sensible HOMOGENEA HETEROGENEA Resistente Verdadera (mec A +) OXA Hiperproducción de ß-lasa (AORSA) PBPs modificadas (MODSA) Resistente Falsa (mec A -)

IMPACTO CLINICO DE LA RESISTENCIA A METICILINA METICILINO R USO DE GLICOPEPTIDOS RPTA CLINICA VARIABLE POCAS OPCIONES RESERVOR -EMPIRICA ENDOCARDITIS EN INTOLERANCIA GENES -DEFINITIVA PROTESIS A GLICOPEPT DE R EMERGENCIA DE R TERAPIA INVASIVA DESENSIBILIZAC TRANSF R A GLICOPEPTIDOS LINEZOLID QUINUPRISTINA-DALFOPRISITINA DROGAS EXPERIMENTALES

EMERGENCIA DE CEPAS DE ESTAFILOCOCOS CON RESISTENCIA A METICILINA INTERNACION PROLONGADA INTERNACION EN UCI O QUEMADOS TERAPIA ATB PREVIA PROXIMIDAD A PCTE INFECTADO O COLONIZADO PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA DIABETICOS INSULINO DEPENDIENTES DIV HEMODIALIZADOS FACTORES ASOCIADOS 30-60% DE LOS COLONIZADOS RIESGO DE INFECCION

LIMITACIONES DE LA TERAPIA CON VANCOMICINA CONCENTRACION TISULAR LIMITADA 2,5 ug/ml EN ESPUTO 5 ug/ml EN ABSCESOS POBRE ACTIVIDAD BACTERICIDA CONTRA S.aureus EFICACIA CLINICA COMPROMETIDA SNC BIOFILM EN PROTESIS NO MEJORA LA SOBREVIDA EN SEPSIS POR MRSA RESISTENCIA CLINICA S.haemolyticus S.epidermidis GISA SELECTOR PARA RESISTENCIA A VANCOMICINA VRE

IMPACTO CLINICO DE LA RESISTENCIA EN ESTAFILOCOCOS. LA MORTALIDAD ATRIBUIBLE A INFECCIONES POR MRSA ES DEL 21% VS 8% DE MSSA. (1) EN INFECCIONES NOSOCOMIALES Y DE LA COMUNIDAD LA MORTALIDAD, PROBABILIDAD DE HOSPITALIZACION DURACION DE HOSPITALIZACION ERA 2 VECES MAS ALTA CON CEPAS RESISTENTES VS SENSIBLES (2) EL INCREMENTO EN COSTOS POR TRATAMIENTO DE INFECCIONES ASOCIADAS A MRSA ES DE 3.700 USS(1) LA MORTALIDAD ATRIBUIBLE A BACTERIEMIA POR ENTEROCOCOS VANCO R ES 37% VS 16% PARA VANCO S (p>0,001) (3) (1)Rubin,R. Emerging Inf Dis;5, 1999. (2)Holmberg,S. Rev Infect Dis;9;1987. (3)Edmond,M. Clin Infect Dis; 23; 1996.

METICILINO-RESISTENCIA ORIGEN CROMOSOMICO gen mec A PBP 2a Resistencia a TODOS los BETA-LACTAMICOS

PBPs de Staphylococcus spp. S a OXA R a OXA 2a o 2’ 1 2 3 3’ 4 R a OXA RESISTENTE a Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems, Ampicilina/Sulb. R a OXA Usualmente ligada a RESISTENTE a Tetraciclina, Aminoglucósidos, Cloranfenicol, Eritromicina Antimimicrobianos. Inst. Malbran

GRADOS DE EXPRESION DE METICILINO RESISTENCIA CIM MET (µg/ml) Clase 1 Clase 2 Clase 2 – 3 Clase 3 1.5 - 3 6 -12 25 -50 100 -200 HETERORESIST Clase 4  400 HOMORESIST Punto corte MET:  8  16 S R Lencastre y col. J. Cl. Micr. Agosto,1995. p.2032-2035

METICILINO RESISTENCIA VERDADERA HOMOGENEA HETEROGENEA Toda la población expresa la PLP 2a Mayoría de la población tiene resistenc. de bajo nivel No inducible Termosensible (37-42ºC) Expresión favorecida por Generalmente B lactamasa (-) o Hiperosmolaridad bajo cantidad T de incubación (24-48 hs) Grado I 1/107-8 Células c/ R de alto nivel Grado II 1/104-6 Células c/ R de alto nivel Grado III 1/102-3 Células c/ R de alto nivel

DETECCION DE METICILINO-RESISTENCIA Serv. Antimic.Malbran DETECCION DE METICILINO-RESISTENCIA METODO CONDICIONES DIFUSION Disco OXA 1 µg MHA 30-350C 24 hs CIM en CALDO/AGAR E-TEST MHB / MHA + 2% NaCl SCREENING EN PLACA* (sólo para S. aureus) MHA + 4% NaCl + + OXA 6 µg/ml 30-350C, 24 hs * S.aureus ATCC 43300 (control +) y S.aureus ATCC 29213 (control -)

METICILINO RESISTENCIA. ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION S.aureus y S.epidermidis 24 hs de incubación Pátina o micro- Colonias dentro Del halo = R

METICILINO RESISTENCIA. ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION. CEFOXITINA 30 ug S.aureus y SCN 25 mm 22 mm CLSI, 2007.

