Trauma de tórax ANDRÉS AFANADOR CALA Interno Universidad Del Magdalena Hospital Occidente de Kennedy

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Generalidades Problema Salud Publica Gran Mortalidad 40.000 muertes violentas por año. 25% de muertes por trauma es por lesiones en el Tórax. Mayor incidencia en jóvenes entre los 20 y 25 años

Tipos de trauma penetrante Cerrado o contundente HACP HPAF Lesión que viola integridad de los tejidos y atraviesa la pleura parietal HACP HPAF

Trauma abierto o penetrante

Arma blanca Arma de fuego Lesión por el paso del elemento Lesión por el paso del proyectil Poca o baja energía cinética Lesión por transmisión por la energía Cinética Raro otra extensión Otra extension

Fisiopatología Trauma torácico Hipoxemia Hipercapnia Acidosis Acidosis Hipoxia tisular Trauma torácico Hipoxemia Hipovolemia por sangrado Alteración de la relación V/Q contusión pulmonar hematomas colapso alveolar Hipercapnia Por mala ventilación dada por cambios en la presión intratorácica Acidosis Mala perfusión de los tejidos + acumulación intracelular de a. láctico

¿Cómo se maneja?

Manejo del trauma de tórax ATLS Revisión primaria rápida Resucitación de funciones vitales Revisión secundaria mas detallada Manejo definitivo Consideraciones de transferencia

Revisión primaria rápida A: Vía Aérea con control de columna cervical. B: Ventilación y Oxigenación C: Tratamiento del Shock y la Hemorragia. D: Rápida Valoración Neurológica E: Exposición ambiental e Hipotermia

Restitución funciones vitales Buscar lesiones letales esenciales Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Hemotorax masivo Tórax inestable Taponamiento cardiaco

Obstrucción de la vía aérea Vía aérea permeable Obstrucción de la vía aérea Manifestaciones Inquietud Ansiedad Cianosis Estridor Tirajes supra esternales,

Obstrucción vía aérea Fractura de Laringe o tráquea Ronquera, enfisema subcutáneo , fractura palpable Aumento de las secreciones Hemorragia proveniente de oro faringe o del árbol traqueo bronquial Fractura esternoclavicular

Mantenimiento de la vía aérea Como se maneja? Temporal Elevación mentón / subluxación mandíbula Cánula oro faríngea o naso faríngea Permanente Intubación oro traqueal Intubación nasotraqueal Cricotiroidotomia o traqueostomía

Indicaciones para vía aérea definitiva PaO2<50 mmHg PaCO2>55 mmHG pH< 7.25 Coma Hemorragia no controlada de la vía aérea Apnea Estridor progresivo Glasgow < 8 Tórax inestable

B: respiración Cuello y tórax del paciente expuestos totalmente. Movimiento respiratorio y calidad de respiraciones Signos: Aumento frecuencia respiratoria Cambio ritmo respiratorio Cianosis signo tardío de hipoxia

Neumotórax a tensión Funciona como una válvula con flujo en sola dirección. Desplazamiento del mediastino, y compresión pulmón contra lateral y grandes vasos. ventilación mecánica con presión (+) – pleura visceral Diagnostico CLINICO El aire entra en inspiración pero no puede salir en espiración El aumento de la presión del aire hace que: Se desplace el mediastino Compresión de las venas cavas y disminución del retorno venoso Disminución del llenado diastólico y consecuente disminución del gasto cardiaco Rápida progresión a acidosis, hipoxia y shock.

Neumotórax a tensión MANEJO Dolor Torácico Dificultad Respiratoria Taquicardia Hipotensión Desviación de la tráquea Ausencia unilateral de murmullo respiratorio Distensión de las venas del cuello Cianosis Las características clínicas mas importantes son: Taquipnea Taquicardia Dolor torácico Disnea Hipotensión Desviación tráquea Ausencia murmullo respiratorio ipsilateral Distensión de la s venas del cuello Hiperrresonancia a la percusión MANEJO Descompresión inmediata: Inserción de una ajuga en 2 espacio intercostal Tratamiento definitivo : tubo tórax

Neumotórax a tensión

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto Defecto de la pared torácica de aproximadamente 2/3 del diámetro de la tráquea. Colección de aire en el espacio pleural Alteraciones en la ventilación Hipoxia e hipercapnia Rx tórax Un vendaje en lesión que cubre tres lados Tratamiento: tubo de tórax- cierre Qx

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TÓRAX INESTABLE Una región del tórax pierde continuidad con el resto de la caja torácica. Fracturas costales múltiples Fx 2 o + costillas en 2 o + segmentos Es mas común en la zona baja del tórax en la región anterior y antero lateral. Gravedad grado de lesión parénquima pulmonar

Clínica: movimientos asimétricos tórax Palpación MR anormales DIAGNÓSTICO Clínica: movimientos asimétricos tórax Palpación MR anormales Crepitación Fx costillas Rx tórax TRATAMIENTO Ventilación adecuada Oxígeno Húmedo Reanimación con LEV * Analgesia Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine

