ICTERICIA NEONATAL Andrea Parra Buitrago Pediatría UPB

GENERALIDADES Entidad mas frecuente en la practica neonatologica 60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida 10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes Concentraciones de BD mayor de 1.5 mg/dl nunca es fisiologica. La ictericia aparece con valores mayores a 5 mg/dl 90% DE LOS NEONATOS TIENEN CONCENTRACIONES DE BILIRRUBINA SERICA MAYORES QUE EL RANGO NORMAL DE LOS ADULTOS LA MAYOR PARTE DE LOS RECIEN ANCIDOS TIENE ICTERICIA FISIOLOGICA, EL RETO DEL PERSONAL MEDICO ES IDENTIFICAR CUALES NO LO SON. La exploracion fisica no es una herramienta fiable para valorar la concentracion de bilirrubina Coloración amarillenta de la piel y mucosas como manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia En la mayoría de los casos es una condición benigna, secundaria a un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina Directa: Bilirrubina conjugada, con valores mayores a 1,5mg/dl o mayores del 20% de la bilirrubina sérica total. Indirecta: Bilirrubina no conjugada, con valores mayores a 1,3 – 1,5 mg/dl Fundamentos de Pediatría, Tomo I, Ictericia neonatal, CIB Manual de neonatología, Lippincott, Hiperbilirrubinemia neonatal

EFECTOS TOXICOS La bilirrubina afecta de manera irreversible las neuronas, especialmente las del prematuro, en un proceso que se denomina Kernicterus, interfiriendo la síntesis de DNA mitocondrial Son factores agravantes: La hipoalbuminemia, infecciones, acidosis, hiperoxia, sepsis, prematurez e hiperosmolaridad El kernicterus, es la forma crónica de encefalopatía bilirrubinica caracterizada por parálisis cerebral atetoide severa, trastorno de la audición, displasia dental, parálisis de mirada ascendente y retraso en el desarrollo intelectual

Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones La encefalopatía bilirrubinica se desarrolla en 3 fases según el grado de compromiso del SNC: Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones Fase 2: Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía, episodios de llanto que pueden alternas con episodios de somnolencia e hipotonía Fase 3: Opistotonos, apnea, fiebre, como profundo, convulsión y muerte. Daño irreversible de SNC Manifestaciones neurológicas secundarias a niveles de bilirrubina que sobrepasan su capacidad de unión a la albúmina, cruzan la barrera hematoencefálica y se depositan en los ganglios basales produciendo daño

Directa Hepatitis neonatal Atresia biliar Infección TORCH NPT

Indirecta Fisiológica Leche materna Incomp RH Incomp ABO Otras

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA ICTERICIA FISIOLOGICA: La mayoría de los recién nacidos tiene una concentración sérica de BI por encima de 2 mg/dl en al primera semana de vida. Esto se atribuye a: Mayor producción de bilirrubina Mayor circulación enterohepatica Déficit de captación Déficit de conjugación: Debido a la menor actividad de la UDPG–T Menor excreción hepática de bilirrubina EN RNAT ESTA CIFRA SUELE AUMENTAR HASTA UN MAXIMO DE 6 A 8 A LOS 3 DIAS DE VIDA Y DISMINUYE POSTERIORMENTE, SE CONSIDERA QUE HASTA CIFRAS DE 12 SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS VALORES FISIOLOGICOS Bi no congujada Aumento de 12-13 es fisiologico , no exceden de 13 no dura mas de 10 dias no hay signos de hemolisis y aparece luego de 24 h idealmente 72

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA ICTERICIA NO FISIOLOGICA: SITUACIONES GENERALES: Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida Cualquier elevación de la concentración que requiera fototerapia. Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/h o 5mg/dl/día Signos de enfermedad subyacente Ictericia persistente después de 8 días en el recién nacido a termino o de 14 días en el prematuro PUEDE SER DIFICIL DISTINGUIR ENTRE ICTERICIA FISIOLOGICO Y NO FISIOLOGICA. LAS SIGUIENTES SITUACIONES SUGIEREN LA PRESENCIA DE UNA ICTERICIA NO FISIOLOGICA QUE DEBE SER INVESTIGADA Bilirrubina serica total RNAT > 13 PT >15

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA ICTERICIA POR LECHE MATERNA Recién nacidos que reciben lactancia materna exclusiva Dos formas Precoz: más común, técnica deficiente Tardía: rara, existencia de ácidos grasos y metabolitos en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. Puede persistir hasta 9 semanas TEMPRANA SE RELACIONA CON LA FR DE AMAMANTAMIENTO INGRESO CALORICO INADECUADO FECTAN LA CIRCULACION EH LM CONTIENE BETA GLUCORONIDASA SI LA MUJER CONTINUA AMAMANTANDO A SU HIJO LOS VALORES DISMINUIRAN LENTAMENTE Y ALCANZARAN VALORES NORMALES A LAS 4 A 12 SEMANAS. SI SE INTERRUMPE LA LACTANCIA LOS VALORES PUEDEN NORMALIZARSE EN 48 HORAS, AL REINICARLA PUEDEN VOLVER A SUBIR PERO NO A LOS VALORES PREVISO No suspender lactancia materna Aumentar frecuencia 10-12 veces/día Vigilar ganancia de peso Si ganancia de peso inadecuada, pérdida >10% y BT>18 mg/dL, suspender 24-48 horas, control y reiniciar