Screening Oxa 6µg/ml Sau ATCC 43300 Control (+) Cepa clínica (+) SENSIBILIDAD: 95-100% ESPECIFICIDAD: 100% Hospital de Niños Ricardo Gutierrez

Test de Screening: Placa de OXA 6µg/ml S. aureus Medio: MHA + 4% NaCl 6 µg/ml OXA Inóculo: 0.5 Mc. Farland. *Vol. de Inóculo: 1 µl (NCCLS 2001) Incubación: 350C, 24 hs Resultado: > 1 colonia = Resistente Control de Calidad: S. aureus ATCC 29213 (control negativo), S. aureus ATCC 43300 (control positivo) NO sirve para SCN *J. Clin. Microbiol. 2001.39:3781-3784

La multiresistencia puede ser un marcador de meticilino resistencia La meticilino resistencia en Staphylococcus spp se acompaña frecuentemente de resistencia a otras familias de antibióticos Macrólidos Aminoglucósidos Quinolonas TMS Cloranfenicol Tetraciclinas La multiresistencia puede ser un marcador de meticilino resistencia

MRSA SIN RESISTENCIA ACOMPAÑANTE FRANCIA Grecia, Australia, UK, Nueva Zelandia, Túnez J. Clin. Microbiol. 1999. 36 :81-85. J. Clin. Microbiol. 1999. 37 :3452-3457 J. Clin. Microbiol. 2000. 38 :3926-3931. J. Clin. Microbiol. 2000. 38 :185-190. J. Clin. Microbiol. 2001. 39 :779-781. JAC. 2001. 47 :277-283. Serv. Antimicrob. Malbran

MRSA SIN RESISTENCIA ACOMPAÑANTE PRINCIPALMENTE INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS. DOCUMENTACION DE INFECCIONES INVASIVAS GENERALMENTE PACIENTES PEDIATRICOS

RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS. PROBLEMAS INHERENTES A DISTINTAS LOCALIZACIONES COMUNIDAD S.aureus meticilino resistente PROBLEMA ASOCIADO DROGADICTOS ENDOVENOSOS HEMODIALIZADOS CAPD CATETERES DE LARGA PERMANENCIA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PREVIO

Detección de Meticilino-Resistencia en Staphylococcus spp. CLSI 2007 para Staphylococcus spp Especies Disco OXA 1µg (mm) CIM (µg/ml)   R I S S. aureus < 10 11-12 > 13 > 4 < 2 S. epider-midis < 17 --- > 18 > 0.5 < 0.25

Detección de Meticilino-Resistencia en Staphylococcus spp. CLSI 2007 para Staphylococcus spp Especies Disco FOX 30µg (mm) CIM (µg/ml)   R I S S. aureus y S.lugdu-nensis < 21 -- > 22 ? SCN <24 --- > 25

Detección de Meticilino-Resistencia en Staphylococcus spp. NCCLS 2007 para Staphylococcus aureus Cepas con CIM a oxacilina ≥4ug/ml y mecA negativas deben considerarse resistentes. Estas cepas podrían dar S con cefoxitina

Staphylococcus Coag. Negativ Meticilino resistencia Serv.Antimicrob.Malbran NCCLS 2002 Staphylococcus Coag. Negativ Meticilino resistencia Disco OXA (mm) CIM OXA (µg/ml) < 17 -- >18 > 0.5 < 0.25 c) En el caso de infecciones severas causadas por estaf. coag. neg. distintos a S. epidermidis, la detección del gen mecA o de la PBP 2a podría ser apropiada para cepas que presentan zonas de inhibición dentro de la categoría Resistente o CIMs a OXA de 0.5 a 2 µg/ml. d) Aquellos aislamientos que no porten el gen mecA o que no produzcan la PBP2a, deberían informarse como oxacilino-sensibles.

Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag. Negativa COMPARISON OF THE VITEK GRAM-POSITIVE SUSCEPTIBILITY (GPS) 105 CARD, THE DISK DIFFUSION TEST AND MECA ANALYSIS FOR DETECTING OXACILLIN RESISTANCE IN CLINICAL ISOLATES OF COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI. S. Corbella, A. Corso, D. Faccone, R. Melano, P. Gagetti, M. Iglesias # Abstract presentado en ASM 2002 # 100 S. Coagulasa Negativa mecA positivo: 54 mecA negativo: 46

Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag. Negativa Species Number S epidermidis 49 S. saprophyticus 14 S. hominis 13 S. haemolyticus 7 S. simulans 6 S. auricularis 4 S. capitis 3 S. cohnii 2 S. warneri TOTAL 100

Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag. Negativa TABLE 1. Evaluación de VITEK GPS 105 Card y Test de Difusión para la detección de OXA-resistencia en 100 CoNS. PCR mecA detection Nº of isolates Nº OF ISOLATES Vitek GPS 105 card (ug/ml) Disk diffusion (mm)  0.25  0.5 > 18  17 POSITIVE 54 1* 53 NEGATIVE 46 30 16* 31 15* without S. saprophyticus and S. cohnii 29 *Cepas mal categorizadas por los métodos fenotípicos.

Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag. Negativa TABLE 2. Resumen de resultados discrepantes entre la PCR del gen mecA y el test de difusión o Vitek GPS 105 card. Species N mecA PCR Vitek GPS 105 card (µg/ml) Disk difussion (mm) S. saprophyticus 13 Negative R* S. cohnii 2 S. simulans 1 S S. hominis Positive R S* *Cepas mal categorizadas por los métodos fenotípicos.

Vitek GPS-105 card y Test de Difusión vs. gen mecA para S. Coag. Negativa TABLE 3. Sensibilidad y especificidad de Vitek GPS 105 card y el test de difusión. Vitek GPS 105 card Disk diffusion Sensitivity 54/54 (100 %) 53/54 (98.1 %) Specificity without S. saprophyticus and S. cohnii 29/30 (96.7%) 30/30 (100%) EXCLUYENDO LOS 14 S. saprophyticus y 2 S. cohnii LA ESPECIFICIDAD SE INCREMENTO A 96.7% y 100% PARA Vitek y EL TEST DE DIFUSION, RESPECTIVAMENTE.

Diagrama 1: S. aureus mecA negativo Staphylococcus aureus Diagrama 1: S. aureus mecA negativo mecA negativo S. aureus tiene alta expresión PBP 1, 2, 3, 4 Alta afinidad de unión PBP 1, 2, 3 & 4 y el antibiótico ßlactamico La síntesis del peptidoglicano se para => S. aureus muere. PBP2 PBP1 PBP3 PBP4 MSSA mecA negativo ßlactam Muerte de MSSA inner contents released ßlactamico Tratamient antibiótico

Diagrama 2: S. aureus mecA positivo Staphylococcus aureus Diagrama 2: S. aureus mecA positivo PBP2a PBP3 MRSA MecA positivo MRSA sobrevive PBP4 Tto antibiótico PBP2 PBP1 PBP2a PBP2a PBP 2a baja afinidad a ßlactamicos => no unión. PBP2a continua produciendo peptidoglicano. Ata expresión PBP 2a baja expresión PBP 1, 2, 3, 4 PBP1 PBP3 ßlactamico PBP2 PBP4

Slidex MRSA Detection kit

Slidex MRSA Detection Principio : partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos contra PBP2a. 50 tests por kit R1 – Látex sensibilizado R2 - Control látex R3 – Reactivo de extracción 1 R4 – Reactivo de extracción 2 varillas tarjetas

Poner el tubo en heating block Slidex MRSA Método Emulsionar 5-7 colonias Cultivo puro S. aureus Paso 1 R3 paso 2 4 gotas R3 Mezclar bien R4 Paso 3 Paso 4 Poner el tubo en heating block 3 min a>95°C Enfriar 1 gota R4 Mezclar bien

Sacar 2 x 50 µl del sobrenadante Slidex MRSA Método Paso 5 Paso 6 Centrifugar 1500g/5min Sacar 2 x 50 µl del sobrenadante Step 7 Aglutinación : círculo 1 : 50 µl sobrenadante + 1 gota Reactivo 1 círculo 2 : 50 µl sobrenadante + 1 gota reactivo 2 50 µl 50 µl Girar 3 min Resultado : Aglutinación positiva = positiva para PBP2a = meticilino reistencia

Aglutinación

DETECCION DE METICILINO RESISTENCIA EN S.aureus TECNICAS DE AGLUTINACION METODO AUTOR PUBLIC N S E COMENT. MRSA-SCREEN Louie,L JCM 397 98,5 100 164MSSA, Junio (100) 197 MRSA y 37 BORSA MRSA-SCREEN Sakoula,G JCM 310 100 99,1 107 MSSA y Nov 203 MRSA 2001 MRSA-SCREEN Swenson,J JCM 55 90 100 36 MSSA y Oct 19 MRSA (heterog 1 y 2 100% S a 15’

SLIDEX MRSA DETECTION Nro. cepas : 100 S. aureus 79 mecA positivo EVALUATION OF MRSA-SCREEN LATEX FOR DETECTION OF METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus aureus. ARGENTINEAN EXPERIENCE # R. Soloaga, A. Corso, P. Gagetti, D. Faccone, M. Galas and “MRSA Argentinean Collaborative Group”. # Abstract en “IX Jornadas Argentinas de Microbiología”. 2002 Nro. cepas : 100 S. aureus 79 mecA positivo 21 mecA negativo

SLIDEX MRSA DETECTION # S. aureus, n:100 Sensibilidad 79/79 (100%) Especificidad 21/21 (100%) Concordancia gral. 100/100 (100%)

“SLIDEX” para S. Coag. Negativa EVALUATION OF MRSA-SCREEN LATEX FOR DETECTION OF OXACILLIN RESISTANCE IN COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI. # A. Corso, R. Soloaga, D. Faccone, P. Gagetti, S. Corbella, M. Iglesias and M. Galas # Abstract en ICAAC 2002 # 100 S. Coagulasa Negativa mecA positivo: 54 mecA negativo: 46

“SLIDEX” para S. Coag. Negativa Species Number S epidermidis 49 S. saprophyticus 14 S. hominis 13 S. haemolyticus 7 S. simulans 6 S. auricularis 4 S. capitis 3 S. cohnii 2 S. warneri TOTAL 100

