TRATAMIENTO DE PACIENTES AMPUTADOS DEL MIEMBRO INFERIOR

CAUSAS DE AMPUTACIONES Malformaciones congénitas que impiden un apoyo normal Traumatismos Procesos vasculares, sobre todo en pacientes diabéticos Infecciones Neoplasias Alteraciones biomecánicas constitucionales evolutivas o iatrogénicas que impidan una deambulación indolora

NIVELES DE AMPUTACIÓN 1- PARCIALES DE PIE - Largo de muslo (1/3 distal de tibia) 2- AMPUTACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA - Standard de pierna (1/3 medio de tibia) - Corto de pierna (1/3 proximal de tibia) 3- DESARTICULACIÓN DE RODILLA - Largo de muslo (1/3 distal de fémur) 4- AMPUTACIÓN A NIVEL DEL MUSLO - 1/3 medio del muslo o Standard (1/3 medio de fémur) - Corto del muslo (1/3 proximal de fémur) 5- DESARTICULACIÓN DE CADERA

ETAPA PREQUIRÚRGICA En los casos en los cuales la amputación no constituye una emergencia es importante la evaluación, preparación física y psicológica del paciente y de su entorno.

EVALUACIÓN Desde el punto de vista físico debe tenerse en cuenta lo siguiente: Edad del paciente Estado medico general obeso El peso corporal: pesado de tipo medio delgado Período anterior de inactividad Índices de movimiento de todas las extremidades y tronco Fuerza muscular (especialmente de los extensores de cadera y de rodilla) Las contracturas o deformidades de las articulaciones Otras complicaciones: defectos visuales, sordera

TRATAMIENTO FISIOKINESICO APARATO RESPIRATORIO Efectos de la anestesia: la administración de medicación anestésica durante la intervención produce: Depresión de los centros respiratorios. Espasmos bronquiales Hipersecreción de la actividad ciliar. Hipersecreción reaccional En el periodo del postoperatorio inmediato, la persistencia de los efectos anestésicos provoca una hipotermia y una hipoventilación alveolar. Como consecuencia de éstos efectos, la terapia kinésica consiste en: Ejercicios de expansión o de reexpansión respiratoria: (patrón diafragmático y costal inferior, espiración abreviada, costal y a volumen residual). Educación para la toilette bronquial: expectoración dirigida y con la glotis abierta Verdadera toilette bronquial (nebulización, posiciones de drenaje y maniobras vibropercutorias).

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO En primer lugar, la preparación física se inicia precozmente y los impulsos preoperatorios de equilibrio sobre ambas piernas se mantienen hasta el último momento antes de la amputación. En segundo lugar es un momento excelente para iniciar la rehabilitación mental del paciente, permitiéndole ver y hablar con otros amputados en diversos estados de entrenamiento. El periodo de tratamiento preoperatorio abarca de uno a cinco días, dependiendo de la urgencia de la amputación. Se realizan sesiones cortas pero frecuentes de ejercicios libres, se consigue movilizar las articulaciones y estimular la circulación. Los ejercicios de equilibrio en posición de pie sobre una sola extremidad (la extremidad sana). Periodos cortos de marcha sobre las barras paralelas son de gran valor. Es de gran utilidad y se ahorra tiempo al enseñar la marcha con muletas durante éste periodo.

ETAPA POSTQUIRURGICA INMEDIATA Tener en cuenta la postura que debe adoptar el paciente amputado en la cama para prevenir contracturas en cadera y rodilla tanto del lado amputado como del contralateral. Realizar el vendaje especifico del muñón para reducir el edema y favorecer la adaptación protésica. Una causa común de lesión del muñón al no vendarlo precozmente es el incremento de su tamaño, esto dificulta la adaptación del encaje, causa una constricción de la circulación y se pueden formar quistes epidermoides en la región de la ingle, siendo difícil eliminarlos si el encaje queda demasiado ajustado.

TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO: Durante los primeros tres días, para todos los niveles de amputación, los pacientes amputados deberán continuar con los ejercicios respiratorios preoperatorios y con ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, ya que se encuentra muy incomodo y dolorido como para ejercitar su muñón. Al cuarto día los pacientes realizan suaves movimientos activo asistidos del muñón, principalmente: De educación y extensión para los amputados por encima de la rodilla. De extensión y abducción para la cadera y de extensión para la rodilla en el caso de los amputados por debajo de la rodilla. De extensión y abducción de la cadera para los amputados a nivel de rodilla. Todos éstos movimientos activo asistidos deberán realizarse 2 ó 3 veces cada día durante periodos de no mas de 15 minutos. Puede suceder que pacientes demasiado entusiastas traten de llevar a cabo movimientos activos del muñón demasiado pronto, lo cual puede producir un muñón mas doloroso de lo común en este estado postoperatorio precoz. El paciente debe ser estimulado a realizar movimientos activos generales de la extremidad inferior sana, de los brazos y del tronco hasta el sexto día postoperatorio.

El amputado debe aprender a estar en decúbito supino sin almohada bajo el muñón, a permanecer en prono durante parte del día y a mantener su nivel pélvico. A partir del sexto día y hasta que las suturas se hayan eliminado, los ejercicios del muñón progresan hacia ejercicios activos mas libres y hacia ejercicios precoces contra resistencia. Se recomiendan ejercicios contra resistencia progresiva o con pesos livianos (1/2 Kg.) de la extremidad inferior sana y de los brazos y cintura escapular porque el amputado necesitará muletas o andador. Se continuará con los ejercicios de rotación y flexión lateral de tronco y con contracciones estáticas de los grupos musculares abdominales y glúteos. Una vez que el muñón ha sanado, se le indica al paciente que ejercite los músculos residuales del muñón. El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contenga hexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente. El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contenga hexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente. Es importante que después de la eliminación de los puntos, se le enseñe al paciente a vendarse el muñón y los cuidados de higiene. El masaje del muñón de cualquier tipo ayuda a reducir el temor de manipularlo. El masaje centrípeto ayuda a reducir el edema, mejora la circulación y previene las adherencias. Algunos pacientes pueden incorporarse al segundo o tercer día del postoperatorio. La posición de sentado prolongada en una silla de ruedas, en especial durante los primeros diez días tras la cirugía se debe evitar en todos los casos. CORRECTO INCORRECTO

Es importante evitar que el paciente se siente en sillas bajas y blandas, o con almohadones o anillos neumáticos durante periodos prolongados, ya que favorece las contracturas en flexión de la cadera y de la rodilla, e inhibe los movimientos libres del muñón, de la pierna sana y del tronco. El asiento blando no ayuda para el endurecimiento del área isquiática de asiento sobre la que el amputado apoyará totalmente su peso cuando utilice su pilón provisional. En el caso que tenga que sentarse se recomienda que lo haga en una silla con asiento duro, con respaldo vertical para favorecer una buena posición del muñón y de la columna lumbar. Es importante que el paciente con ayuda del terapeuta trate de pararse sobre su pierna sana. Es común encontrar que el paciente mantenga el muñón hacia delante en una posición de flexión de la cadera que favorece una contractura de esta articulación y produce una mala sensación de equilibrio sobre la pierna sana. El grupo muscular abductor de la cadera debe realizar ejercicios con fuerte resistencia para adquirir estabilidad lateral para cuando se camine con la prótesis. Los grupos musculares de las extremidades superiores y de la cintura escapular deben desarrollarse hasta un estado de hipertrofia si es posible, ya que, sin extremidades superiores fuertes, la capacidad de subir escaleras y manejar sillas para sentarse e incorporarse es difícil e insegura.