Dolor + restricción del movimiento de la pared torácica + lesión pulmonar HIPOXIA Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine

Indicaciones de ventilación mecánica en pacientes con tórax inestable Falla respiratoria manifestada por uno o mas de los siguientes criterios: 1 .Signos clínicos de fatiga respiratoria 2. Frecuencia respiratoria >35/min o <8/min 3. Pao2 <60 mm Hg con Fio2 ≥0.5 4. Paco2 >55 mm Hg con Fio2 ≥0.5 5. Gradiente alveolo-arterial de oxigeno >450 6. Evidencia clínica de shock severo 7. Lesión severa craneocefalica con pobre control de permeabilidad de la vía aérea o necesidad de ventilación 8. Lesión severa asociada que requiera cirugía Pao2, partial arterial oxygen tensión; Fio2; fraction of inspired oxygen; Paco2, partial arterial carbon dioxide tensión.

C: circulación Control de la Hemorragia Adecuada perfusión tisular Colocación de dos vías periféricas permeables Monitoreo de signos vitales Medición de presión venosa central Medición de excreción urinaria Determinación de grupo sanguíneo

HEMOTORAX MASIVO Presencia de sangre en espacio pleural. Mas de 1500 cc o 1/3 volemia en cavidad torácica. Asociado a shock hipovolemico Diagnostica con Rx tórax TRATAMIENTO RESTITUCION VOL SANGUÍNEO DESCOMPRESIÓN DE LA CAVIDAD TORÁCICA Hemotórax coagulado o drenaje mayor de 1500 cc= toracotomía

Hemotorax masivo Puede ser causado por. Lesión corazón Lesión grandes vasos Lesión arterias intercostales Lesión mamaria interna Contusión pulmonar

Taponamiento cardiaco Presencia de sangre en pericardio Lesiones Penetrantes – Tx cerrado Triada de Beck Pulso Paradójico Signo de kussmaul AEP en ausencia de hipovolemia y de nuemotórax a tensión Diagnostico: FAST , Ecografia de saco pericardico,ECG, ventana pericardica,

Taponamiento cardiaco DIAGNÓSTICO: Estable Se hace el diagnostico con: Eco cardiograma 5-10% falsos negativos FAST S=90% Ecografía Inestable Pericardiocentesis Ventana Pericardica Toracotomía + pericardiotomía

Revisión secundaria Examen físico completo y detallado. Rx de tórax, gases arteriales, y monitorización continua, oximetría, EKG Se deben tener en cuenta las lesiones que ponen en peligro la vida: Neumotórax simple Hemotorax Contusión pulmonar Lesión árbol traqueo bronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura de aorta Lesión del diafragma Lesión que atraviesa el mediastino

Neumotórax simple Acumulo de aire en la cavidad pleural. 15 al 50 % en pacientes con trauma torácico severo. Tx penetrante - No penetrante Pequeño: ≤ 15 % Moderado: 15 – 60% Grande: ≥ 60%

Neumotórax simple Causas: Fracturas costales con lesión pleural Laceraciones pulmonares HACP HPAF

Hemotorax simple Cumulo de sangre en cavidad pleural Mínimo ≤ 350 cc Moderado 350 a 1.500 cc Masivo > 1.500 cc Puede ocasionar shock hipovolemico. Causas: Laceración pulmonar Ruptura de un vaso intercostal o art mamaria interna Tratamiento: tubo de tórax, o toracotomía

EXPLORACIÓN Qx???? Drenaje de 1500 cc o mas de manera inmediata Drenaje > 200 cc /hora por 2 a 4 horas Necesidad de continuar con transfusiones de sangre

CONTUSIÓN PULMONAR Lesion torácica letal mas frecuente 30 al 75 % pacientes con trauma cerrado de tórax. Sospechar en trauma de alta energía. Daño micro vascular con aparición de hemorragias en parénquima pulmonar. Altera la relación ventilación /perfusión = Hipoxemia, con inflamación , reacción inmunológica lo que favorece la inflamación, alterando la membrana alveolo-capilar. Tratamiento: oxigenoterapia, monitorización. Pulsioximetría, GAS Además hay disrupción celular edema y consolidación en parches

Lesión árbol traqueo bronquial Raras Pueden ser letales por la falta de diagnostico Tx cerrado: 2-3 cm de la carina Clínicamente: hemoptisis, enfisema subcutáneo, estridor, disfonía, neumotórax a tensión con desviación del mediastino, fuga de aire por el tubo. DIAGNOSTICO Rx son útiles Fibribroncoscopia TRATAMIENTO: Pacientes inestables-Qx. Hemoptisis Enfisema subcutáneo Neumotórax a tensión con desviación del mediastino (fuga aérea persistente por toracotomía) Intubación difícil por distorsión anatómica, indicación de intervención quirúrgica inmediata Pacientes estables el tto quirúrgico luego de resolver la inflamación aguda y el edema DX se confirma por broncoscopia

GRACIAS