“SLIDEX” para S. Coag. Negativa # Usando el Protocolo para S. aureus, en 100 SCN: Inóculo: 3 ansas de 1µl Tpo. de lectura: 3 min. Sensibilidad 31/54 (57.4%) Especificidad 46/46 (100%) # EXCELENTE ESPECIFICIDAD # BAJA SENSIBILIDAD

Adaptación de “SLIDEX” para S. Coag. Negativa TPO. DE LECTURA: 3 min. vs 6 min. o 15 min. 2) TAMAÑO DEL INOCULO: 3 ansas (1µl) vs 4, 5 o 6 ansas 3) INDUCCION CON OXACILINA sin OXA vs con OXA

Adaptación de “SLIDEX” para S. Coagulasa Negativa mecA (n) No. (%) of correct results LA without OXA induction LA with OXA induction 3 loops 6 loops 3 min 6 min 15 min Positive (54) 31 (57) 41(76) 45 (83) 54 (100) Negative (46) 46 (100)

Adaptación de “SLIDEX” para S. Coag. Negativa Sensibilidad: c/lectura a los 15 min. c/ 6 ansas (1µl) c/ inducc. OXA 45/54 (83%) 54/54 (100%) Especificidad: en todos los casos 46/46 (100%)

Perfomance de MRSA ID N: 998 cepas Sensibilidad de 96,4% y especificidad de 98,2% a las 24 hs. Sensibilidad de 98,8% y especificidad de 89,7% a las 48 hs. Diederen,B. J Clin Microbiol, Feb 2006.

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A RIFAMPICINA BACTERICIDA; CIM 90 : 0,0125-0,1 ug/ml. RESISTENCIA CROMOSOMICA ALTERACION EN EL SITIO BLANCO (SUBFRACCION BETA DE RNA POLIMERASA DNA DEPENDIENTE) TASA DE MUTACION: 10-6 -10-7 NO UTILIZAR COMO MONOTERAPIA

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS CIM 90: 0,0125-0,1 ug/ml PRINCIPAL MECANISMO DE RESISTENCIA: AAC(6’)I-APH(2”)I: GENTAMICINA, TOBRAMICINA, NETILMICINA, AMIKACINA. ANT(4’)I:AMIKACINA, KANAMICINA CEPAS RESISTENTES A GENTAMICINA POR DIFUSION O CIM CEPA SENSIBLE A NETILMICINA: PUEDE O NO HABER SINERGIA CON BETA LACTAMICOS PUEDE HABER SINERGIA CON GENTAMICINA DEPENDIENDO DE LA CIM A LA MISMA

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A AMINOGLUCOSIDOS E IMPORTANCIA DE LA SINERGIA CON VANCOMICINA Mulazimoglu, L y cols. AAC, Junio de 1996. Sinegia vanco-genta con curvas de muerte (punto final a 24 hs) Concentración de Vanco de 10 ug/ml y Genta 1 ug/ml. 9 cepas con CIM >500 ug/ml NO MOSTRARON SINERGIA 15 cepas con CIM <500 ug/ml 6 mostraron sinergismo (CIM de 16 a >128ug/ml; punto de corte=4ug/ml) 9 fueron indiferentes (CIM 0,5->128 ug/ml)

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A TMS CIM DE CEPAS SENSIBLES 90: <0,1 ug/ml MECANISMO DE RESISTENCIA ALTERACION EN EL SITIO BLANCO (DEHIDROFOLATO REDUCTASA, PRINCIPALMENTE GEN dfrA)

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A TETRACICLINAS CIM 90: 0,06-0,5 (TETRACICLINA) Y 0,0125-0,25 (MINOCICLINA)ug/ml MECANISMO DE RESISTENCIA PROTECCION RIBOSOMAL DETERMINANTE tetM RESISTENCIA A TETRACICLINA, MINOCICLINA Y DOXICICLINA EFLUJO DETERMINANTE tetK RESISTENCIA A MINOCICLINA, TETRACICLINA DETERMINANTE tetL RESISTENCIA A TETRACICLINA PERO SENSIBILIDAD A MINOCICLINA

RESISTENCIA A TETRACICLINAS PROTECCION RIBOSOMAL TETRACICLINA (R) Y MINOCICLINA (R) EFLUJO TETRACICLINA (R) Y MINOCICLINA (R) TETRACICLINA (R) Y MINOCICLINA (S)

RESISTENCIA A QUINOLONAS FLUORADAS ALTERACION DEL SITIO BLANCO TOPOISOMERASA IV DNA GYRASA EFLUJO NorA

RESISTENCIA A QUINOLONAS FLUORADAS GENOTIPOS DE RESISTENCIA EN 90 AISLAMIENTOS CLINICOS DE S.aureus GENOTIPO grlA gyrA gyrB norA N(%) 1 No No No No 30 (33,3) 2 Ser80 aPhe No No No 6 (6,7) 3 Ser80 a Phe Ser84 aLeu No No 48 (53,3) 4 Ser80 a Tyr Ser84 a Leu No No 3 (3,3) 5 Glu84 a Lys Ser84 a Leu No No 3 (3,3) OBSERVACION: SELECCIÓN REALIZADA CON CIPROFLOXACINA AL MOMENTO DEL ESTUDIO NO SE HABIAN INTRODUCIDO EN ESPAÑA LAS NUEVAS FQ Muñoz Bellido,J y col. AAC, abril 1997

