Novedades en GINA 2014 Dr. Daniel Colodenco

Novedades Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica Texto más conciso Información detallada incorporada a apéndices Ciclo de manejo y control Uso de estrategia Smart en escalones 3-5 como rescate Presentación del fenotipo ACOS Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción por escrito

Se enfatiza la heterogeneidad

Asma El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamación bronquial crónica. Es definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad junto con limitación variable al flujo aéreo espiratorio. GINA 2014

Diagnóstico de asma El diagnóstico de asma debe basarse en: Una historia de patrones característicos de síntomas Evidencia de limitación variable al flujo aéreo, con pruebas de reversibilidad con broncodilatadores y otras. Documente la evidencia del diagnóstico en las notas del paciente, preferentemente antes de iniciar tratamiento con controladores Es más difícil confirmar el diagnóstico luego de iniciado el tratamiento El asma se caracteriza usualmente por hiperreactividad e inflamación bronquial, pero ellas no son ni necesarias ni suficientes para hacer el diagnóstico de asma. GINA 2014

Objetivos en el manejo del asma Los objetivos a largo plazo Control de los síntomas: Lograr buen control de los síntomas y mantener un nivel normal de actividades Reducción del riesgo: Minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras, obstrucción bronquial fija y efectos secundarios de la medicación Lograr dichos objetivos requiere una asociación entre el paciente y sus proveedores de salud Pregúntele al paciente sobre sus propias metas respecto a su asma Las buenas estrategias de comunicación son esenciales Tenga en cuenta el sistema de salud, la disponibilidad de la medicación, las preferencias culturales y personales y la alfabetización en salud GINA 2014

Simplifica los objetivos de control

Un cuestionario para evaluar control En las 4 semanas previas ha tenido el paciente Si No Bien Controlada Parcialmente Controlada No Controlada Síntomas diurnos de asma más de 2 veces por semana  Ninguna de estas 1-2 de estas 3-4 de estas Por lo menos un despertar nocturno por asma Ha necesitado usar rescatadores más de 2 veces x semana Cualquier limitación de sus actividades por el asma

Facilita evaluación incluyendo al paciente

Ciclo de manejo del asma basado en control Diagnóstico Control de síntomas y factores de riesgo (incluyendo función) Técnica de inhalación y adherencia Preferencia del paciente Revise la respuesta Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción del paciente Función pulmonar Evalúe Medicación del asma Estrategias no-farmacológicas Trate factores de riesgo modificables Nuevo! Ajuste el tratamiento GINA 2014, Box 3-2

Eligiendo las opciones de controlador a nivel de la población Eligiendo las opciones de tratamiento en función de población e.g. formularios nacionales, organizaciones sanitarias,guías nacionales El ‘tratamiento preferido’ en cada paso se basa en: Eficacia Efectividad Seguridad Disponibilidad y costo a nivel de la población Basado en datos promedio según grupos, exacerbaciones y función pulmonar(de estudios controlados aleatorizados, estudios pragmáticos y datos observacionales) Nuevo! GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel

Farmacoterapia: Manejo escalonado *For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance y reliever therapy GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Eligiendo las opciones de controlador a nivel de la población El tratamiento regular con CI a bajas dosis es eficaz en reducir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir exacerbaciones, internaciones y muerte (Evidencia A) Si los objetivos no se logran con CI en baja dosis la combinación preferida es un LABA, que es mejor que duplicar CI (Evidencia A) Los LABA nunca se deben usar como monoterapia, sólo como aditivos Nuevo! GINA 2014, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel

Manejo paso a paso Componentes adicionales Agregue o escale Recuerde: Considere escalar si…hubiese síntomas no-controlados, exacerbaciones o riesgos, pero primero compruebe el diagnóstico, la técnica inhalatoria y la adherencia GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

Estrategias aditivas en GINA 2014 Preferidas: LABA en asma no controlada en escalones 2-3 Omalizumab en asma no controlada en escalón 4 Otras: ARLT en asma no controlada en escalón 2-3 Y/o teofilina en asma no controlada en escalón 2-3 Corticoides sistémicos en asma no controlada en escalón 4

Una evaluación terapéutica de la severidad

Evaluando la severidad del asma Como? La severidad del asma se evalúa retrospectivamente a partir del nivel de tratamiento adecuado para tratar síntomas y prevenir exacerbaciones Cuándo? Evalúe la severidad del asma luego que el paciente esté con controladores varios meses La severidad no es estática– puede cambiar en meses o años, o a medida que disponemos de nuevos tratamientos Categorías de severidad del asma Asma leve: Bien controlada en escalones 1 o 2 (SABA s/n o bajas dosis de CI) Asma moderada: Bien controlada en escalón3 (CI baja dosis + LABA) Asma severa: Requiere escalón 4/5 (CI moderada o alta dosis/ LABA ± aditivo), o que persiste incontrolada pese a este tratamiento GINA 2014

