Trauma al Tórax Salvador E. Villanueva MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

Trauma al Tórax Epidemiología: Causa el 20% de todas las muertes por trauma. 16,000 muertes por año. Más letal en el envejeciente e immunocomprometido. Las lesiones pueden ser clasificadas como de tipo funcional o anatómico.

Trauma al Tórax: Lesiones a la Pared Toráxica Fractura de costillas: Dolor, inflamación y crépito en el área. CXR PA es la radiografía inicial de elección. Hasta 50% se fallan en el primer CXR. Más común en adultos que en niños. Daño potencial a estructuras vitales: Corazón, pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial. Produce hipoventilación. Tarda de 3-6 semanas en sanar. Recomendación de ACEP para placas de costillas: Sospecha de fractura a costillas 1-2, 9-12 ó múltiples. Envejecientes. Enfermedad pulmonar Posible fractura patológica.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Toráxica Fractura de la 1era y 2da costilla: Relacionadas a trauma severo. Asociada a daño al pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial. Si el paciente está estable no hay necesidad de ordenar estudios vasculares. Se diagnostican mejor en una radiografía AP cervical.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Toráxica Fractura y dislocación del esternón: Trauma al tórax anterior. La fractura de esternón más común es la transversa. Mejor vista en una placa de esternón ó lateral de pecho. La dislocación esterno-clavicular está asociada a una alta mortalidad. Se diagnostica mejor con un CT de pecho. Puede causar pneumotórax, tamponada cardiaca, contusión o laceración cardiaca.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica “Flail Chest”: Fractura de tres o más costillas adyacentes. Movimiento paradójico de la pared toráxica. Disminuye el volumen tidal y el débito cardiaco. Produce hipoxia por la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. Se ve mejor al observar el movimiento del pecho con luz tanjencial. Tx: CPAP ó ventilación mecánica si SO2<92 con NRM al 100% O2.

Trauma al Tórax: “Flail Chest”

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Heridas de bala no penetrantes: Daño recibido al recibir un disparo utilizando un chaleco a prueba de balas. Asociado a contusión del hígado, bazo, corazón y pulmón. Se debe evaluar con radiografías seriadas y observación. Asfixia traumática: Compresión severa del pecho causando un retorno venoso súbito al cuello. Produce congestión venosa y color violáceo de la cara y el cuello, hemorragia de la subconjuntiva ocular y edema facial. Mejora lentamente sin tratamiento.

Trauma al Tórax: Lesiones Pulmonares Enfisema subcutáneo: Sugiere la presencia de pneumotórax ó pneumomediastino. Contusión pulmonar: Daño al parénquima pulmonar con edema y hemorragia alveolar. Presente en 30%-75% de pacientes de trauma romo al pecho Fallo respiratorio por hipoxia debido la diferencia entre la ventilación y perfusión pulmonar. CXR inicial puede ser normal, luego desarrolla infiltrados alveolares.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Contusión pulmonar: Hipoxia, gradiente alveolo/arterial aumentado. Tx: 100% O2, ventilación mecánica con PEEP, ó CPAP. 5%-15% mortalidad.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Pneumotórax: Tres tipos: simple, comunicante ó a tensión. Pneumotórax sencillo: No comunica con la atmósfera ni desvía el mediastino. Pequeño<15%, moderado. 15%-60%, severo>60%. Puede ser espontáneo ó traumático. Ventilación disminuída e hiper-resonancia. CXR es el estudio inicial de elección. TX: observación vs. tubo de pecho.

Trauma al Tórax: Pneumotórax simple

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Pneumotórax comunicante: “Sucking chest wound” El aire entra por la herida y no por la tráquea. Hipoxia severa. Tx: Vendaje pegado en tres lados ó tubo de pecho.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Pneumotórax a tensión: Desvío del mediastino y tráquea hacia el lado opuesto. Taquicardia, hipoxia, distensión venosa. Hipotensión es un signo tardío. No espere a la placa de pecho para iniciar el tratamiento. Tx: Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Pneumotórax a tensión.

Trauma al Tórax: Pneumotórax a tensión

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Hemotórax: Sangre en el espacio pleural. Ventilación y frémito disminuído. No resonante a la percusión. Tx: Tubo de pecho.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Daño Traqueo-bronquial: Trauma penetrante ó romo que produce una rotura en la tráquea ó bronquios. Puede producir pneumotórax ó pneumomediastino. Fuga de aire en el tubo de pecho. 30%-50% mortalidad.

Trauma al Tórax: Daño a la Pared Tóraxica Indicaciones para toracotomía abierta: Drenaje inicial del tubo de pecho de >20 ml/kg. de sangre. Sangrado mayor de 7 ml/kg/hr. Aumento de tamaño de hemotórax en CXR. El paciente sigue hipotenso a pesar de: Tratamiento adecuado en sala de emergencia incluyendo transfusión de sangre. No está sangrando de ningún otro lado.

Trauma al Tórax: Preguntas: Cuál es la definición de un “flail chest” ? Fractura tres ó más costillas en cualquier lugar del pecho. Fractura de tres ó más costillas adyacentes con hipoxia. Fractura de las costillas 1 y 2. Trauma al pecho con hipoxia. Fractura de tres ó más costillas adyacentes.

Trauma al Tórax: Cuál es la definición de una contusión pulmonar? Trauma al pecho con fractura de costillas. Trauma penetrante al pecho con hemoptisis. Trauma romo al pecho con hipoxia e infiltrados alveolares en CXR. Trauma al pecho con enfisema subcutáneo. Trauma al pecho con hipotensión.

Trauma al Tórax: Cuál es el tratamiento de una contusión pulmonar? Antibióticos de amplio espectro y analgésicos. Oxígeno por cánula nasal. Tubo de pecho. Observación en sala de emergencia. 100% O2, CPAP y/o ventilación mecánica.

Trauma al Tórax: Qué es un hemotórax? Herida abierta sangrando en pecho. Sangre en el espacio pleural con hipoxia, ventilación y frémito disminuído. Trauma romo al pecho con hemoptisis. Trauma al pecho con hipotensión. Herida de bala en el pecho con hipoxia e hipotensión.

Trauma al Tórax: Cuál es el tratamiento de un pneumotorax a tensión? 100% O2 por NRM. Transferir el paciente al Centro de Trauma. Toracotomía de aguja seguido por un tubo de pecho. CXR para diagnosticarlo antes del tubo de pecho. Entubación orotraqueal.

Trauma al Tórax: Cómo se diagnostica una fractura de esternón? CXR PA Vista de esternón Gases arteriales Dolor de pecho luego de trauma KUB Las heridas de bala no penetrantes: Son asociadas a balas de alto calibre Se evalúan con CT del pecho Se asocian a hemotorax Se asocian a contusión del hígado sólamente Se evalúan con radiografías seriadas En las fracturas de costillas 1-2 Siempre es necesario hacer estudios vasculares Se diagnostican mejor con un CXR Se asocian a daño a los vasos sanguíneos del torax y plexo braquial Se diagnostican mejor con una radiografía cerrvical lateral Relacionadas a trauma leve

Trauma al Tórax: ACEP recomienda hacer radiografías de costillas en: Pacientes pediátricos Fractura sencilla de costilla Pacientes con dolor en el tórax luego de trauma Sospecha de fracturas múltiples Paciente con trauma al pecho y saturación normal El trauma al tórax Causa el 50% de las muertes por trauma Más letal en el adulto 116,000 muertes por año Responsible del 20% de las muertes por trauma Más letal en el paciente masculino