RESISTENCIA A QUINOLONAS FLUORADAS ATB GENOTIPO CIM90 RANGO CIPRO 1 1 0,1-2 2 2 1-2 3 16 8-32 4 16 8-16 5 32 8-32 LEVO 1 0,5 0,03-0,5 2 1 0,2-1 3 8 2-16 4 16 4-16 5 16 8-16 CLINAFL 1 0,06 <0,01-0,1 2 0,06 0,01-0,06 3 0,5 0,06-05 4 0,5 0,5 5 0,2 0,1-0,2 SPARFLOX 1 0,1 0,01-0,1 2 0,1 0,03-0,1 3 8 4-16 4 8 4-8 5 16 4-16

RESISTENCIA A QUINOLONAS FLUORADAS. EFLUJO ATB EFLUJO CIM90 RANGO CIPRO NO 0,2 0,1-0,2 SI 2 1-2 LEVO NO 0,06 0,03-0,06 SI 0,5 0,5 CLINAFL NO 0,03 <0,01-0,06 SI 0,1 0,06-0,1 SPARFLOX NO 0,06 0,01-0,06 GREPAFL NO 0,06 0,03-0,06 SI 0,1 0,06-01 MUÑOZ BELLIDO,J Y COL. AAC ABRIL 1997

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A FOSFOMICINA BACTERICIDA NO DEBE UTILIZARSE SOLO EMERGENCIA DE CEPAS RESISTENTES MECANISMO DE RESISTENCIA: ALTERACION EN SISTEMAS TRANSPORTADORES DE LA GLUCOSA 6FOSFATO O DEL GLICEROL FOSFATO INACTIVACION ENZIMATICA POR CONJUGACION CON GLUTATION S.saprophytiucs: RESISTENCIA NATURAL

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A MACROLIDOS CIM 90 ERITROMICINA: 0,06-0,25 “ “ CLINDAMICINA: 0,06-0,5 “ “ QD: 0,03 MECANISMOS DE RESISTENCIA ALTERACION DEL SITIO BLANCO EFLUJO INACTIVACION ENZIMATICA

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A MACROLIDOS POR MODIFICACION DE SITIO BLANCO DIMETILACION DE ADENINA EN 23s (MLSB) INDUCIBLE: MACROLIDOS DE 14 Y 15 ATOMOS DE C, NO A LOS DE 16 NI A CLINDAMICINA (SE ACHATA EL HALO) EL TRATAMIENTO DE ESTAS CEPAS CON CLINDA SELECCIONA CONSTITUTIVAS. CONSTITUTIVA: MACROLIDOS DE 14,15,16, ESTREPTOGRAMINAS B Y CLINDAMICINA GENES MAS FRECUENTES: ermA (Tn554), ermC (PLASMIDOS)

SAMR MLS + Informe CLI ERI MLS+ Eri y Cli: R OXA GEN

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A MACROLIDOS POR EFLUJO M: ERITROMICINA PERO NO CLINDAMICINA GENES MAS FRECUENTES:msrA Y mefA (ERITROMICINA) SA: ESTREPTOGRAMINA A vgaA Y vgaB

ESTAFILOCOCOS. RESISTENCIA A MACROLIDOS POR INACTIVACION ENZIMATICA HIDROLASAS CODIFICADAS EN vgbA Y vgbB (ESTREPTOGRAMINAS B): ESTREPTOGRAMINAS B (QUINUPRISTINA) ACETILASAS: vatA; vatB; vatC: ESTRETOGRAMINA A (DALFOPRISTINA) NUCLEOTIDIL TRANSFERASAS (GENES lin Ay lin A’): LINCOMICINA FOSFORILASA (GEN mphc): ERITROMICINA

ESTAFILOCOCOS. FENOTIPOS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS-LINCOSAMIDA Mecanismo Resistencia Observaciones MLS inducible Eritromicina Sensible a clindamicina. Achatamiento del halo MLS constitut Eritro; SGb, Cetolidos y clindamicina Eflujo Eritro o SGA Sensible a clindamicina. S/Achatamiento del halo Nucleotidil Lincomicina Eritro sensible Adenilasa Clinda sensib.dism. Acetilasa SGA Sensible eritromic, SGB Hidrolasas SGB Sensible eritro, clinda y SGA

STAPHILOCOCCUS AUREUS. SENSIBILIDAD DISMINUIDA A GLICOPEPTIDOS MECANISMO DESCONOCIDO ALTERACIONES EN EL PEPTIDOGLICAN QUE PRODUCEN ATRAPAMIENTO DE VANCOMICINA? CRECIMIENTO LENTO, LA MAYORIA MRSA. LOS AISLAMIENTOS PARECEN MIXTOS AISLADOS DE JAPON, FRANCIA, ESCOCIA,USA ASOCIADOS CON FRACASO TERAPEUTICO (CIM DE 8 ug/ml, CIM DE 4ug/ml?)