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA ICTERICIA PROLONGADA: Toda ictericia clínica importante que se prolongue mas de 14 días en RNAT y 21 días en RNPT, las causas mas frecuentes son: Prolongación de una ictericia precoz por isoinmunizacion de grupo o Rh Prolongación de una ictericia precoz por infección prenatal Ictericia por leche materna Sangre extravasada Otras

Entre las causas menos frecuentes encontramos: Cuadros congénitos de obstrucción intestinal Hipotiroidismo Síndrome de Down Estenosis pilorica hipertrofica Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Atresia de vías biliares Hepatitis B Prematurez Nutrición parenteral en prematuros

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN INCOMPATIBILIDAD ABO: Interacción de los anticuerpos anti–A o anti–B de una madre de grupo O, con los eritrocitos A o B del RN Los anticuerpos pueden ser IgA, IgM o IgG, pero solo los IgG atraviesan la placenta y son los encargados de la enfermedad 20% DE TODOS LOS EMBARAZOS SE ASOCIAN CON INCOMPATIBILIDAD ABO, PERO LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDD HEMOLITICA SEVERA ES MUY BAJA. LA PRESENCIA DE MENOS SITIOS ANTIGENICOS Y LA PRESENCIA DE ESTOS EN MUCHAS PARTES DEL ORGANISMO HACE MENOS COMUN LA NAEMIA POR ABO

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN INCOMPATIBILIDAD Rh: La sensibilización materna se inicia con la entrada a su organismo de un antígeno globular del que ella carece Pequeñas cantidades (0.05 a 0.1mL de células), en particular si se presenta de forma reiterada son suficientes para causar inmunización La formación inicial es de anticuerpos tipo IgM, cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta, se originan anticuerpos de tipo IgG. 10% de la población general es rh negativoLOS ANTICUERPOS IGG PASAN LA BARRERA PLACENTARIA, SE ADHIEREN A LOS GLOBULOS ROJOS FETALES INICIANDO EL PROCESO HEMOLITICOLA DEMANDA ACELERADO DE ERITROCITOS IN UTERO FAVORECE LA APARICION DE ERITROPOYESIS EXTRAMEDULAR EN HIGADO, BAZO Y PULMON. LOS NIÑOS MAS SEVERAMENTE AFECTADOS PRESENTAN HIDROPESIA FETAL , INTERVIENE LA ANEMIA, HIPOXIA, HIPOALBUMINEMIAY DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA

OTROS CRIGLER NAJJAR: Ictericia no hemolítica familiar, sin visceromegalia ni anemia hemolítica, cifras elevadas de bilirrubina por ausencia de difosfato uridin glucoronil transferasa. SINDROME DE GILBERT: Enfermedad hereditaria, donde existe una disminución de mas de la mitad de la enzima UDPG–T LUCEY DRSICOL MADRES CON FACTOR INHIBITORIO DE LA CONJUGACION

DIAGNOSTICO La tasa de elevación de la bilirrubina serica en el recién nacido ictérido, debe ser determinada por el laboratorio, pero según el examen físico se pueden hacer unas aproximaciones: Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello BT= <5 mg/dL Zona 2: Ictericia hasta el ombligo BT= 5-10 mg/dL Zona 3: Ictericia hasta las rodillas BT = 10-13 mg/dL Zona 4: Ictericia hasta los tobillos BT= 13-15mg/dL Zona 5: Ictericia plantar y palmar BT= >15 mg/dL

DIAGNOSTICO En los pacientes con ictericia no fisiológica están indicadas las siguientes pruebas: Bilirrubinas total y directa Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo Grupo sanguíneo y Rh de la madre Extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos Hemoglobina y hematocrito

CLASIFICACION DEL RIESGO Alto: BT en zona de alto riesgo Ictericia en las primeras 24 Evidencia de hemólisis EG entre 35 y 36 semanas El hermano anterior recibió fototerapia Cefalohematoma Alimentación al seno materno, con perdía de peso excesiva Moderado: BT en zona de riesgo moderado EG entre 37 y 38 semanas Ictericia observada antes de la salida Hermano anterior con ictericia Hijo de madre diabética Sexo masculino Madre mayor de 25 años Bajo: Mayor de 41 semanas Lactancia materna exclusiva Raza blanca Egreso del hospital mayor de 72 horas