Asma grave: Escalones 4-5 (GINA 2014) *For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance y reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 5

Factores de riesgo para pobres resultados Factores de riesgo independientes potencialmente modificables de exacerbaciones Síntomas incontrolados de asma Uso excesivo de SABA (> 1 dispositivo por mes de 200 dosis) Uso inadecuado de CI: No prescribir, pobre adherencia, mala técnica Bajo FEV1, especialmente debajo del 60 % del teórico Problemas psicológicos y sociales importantes Exposiciones: Tabaquismo, exposición a alérgenos en sensibilizados Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis, alergia confirmada a alimentos Eosinofilia en esputo o sangre periférica Embarazo Otros factores de riesgo de exacerbaciones Alguna vez intubado o internado en terapia intensiva por asma ≥ 1 exacerbación severa durante los últimos 12 meses

Novedades en farmacoterapia

Escalón 3 – Uno o dos controladores + un rescatador a demanda Antes de considerar subir un escalón: Controle la técnica de inhalación y la adherencia y confirme el diagnóstico En adolescentes y adultos: las opciones preferidas son combinación de CI baja dosis/LABA como mantenimiento con SABA s/n, o la combinación de CI baja dosis/formoterol como mantenimiento y régimen de rescate* Agregar LABA reduce síntomas y exacerbaciones e incrementa el FEV1, mientras permite dosis menores de CI En pacientes con riesgo, los regímenes de mantenimiento/rescate reducen las exacerbaciones con un nivel de control similar y menores dosis de CI que otros regímenes *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2014

LAMAs en GINA 2014 En pacientes seleccionados con síntomas incontrolados y limitación persistente al flujo aéreo, pese al uso de dosis moderadas o altas de CI + LABA, el tratamiento aditivo con el anticolinérgico Tiotropio*, mostró mejoría en la función pulmonar y reducción en el uso de rescatadores GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

Inclusión de fenotipos y en especial ACOS

Algunos fenotipos más comunes Asma alérgica Asma no-alérgica Asma de inicio tardío Asma con limitación fija al flujo aéreo Asma con obesidad Se requiere más investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en asma GINA 2014

Asma-EPOC Overlap Syndrome ¿Qué es el ACOS? Asma-EPOC Overlap Syndrome Síndrome de Superposición EPOC + Asma Coexistencia de ambas enfermedades en un mismo paciente

Consecuencias terapéuticas de fenotipificar Ajustar el tratamiento del asma severa en base a los eosinófilos en esputo puede lograr reducir la dosis de corticoides y la frecuencia de exacerbaciones (Evidencia A) Los pacientes con asma pueden beneficiarse de fenotipificar en categorías como asma severa exacerbada por aspirina o asma eosinofílica. Los pacientes con asma severo e IgE elevada pueden beneficiarse del uso de terapéutica anti-IgE (Evidencia A) Los ARLT pueden útiles en pacientes que presentan ser sensibles a aspirina (Evidencia B) La termoplastia bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados con asma severa (Evidencia B) pero se requieren más estudios para identificar su eficacia y seguridad a largo plazo en poblaciones más amplias de asmáticos

Propuesta Conjunta de las Guías GOLD y GINA 2014 Fenotipo ACOS

Paso 1 Si No ¿Los síntomas sugieren enfermedad bronquial crónica? Considere otras enfermedades Haga diagnóstico sindrómico

Para diagnosticar compare el número de  en cada columna Rasgos que al estar presentes sugiere uno u otro diagnóstico  (Paso 2) Sugiere Asma Sugiere EPOC Inicio antes de los 20 años Inicio luego de los 40 Variación de los síntomas en minutos, horas o días Síntomas que persisten pese al tratamiento Los síntomas empeoran a la madrugada o mañana Buenos y malos días, pero síntomas diarios y con ejercicio Los síntomas son gatillados por ejercicio, emociones (incluso la risa), polvo o exposición a alergenos Tos crónica y esputo precediendo disnea Registro de obstrucción variable (PEF, espirometría) Registro de limitación persistente al flujo aéreo FEV1/FVC < 70 % post BD Función pulmonar normal entre síntomas Función pulmonar anormal entre síntomas Diagnóstico previo de asma hecho por médico Diagnóstico previo de EPOC, BC o enfisema por médico Historia familiar de asma u otras alergias Exposición marcada a factores de riesgo (tabaco, biomasa) Variación estacional o annual de los síntomas Síntomas que usualmente empeoran progresivamente Puede mejorar espontáneamente, rápidamente con un BD o con CI en semanas Los broncodilatadores rápidos ofrecen mejoría parcial Rx Tórax normal Rx Tórax: hiperinsuflación marcada Para diagnosticar compare el número de  en cada columna Estas características diferencian Asma de EPOC 3 o más sugieren ese diagnóstico Si el número de características en cada columna es similar, esto debe hacer sospechar fuertemente ACOS