Síntesis de la pared celular bacteriana Antimic.Malbran Síntesis de la pared celular bacteriana K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155

Síntesis de la pared celular bacteriana Antimicrob.Malbran K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155

Síntesis de la pared celular bacteriana Acción de Vancomicina sobre Staphylococcus spp Antimicrob.Malbran K. Hiramatsu. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotics resistance. Lancet Infect Diseases 2001. 1147-155

STAPHILOCOCCUS AUREUS. SENSIBILIDAD DISMINUIDA A GLICOPEPTIDOS RECOMENDACIONES DEL CDC PARA CONSIDERAR A UNA CEPA COMO GISA O VISA CIM POR MICRODILUCION A VANCOMICINA DE 4-8 ug/ml E-TEST A VANCOMICINA DE >=6 ug/ml (MH) CRECIMIENTO EN PLACAS COMERCIALES DE BHI CON 6 ug/ml DE VANCOMICINA Y SEMBRADAS CON UN INOCULO DE 106 UFC/ML (10 ul) INCUBAR TODOS LOS METODOS DURANTE 24 HORAS

Criterios para determinar cepas GISA Técnica Resultado Comentario Dilución en Caldo 4 a 8 ug/ml MH caldo incubación 24 horas BHI agar c/6ug/ml Crecimiento en 24 h Una o más colonias de vancomicina se considera positivo* Comercial 10 ul Etest 6 ug/ml MH agar Deben dar los tres criterios para considerar un aislamiento GISA * S aureus ATCC 25923 control negativo E. faecalis ATCC 51299 control positivo

Geisel R & cols. Eur. J. Microbiol Infect Dis (2000) 20: 685-697

GISA. SENSIBILIDAD ATB Cepa País P Ox Ctn E G R T Tms Cp Mu50 Japón R R R R R R R S S Mu3-8RJapon R R R R R R R S R 963smMichig R R R R R S S S S NY R R R R S R S S S Tenover F, J Clin Microbiol, 1998

Indicaciones para la búsqueda de SAIG Frente a falla de tratamiento con glicopéptidos. En pacientes con profilaxis o terapéutica con glicopéptidos por largos períodos DPC Hemodializados

DEFINICIONES Criterios usados para interpretar la CIM a vancomicina Criterio interpretativo para vancomicina Organismo Sensible Intermedio Resistente NCCLS 4 8-16 32 CA-SFM 4 8-16 32 BSAC 4 ----- 8

HETEROGENICIDAD EN LA RESISTENCIA a GLICOPEPTIDOS Se considera hetero-GISA a una cepa que posee una subpoblación GISA (CIM 8-16 ug/ml) con una frecuencia de 10-6 o más. Hiramatsu sostiene que la hetero-GISA es un precursor de la GISA, en la selección intratratamiento. La hetero-GISA puede causar por si misma falla terapéutica con vancomicina????

OPCIONES TERAPEUTICAS EN LAS INFECCIONES CAUSADAS POR VISA Vancomicina+cefpirome Arbekacina+Ampicilina/sulbactam Vancomicina+rifampicina Vancomicina+TMS

RESISTENCIA A VANCOMICINA 2 CEPAS CON VAN A INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS TRANSFERENCIA IN VIVO DE VAN A A PARTIR DE ENTEROCOCO

RESISTENCIA EN S.aureus. SIR 2000

RESISTENCIA EN ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA. INTRAHOSPITALARIA RESISTENCIA EN ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVA.INTRAHOSPITALARIA. SIR 2000

+/- + -*** -* - R -,+, debil S -** +** ND Macrococcus CAT AEROBICO OBLIGADO OXID MOV ClNA BACI Staphylocccus + -*** -* - R Stomatocccus -,+, debil S Micrococcus -** +** Planococcus ND Macrococcus +/- * Hay excepciones ^*M.agilis puede ser movil y no desarrollar en ClNa *** S.hominis es aerobio obligado

MICROCOCOS Y GENEROS RELACIONADOS M. luteus y M MICROCOCOS Y GENEROS RELACIONADOS M.luteus y M.lylae Kocuria varians y K.kristinae Kytococcus sedentarius; K.rosea Dermacoccus nishinomiysensis Nesteronkonia halobia OXIDACION DE GLUCOSA FRUCTOSA Micrococcus - Kocuria +

Pruebas clásicas para diferenciar estafilococos de micrococos Producción de ácido a partir de glucosa, en anerobiosis Sensibilidad a 200 ug/ml de lisostafina o a 100 ug de furazolidona Producción de ácido del glicerol en presencia de 0,4 ug/ml de eritromicina Todas positivas para estafilococos

MICROCOCOS Y GENEROS RELACIONADOS ClNa 5% p/crecer NO3 Oxidac glicerol Oxidac Manosa Esculina VP ClNa 7,5% K.rosea + Micrococcus - K.krist-inae D.nishinomiyaensis N.halo-bia Resistencia a Penicilina Resistencia a Meticilina Arginina Micrococcus S - K.sedentarius R +

ARGININA POSITIVA NEGATIVA(Todos S a meticil y peni) Kytococcus sedentarius Micrococcus luteus (R a peni y meticilina) Micrococcus lylae Kocuria varians Kocuria kristinae Kocuria rosea Dermacoccus nishinomiyaensis ESCULINA POSITIVA NEGATIVA Kocuria kristinae M.luteus y M.lylae K.varians y K.rosea D.nishinomiyaensis OXIDACION DE FRUCTOSA POSITIVA NEGATIVA K.varians D.nishinomiyaensis (pigm naranja) K.rosea M.luteus (pigm crema-amarillo) M.lylae (pigm crema-amarillo) GELATINA POSITIVA NEGATIVA K.varians K.rosea