EQUIPAMIENTO INMEDIATO Beneficios que resultan de la colocación inmediata de un elemento protésico: Menor dolor para el paciente Curación mas rápida de la herida Beneficios psicológicos Soporte de peso temprano con mantenimiento de reflejos posturales Adaptación temprana con la prótesis definitiva Vendaje blando Vendaje rígido Vendaje semirrígido Tratamiento ambiental controlado Bolsa plástica transparente inflada Si existen contracturas se deben utilizar férulas, con permiso del cirujano o médico encargado del paciente. La ortesis de trabado se utilizan por la noche. Muletas, andador.

ETAPA PREPROTÉSICA En esta etapa los objetivos son acondicionar el muñón, estabilizarlo para confeccionar una prótesis definitiva y buscar la autonomía del paciente con el menor gasto energético posible.

EVALUACIÓN: El examen preliminar del paciente constará de una valoración física general, emocional y laboral: edad, peso, altura, lugar donde vive (barreras arquitectónicas, clima y cultura), nivel y causa de amputación. Tronco Examen general: M.M.S.S. M. Remanente

EXAMEN DEL MUÑÓN: Forma. Se prefiere que sea cónica o semicónica. Cicatriz: no debe adherirse a planos profundos y debe estar en un lugar adecuado (en todos los casos debe evitarse que la cicatriz quede debajo del muñón). Forma. Se prefiere que sea cónica o semicónica. Piel y tejido celular subcutáneo: la piel es un regulador importante de la temperatura corporal. Dolor: el dolor puede aparecer de distintas formas. Puede originarse en el muñón propiamente dicho y ser referido como local (neuroma). Puede aparecer como dolor referido al muñón (puede percibirse dentro del muñón o mas allá del extremo de éste, originándose en un sitio distal; ejemplo: un paciente con hernia discal). También puede existir un dolor fantasma o dolor referido aparentemente a la parte ausente. Edema: resulta de la intervención quirúrgica, y se incrementa por el gran espacio muerto que comunica a los músculos, huesos cortados y los conductos linfáticos seccionados; así como la posición gravitacional del muñón.

EXAMEN DEL MUÑÓN Vendaje: tiene como función formar y modelar la cicatriz y el muñón, evitar el edema favoreciendo el retorno venoso, contener las masas musculares tonificando el tejido fláccido, desensibilizar y mantener higiénico el muñón, ayudar a soportar las presiones y evitar el dolor fantasma. Las técnicas son espigadas y circulares. Las vendas elásticas pueden ser de tejido de algodón o las elásticas de tipo reforzado. El vendaje debe efectuarse al menos dos veces diarias y debe mantenerse todo el día.

EXÁMEN MUSCULAR: El principal problema que se presenta son las contracturas. Las “remediables” son causadas por desequilibrio muscular. Las “no remediables” son causadas por bloqueo óseo, contracturas de los tejidos blandos, debidas a la cicatrización, contracturas de la cápsula articular y ligamentos, posiciones viciosas o tratamiento inadecuado durante la fase de recuperación. Examen articular. Control y uso de las preprótesis y prótesis.

TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO En éste periodo se le confecciona al paciente un pilón y se lo entrena para la descarga de peso y conformación del muñón (no solo con el vendaje) para lograr un correcto equilibrio estático con apoyo bipodal. Es importante concientizar al paciente en la descarga isquiática si es arriba de la rodilla y patelar si es debajo de la rodilla. El pilón es de material de yeso o propileno con una zona acolchada que se adapta a las masas musculares del muñón, zonas de presión y de depresión que se adaptan a las estructuras anatómicas. Cada quince días se toman las medidas del muñón con el paciente de pie y utilizando los mismos parámetros. Se van colocando medias de mallas tubular (máximo de 12 a 14) hasta que no reduce más, las medias deben estar limpias, secas y sin arrugas, se van estirando una por una de adentro hacia fuera y se le pide al paciente que descargue el peso sobre el pilón y la sujetamos.

PRÓTESIS “INTERIM”