Diagnóstico y Tratamiento Asma Algunas características de Asma Aspectos de ambas Algunos aspectos de EPOC EPOC Confianza en diagnóstico Posible Asma Puede ser ACOS Posiblemente EPOC Paso 3 Espirometría Limitación al flujo aéreo marcadamente reversible (pre & post BD) u otra prueba de limitación variable FEV1 / FVC < 0.7 Paso 4 Tratamiento Inicial Drogas de Asma No LABAs como monoterapia CI y considere LABA o LAMA BD (LABA y/o LAMA) BD (LABA y/o LAMA

Investigaciones especiales o derive si: Paso 5 Investigaciones especiales o derive si: Los síntomas y/o las exacerbaciones persisten pese al tratamiento Hay incertidumbre diagnóstica: Por ejemplo: HTP , enfermedad CV u otras causas de síntomas respiratorios Sospecha de asma o EPOC con síntomas o signos atípicos o adicionales como : hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias, u otra enfermedad pulmonar estructural Pocas características típicas de Asma y/o EPOC Presencia de comorbilidades Motivos de derivación en base a GINA o GOLD

Mas herramientas para mejorar uso y adherencia

Proporcione herramientas prácticas en uso de inhaladores Choose Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer Avoid multiple different inhaler types if possible Check Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your inhaler at present?” Identify errors with a device-specific checklist Corrija Ofrézcale una demostración de cómo usar el dispositivo correctamente Vuelva a comprobar(hasta 2-3 veces) Vueva a comprobar la técnica del inhalador frecuentemente, ya que los errores recurren cada 4-6 semanas Confirme Puede demostrar correctamente la técnica de los inhaladores que usted indica? Un entrenamiento en técnicas de uso mejora el nivel de control Elija Elija un dispositivo apropiado antes de prescribir: . Considere medicación según condiciones del paciente, habilidades y costos:. Con CI en MDI use espaciadores En lo posible evite múltiples tipos de inhaladores Compruebe Compruebe la técnica en cada oportunidad– “Me puede mostrar como usa su inhalador hoy?” Identifique errores con una lista de comprobación propia del dispositivo Choose Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer Avoid multiple different inhaler types if possible Choose Choose an appropriate device before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pMDI, prescribe a spacer Avoid multiple different inhaler types if possible Check Check technique at every opportunity – “Can you show me how you use your inhaler at present?” Identify errors with a device-specific checklist Correct Give a physical demonstration to show how to use the inhaler correctly Check again (up to 2-3 times) Re-check inhaler technique frequently, as errors often recur within 4-6 weeks GINA 2014, Box 3-11

Compruebe la adherencia con los medicamentos del asma Pobre adherencia: Es muy común: Se estima que un 50% de los adultos y los niños no usan los medicamentos de control según lo prescripto Contribuye a la presencia de síntomas, exacerbaciones y mortalidad Factores contributorios No intencionales (ej: olvido, costo, confusión) y/o Intencionales (ej: necesidad no percibida, miedo de efectos secundarios, asuntos culturales, costo) Como identificar pacientes con baja adherencia: Formule una pregunta empática, ej: “Le resulta más fácil de acordarse del medicamento a la mañana o a la noche?”, o “Usted diría que lo usa tres veces por semana, menos o más?” Compruebe la fecha de prescripción, fecha de etiqueta y contador de dosis Preguntele al paciente sobre sus dudas y creencias respecto a la medicación GINA 2014, Box 3-12

Sintetizando Énfasis en heterogeneidad y en precisión diagnóstica Texto más conciso Información detallada incorporada a apéndices Ciclo detallado de manejo y control Incorporación de estrategia Smart en escalones 3-5 como rescate Avance hacia tratamiento fenotípico Definición del ACOS Más herramientas para el manejo del asma grave Nuevos organigramas, diagramas de flujo y planes de acción por escrito

Muchas gracias por la paciencia