ESTAFILOCOCOS COAGULASA POSITIVA Staphylococcus aureus (Manitol + en anaerobiosis, diferencia del resto) Staphylococcus aureus subsp. anaerobius (Catalasa negativa!!) Staphylococcus schleiferi subsp. coagulans (ADH +, Tre -, Malt -) Staphylococcus lutrae (ADH -, Xyl +) Staphylococcus intermedius (ADH V, Xyl -, Tre +, S a PolB) Staphylococcus delphini (ADH +, Tre -, Malt+) Staphylococcus hyicus (ADH +, Tre +, R a Pol B)

PROBLEMAS DE LA COAGULASA EN TUBO ALGUNAS CEPAS REQUIEREN INCUBACION DE 24 HS -FALSOS NEGATIVOS POR ESTAFILOQUINASA -FALSOS POSITIVOS POR ACTIVACION DE PROTROMBINA O CONSUMO DE CITRATO (ESTREPTOCOCOS POR EJ) -VARIACIONES CON TIPO DE PLASMA TIEMPO DE INCUBACION GRADO DE COAGULACION

IDENTIFICACION RAPIDA DE S.aureus -COAGULASA EN PORTAOBJETO -TEST COMERCIALES: 1ºGENERACION: ERITROCITOS SENSIBILIZADOS CON FIBRINOGENO PARA DETECTAR FACTOR DE CLUMPING. 2º GENERACION: PARTICULAS DE LATEX Y/O ERITROCITOS DE CARNERO PARA DETECTAR PROTEINA A Y FACTOR DE CLUMPING PROBLEMAS: ALGUNAS CEPAS NO EXPONEN ESTOS AG DEBIDO A GRAN CANTIDAD DE AG CAPSULAR (SEROTIPO 5 EN MRSA) 3ºGENERACION: INCORPORAN AC CONTRA POLISACARIDO CAPSULAR O CONTRA AG ESPECIFICO DE GRUPO DE SUPERFICIE EXTERNA

Prueba de coagulasa

EQUIPO PROTEINA A F.CLUMPING POLISAC.CAPS. AG.SUPERF SlidexStaphPlus x x x (Biomeriuex) StaphaureusPlus x x (MurexDiagnostic) PastorexStaphPlu x x x (Sanofi Diagnostic Pasteur)

COMPARACION DE METODOS DE TERECERA GENERACION Arjanne, Van Griethuysen y col. J Clin Microbiol, Enero 2001 N=892; 278 MRSA; 171 MSSA Y 443 SCN GOLD ESTÁNDAR: ACU PROBE Sensibilidad Especificidad MS MR MS MR SlidexStapPlus 98,9 97,1 98,9 98,4 StaphaurexPlus 98,2 98,2 96,2 96,2 PastorexStaphPlus 98,6 98,8 95,7 95,7

TEST COMERCIALES DE AGLUTINACION -LOS NUEVOS EQUIPOS INCORPORAN AC CONTRA PROTEINA A, FACTOR DE CLUMPING Y ANTIGENOS DE SUPERFICIE ASOCIADOS CON METICILINO RESISTENCIA POLISACARIDO CAPSULAR (TIPO 5 Y 8) AG NO CARATERIZADOS SEROTIPO 18 -SON MAS SENSIBLES QUE LOS QUE TIENEN AC SOLO CONTRA FACTOR DE CLUMPING Y PROTEINA A PERO PUEDEN TENER FALSOS POSITIVOS CON SCN: ALGUNAS CEPAS DE S.haemolyticus y S.hominis POSEEN AG CAPSULAR TIPO 8 (FRECUENCIA < 2% EN CEPAS HUMANAS) FACTOR DE CLUMPIMG EN S.schleiferi y S.lugdunensis ALGUNAS CEPAS DE S.epidermidis QUE NO TENIAN AG CAPSULAR 5 NI 8= AG PROTEINACEO DE SUPERF

IDENTIFICACION DE ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS ESQUEMA DE KLOOS,W Y SCHLEIFER,K PRUEBAS MANUALES SISTEMAS COMERCIALES API VITEK MICROSCAN STAPH-ZYM VERIFICAR AISLAMIENTO PURO A LAS 48-72 HS

PRUEBAS GENERALES DE IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN Actividad de: Fosfatasa alcalina (FAL) Pirrolidonil aril-amidasa (PYR) Ornitina decarboxilasa Arginina dehidrolasa UREASA ß-galactosidasa, ß-glucosidasa y ß-glucuronidasa Producción de acetil metil carbinol (VP) Reducción de nitratos Hidrólisis de esculina Resistencia a: novobiocina ( 5 ug/disco), polimixina B (300 U/disco) y bacitracina (0,04 U/disco) Acidez anaeróbica de D-glucosa y D-manitol

PRUEBAS GENERALES DE IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN Acidez aeróbica de: .D-trehalosa .Maltosa .D-manitol .Sacarosa .D-manosa .Rafinosa .D-turanosa .L-arabinosa .D-xilosa .Lactosa .D-celobiosa .N-acetil-glucosamina