Nomograma para indicación de fototerapia Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

Nomograma para exanguinotransfusion Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

FOTOTERAPIA Se basa en la capacidad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina en la piel, cuando la bilirrubina absorbe la luz, se producen 3 tipos de reacción: Fotoisomerizacion: La bilis Isomerización estructural : En la orina Fotooxidacion: En la orina LA EXCRESION ES LENTA Y EL FOTOISOMERO SE CONVIERTE RAPIDAMENTE EN BNC QUE SE REABSORBE EN EL INTESTINO SI EL NEONAO NO DEFECA. DESPUES DE APROXIMADAMENTE 12 HORAS DE FOTOTERAPIA LOS FOTOISOMEROS CONTITUYEN EL 20% DE LA BILIRRUBINA TOTAL. PUEDE QUE LA CONCENTRACION DE BILIRRUBINA NO SE MODIFIQUE A PESAR DE QUE HAYA DISMINUIDO LA TOXICIDAD Isomerización estructural: Es la conversión de la molécula de la bilirrubina en una molécula cíclica (lumirrubina). Constituye 2 al 6% de la concentración serica de la bilirrubina durante la fototerapia y se excreta rápidamente sin conjugar en la bilis y en la orina. Fotooxidacion: Convierte lentamente la bilirrubina en pequeños metabolitos polares que son excretados en la orina. Es la reacción menos importante para disminuir la concentración de bilirrubina

EFECOS ADVERSO DE FOTOTERAPIA Diarrea Eritema cutáneo Aumento de perdidas Síndrome del bebe bronceado Quemaduras cutáneas Daño retiniano Hipocalcemia Debe considerarse como una medicación CALCIO? CONCENTRACIONES BAJAS DE MELATONINA. PUEDE CONSIDERARSE COMO SEGURA Y SIN EFECTOS CONOCIDOS A LARGO PLAZO PUES TODOS DESAPARECEN AL SUSPENDER LA FOTOTERAPIA.

FOTOTERAPIA Continua vs intermitente: Hidratación: Mejor continua y descansar al alimentar, visita de padres, baño Hidratación: No hay evidencia de que la sobrehidratacion mejore niveles, el mejor liquido es la leche materna Exposición al sol: Podría disminuir niveles de Bilirrubina, provee irradiancia 425-475 nm pero conlleva a riesgo de quemadura en el niño por luz solar. Fototerapia en casa: Solo para los RN que tengan un nivel en opcional fototerapia American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

EXANGUINOTRANSFUSION Se basa en la remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son: Remover anticuerpos Eritrocitos sensibilizados Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular La presencia de acidosis, hipoglicemia, hipoalbuminemia, falla cardiaca o choque, implican corrección antes del procedimiento Fracaso de la fototerapia Encefalopatía hiperbilirrubínica moderada o severa BT >25 - 30mg/dl a cualquier edad Hemólisis severa Se recomienda si los niveles de bilirrubina sérica alcanzan los niveles propuestos para realizar el procedimiento, a pesar de utilizar luminoterapia intensiva

EXANGUINOTRANSFUSION Volumen Doble de la volemia, 160-200ml/kg Sangre total con Hto 45-50% Grupo: Incompatibilidad Rh: Igual grupo, Rh negativo Incompatibilidad ABO: Igual Rh, Grupo O No hemolisis: igual grupo, igual Rh American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

INDICACIONES Isoinmunizacion Rh con: Prueba de Coombs directa positiva Bilirrubina del cordón mayor de 4mg/dL Hemoglobina menor de 13gr/dL Enfermedad hemolítica con incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta mas de 0.5mg/h Si los valores no disminuyen o aumentan a pesar de fototerapia intensiva se debe considerar exanguinotransfusión

FARMACOS FENOBARBITAL: Inductor enzimático que aumenta la conjugación y excreción de bilirrubina, se puede utilizar en ictericia prolongada, con valores superiores a 15mg/dl y donde la fototerapia no haya sido eficaz FENOBARBITAL? NO UTILIZAR PROFILACTICAMENTE YA QUE SE CUENTA CON UNA TERAPIA INOCUA COMO LA FOTOTERAPIA

FARMACOS GAMMAGLOBULINA IV: Reducir los niveles de bilirrubina en RN con enfermedad hemolítica isoinmune a dosis de 0.5 a 1 gr en 2 horas, si es necesario esta dosis se puede repetir en 12 horas. Reduce la necesidad de exanguinotransfusión en enfermedad hemolítica por Rh o ABO Ocuparía los receptores de las células reticuloendoteliales, impidiendo lisar los glóbulos rojos cubiertos de anticuerpos sigue aumentando a pesar de fototerapia intensiva o está a 2-3 mg/dl del valor indicado para exanguinotransfusión. Si es necesario se puede repetir la dosis en 12 horas.

GRACIAS