TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

CARACTERÍSTICAS ► HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL. ► OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA. ► INFLAMACIÓN Y REMODELACIÓN DE LA ARQUITECTURA BRONQUIAL.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Ausencia de síntomas del asma o disminución ostensible de los mismos. Función pulmonar posible o variabilidad del PF <20 %. Ausencia de limitación de las actividades habituales (escolar, deportiva, social). Ausencia de crisis agudas, visitas a urgencias, ingreso hospitalario, nula o mínima necesidad de medicación rescate. Buena tolerabilidad del fármaco y mínimos efectos secundarios

ASPECTOS A TENER EN CUENTA AL TRATAR EL EPISODIO AGUDO: tiempo de evolución de la crisis medicación administrada previamente tratamiento de mantenimiento que recibe enfermedades asociadas gravedad del episodio actual antecedentes de crisis de alto riesgo

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS Parámetros Leve Moderada Grave Frecuencia Respiratoria* Normal < 30 x min. > 30 x min. Frecuencia Cardiaca* < 120 x min. > 120 x min. Conciencia Excitado Disnea Al caminar Al hablar En reposo Lenguaje Frases cortas Palabras Uso músculos accesorios No Sí, algunos Sí, todos Pulso paradojal mm Hg 10 10 – 20 20-40 Sibilancias Espiratorias Esp/Insp Disminuidos Saturación O2 mm Hg 95 90 – 95 < 90 Pa CO2 35 < 40 > 40 PFE 71 – 90 % 50 – 70% < 50%

ESQUEMA DE TRATAMIENTO. CRISIS LEVE: ► puede manejarse en la atención primaria ► nebulizar con oxígeno y salbutamol (0.15 mg/Kg/dosis), ó dos disparos de aerosol con cámara espaciadora cada 20 minutos por una hora, ó terbutalina oral a 0.075 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas o vía inhalada un puff de 200 mg/puff cada 5 minutos por dos dosis, después cada 6-8 horas. ► prednisona (1-2 mg/Kg/día, máximo 60 mg), oral. Evaluar durante una hora luego de la última nebulización. Si mejora dar alta con tratamiento de β2 agonistas corticoides. Dar seguimiento a las 48 horas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO. CRISIS MODERADA: ► manejo en la atención primaria ► oxigenación precoz para mantener SaO2 > 95% ► nebulizaciones con salbutamol ó dos disparos de aerosol cada 20 minutos. ► uso precoz de corticoides: - prednisona (1-2 mg/Kg/día), oral. - hidrocortisona EV (4-6 mg/Kg/dosis) (10-12 mg/Kg/día) Evaluar dos horas luego de la última nebulización. Si mejora dar alta con tratamiento broncodilatador y corticoides orales. Reevaluar a las 12-24 horas. Valorar riesgo

ESQUEMA DE TRATAMIENTO. CRISIS GRAVE: ► siempre requiere ingreso, considerándose como crisis de riesgo vital. ► oxígeno humidificado para mantener SaO2 > 95% ► nebulizaciones con salbutamol cada 2 ó 4 horas, ó EV a 0.5 mg/Kg/hora. Pueden usarse hasta 10 pulsaciones. ► hidrocortisona EV (4-6 mg/Kg/dosis) ► evaluar uso de isoproterenol EV. ► teofilina EV 5-6 mg/Kg/dosis. Uso controvertido.

MANEJO DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA

FÁRMACOS UTILIZADOS EN CRISIS DE ASMA

AGONISTAS β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA ► primera línea de tratamiento ► uso de broncodilatadores precoz y repetidamente ► uso de inhaladores presurizados con cámara espaciadora ► menos efectos secundarios y mayor efectividad: salbutamol, acción iniciada a los 5-10 minutos. Tiene efecto de 2-6 horas. - terbutalina, acción iniciada a los 30-60 minutos. Por vía inhalada de 5-15 minutos. El efecto dura de 3-8 horas.

BROMURO DE IPRATROPIO ► útil al asociarlo a los β2 de acción corta en crisis moderada y grave en dosis altas y repetidas ► uso controvertido en lactantes ► no sustituye a los β2 adrenérgicos, sino que los refuerza Dosis nebulizada: -250 mcg c/4-6 horas en menores de 30 Kg -500 mcg c/4-6 horas en mayores de 30 Kg Dosis con cámara: 40-80 mcg (2-4 pulsaciones) Sólo debe usarse 24 horas

CORTICOIDES ► uso precoz que disminuye hospitalización y recaídas ► vía oral de elección ► no reducir dosis si el tratamiento dura menos de 10 días Dosis recomendada de 1-2 mg/Kg/día (máximo 60 mg) Efectivo en crisis moderadas o graves y en las leves cuando la respuesta a β2 es incompleta

METILXANTINAS ► efecto broncodilatador débil ► unido a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora función pulmonar en la crisis grave en las primeras 6 horas ► importante medir niveles en sangre: 15 mcg/ml/dosis terapéutica 20 mcg/ml/dosis tóxica ► efectos indeseables ► no uso por vía rectal ni en atención ambulatoria

OXÍGENO ► uso en crisis moderadas y graves con alteraciones de la relación ventilación-perfusión e hipoventilación alveolar ► se administra luego del uso de broncodilatadores

ANTIBIÓTICOS ► uso excepcional, sólo cuando se demuestran infecciones bacterianas sobreañadidas.

CONSIDERACIONES ► El paciente será trasladado al hospital cuando: crisis grave sospecha complicaciones antecedentes de crisis de alto riego imposibilidad de seguimiento adecuado poca respuesta al tratamiento (no mejoría luego de 10 inhalaciones de β2 adrenérgicos, SaO2 < 92% y/o FEM < 5% luego del broncodilatador.

CONSIDERACIONES ► el traslado del paciente debe realizarse con O2 y β2 adrenérgico nebulizado ► si el paciente requiere β2 adrenérgico cada 2 ó 3 horas u O2 necesita estar ingresado ► es necesario modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración del tratamiento en relación con la gravedad del cuadro ► importancia de la oximetría de pulso para valorar gravedad ► uso precoz (incluso intradomiciliario) de β2 de acción corta a demanda según la severidad

CONSIDERACIONES ► uso precoz de O2 y esteroides orales en crisis moderadas y graves ► la radiografía de tórax y los gases sanguíneos no se indican de forma rutinaria ► los mucolíticos pueden empeorar la tos y aumentar la limitación al flujo de aire ► los antihistamínicos no tienen papel terapéutico en la crisis ► evitar abuso de esteroides vía parenteral cuando el paciente tolera la vía oral.

Zzzz, GRACIAS