ESQUEMAS GENERALES DE IDENTIFICACION BIOQUIMICA de SCN NOVO S UREA + MANOSA + -S.epidermidis -S.lugdunensis -S.capitis s ureolyticus -S.caprae -S.simulans -S.felis -S.hyicus -S.chromogenes UREA + MANOSA- -S.warneri -S.pasteuri -S.hominis s hominis -S.simulans -S.piscifermentans UREA - MANOSA+ -S.lugdunensis -S.schleiferi s schleiferi -S.capitis s capitis -S. carnosus -S.hyicus UREA - MANOSA- -S.haemolyticus -S.auricularis -S.muscae

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION Germen Novobiocina Ureasa D-manosa PYR Ornitina Más frecuentes S.lugdunensis S d + + + S.schleiferi subsp S - + + - schleiferi Grupo S.haemolyticus S - - + - S.epidermidis S + + - d S.warneri S + - - - S.saprophyticus R + - - - Menos frecuentes S.simulans S + d + - S.capitis ss capitis S - + - - S.cohnii ss cohnii R - d - - Grupo S.cohnii R + + d - De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003.

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003. ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION Manitol Trehalosa Grupo S.epidermidis S.epidermidis - - S.caprae - + S.capitis ss ureolyticus + - Vogues-Proskauer Lactosa Grupo S.haemolyticus S.haemolyticus + S.auricularis - - S.casseolyticus - + Crecimiento anaeróbico B-glucosidasa Grupo S.warneri S.warneri + + S.hominis ss hominis - -

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION De Paulis,A y cols. J Clin Microbiol, 41, 2003. ESQUEMA SIMPLIFICADO DE IDENTIFICACION Novobiocina R Ureasa D-manosa Grupo S.saprophyticus + - Grupo S.cohnii + + S.cohnii ss cohnii - d Trehalosa Grupo S.saprophyticus S.saprophyticus - S.hominis ss novobiosepticus + Xylosa Grupo S.cohnii S.xylosus + S.cohnii ss urealyticum -

S.capitis sub urealyticus Grupo: Novobiocina (S) y Urea (+), todos rafinosa, arabinosa y xilosa (-) Germen Man Manosa Treh Aerob Arg Orn ONPG PYR Coag VP Sac S.hominis sub hominis - V + S.warneri v S.pasteuri d S.piscifermentans nd S.epidermidis -/+ S.lugdunensis S.capitis sub urealyticus -- S.felis S.chromogenes S.hycus S.caprae S.simulans

Grupo: Novobiocina (S) y Urea (-) Germen Manos Treh Arg Sac DNasa Colonia FAL PYR Man VP Xy Orn S.auricularis - + (lenta) V Pequeña d S.muscae + nd S.haemolyticus Grande S. schleiferi sub schleiferi S.carnosus grande S.capitis subesp capitis S.hycus S.lugdunensis

Grupo: Novobiocina (R), oxidasa - Germen Urea Sacarosa Treh Xylosa Manosa S. saprophyticus + - S. hominis sub novobiosepticus S.xylosus S.cohnii sub urealyticum S.cohnii sub cohnii d S.klooosii v S.arlettae S.gallinarum S.equorum

Grupo: Novobiocina (R) y oxidasa (+) Germen Ure Raf Tre Manit Xylosa Celob Manos S.lentus - + V S. sciuri v d S.caseolyti-cus nd S.vitulus

5)OXIDASA POSITIVA (Todos son arginina -; PYR -; Ureasa -; Bglucosidasa -; B glucoronidasa -; galactosidasa-) S.sciuri subesp sciuri S.sciuri subesp carnaticus S.sciuri subesp rodentium S.lentus S.vitulus RAFINOSA POSITIVA NEGATIVA S.lentus S.sciuri S.vitulus Esc Clumping Hemólisis FAL Man Ara Malt Lac Sac S.sciuri + +/v +/- v +/d d d d + S.vitulus d - - - - - - - +

TIPIFICACION DE ESTAFILOCOCOS DNAsa POSITIVA S.aureus (coagulasa +,VP+) S.schleiferi sub schleiferi (coagulasa -) S.intermedius (coagulasa +, VP-, PYR y ONPG +) S.hyicus (coagulasa +, VP-, PYR y ONPG -) ORNITINA DECARBOXILASA POSITIVA S.lugdunensis (en 1-8 hs; PYR+) S.epidermidis (>8 hs; PYR-)

RESISTENCIA A NOVOBIOCINA (<16 mm) S.saprophyticus S.hominis subesp novobiosepticus S.xylosus S.cohnii S.kloosii S.equorum S.arlettae S.gallinarum

RESISTENCIA A POLIMIXINA B (300 u): <10mm S.aureus S.epidermidis S.hycus S.chromogenes Algunas cepas de S.lugdunensis En agar tripticasa soya con 5% de sangre

Hidrólisis de PYR (pirrilidonil arilamidasa): S.haemolyticus (urea -) S.lugdunensis (ornitina +) S.schleiferi (DNAsa +) S.intermedius (coagulasa +) S.simulans (urea +, ONPG+) S.caseolyticus (urea-) Inoculo denso ( no < de 2 de McFarland) Incubación a 35º, 24 hs Rojo purpura oscuro es positivo dentro de 2 min

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!