Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

G IN A lobal itiative for sthma

Asamblea GINA Slovenia Germany Ireland Australia Yugoslavia Croatia Bangladesh Saudi Arabia Slovenia Germany Ireland Australia Yugoslavia Croatia Canada Brazil Austria Taiwan ROC United States Thailand Portugal Malta Greece Moldova Mexico China Syria South Africa United Kingdom Hong Kong ROC Italy New Zealand Chile Venezuela Argentina Slovakia Lebanon Pakistan Guatemala Japan Asamblea GINA Poland Korea Netherlands Switzerland Russia Georgia Macedonia France Denmark Turkey Czech Republic Belgium Singapore Spain Costa Rica Ukraine Romania India Sweden Vietnam Albania Kyrgyzstan

Definición de Asma Un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas Muchas células y elementos celulares desempeñan un papel La inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de la vía aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos. Limitación generalizada, variable, y a menudo reversible del flujo aéreo

Inflamación Asmática: Células y Mediadores Alergeno Macrófago/ Célula Dendrítica Mastocito Célula Th2 Neutrófilo Eosinófilo Mucus Cilias epiteliales Activación nerviosa Fibrosis Subepitelial Activación del Nervio sensorial Edema Reflejo Colinérgico Hipersecreción de moco Hiperplasia Vasodilatación Nuevos vasos (angiogénesis) Broncoconstricción Hipertrofia/Hiperplasia Músculo liso de las vías aéreas Pertenece a: Source: Peter J. Barnes, MD

Mecanismo: Inflamación Asmática Virus Alergenos Sensibilizantes Polución del aire? Hiperrespuesta de las vías aéreas DISPARADORES Alergenos Ejercicio Aire frío SO2 Partículas INFLAMACIÓN Eosinofilia crónica Bronquitis Síntomas Tos Sibilancias Disnea Opresión pulmonar

Es Asma? Episodios recurrentes de sibilancias Tos fastidiosa durante la noche Tos y sibilancias luego del ejercicio Tos, sibilancias u opresión en el pecho después de la exposición a alérgenos ambientales o polutantes. Resfríos que “bajan al pecho” o que tardan más de 10 días en curarse.

Diagnóstico de Asma Historia y patrones de síntomas Mediciones de la función pulmonar - Espirometría - Flujo espiratorio pico Determinación de la reactividad bronquial Valoración del estado alérgico para identificar factores de riesgo En niños menores de 5 años y en ancianos podrían requerirse medidas adicionales para diagnosticar asma.

Espirometría típica (FEV1) Volumen FEV1 Persona normal Asmático (después del Brocodilatador) Asmático (antes del Brocodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (seg) Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas sucesivas hechas

Midiendo la variabilidad del flujo espiratorio pico

Medición de las respuestas de las vías aéreas

Evolución de las opciones terapéuticas Uso combinado de ß2-agonistas A.P y C. INH Greening et al, Lancet 1992 FACET anti IgE “Temor a los ß2-agonistas Acción corta Uso amplio de ß2-agonistas de acción corta Remodelamiento The recommended treatment of asthma has seen many changes over the last 20 years, with a backlash against the overuse of short- acting ß2-agonists and then an appreciation of the benefits of using both an inhaled long-acting ß2-agonist and an inhaled steroid as controller therapy Recently, ß2-agonists have received a new indication in the form of Oxis® as needed (prn), used in addition to maintenance therapy with inhaled steroids Inflamación Broncoespasmo 1975 1980 1985 1990 1992 1995 2000 2011 Bousquet J

Inflamación de la vía aérea en el asma Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Tratamiento farmacológico Aliviadores ß2-agonistas de acción rápida. Anticolinérgicos inhalados. Controladores Corticoesteroides inhalados ß2-agonistas de larga duración cromonas inhaladas anti-leucotrienos orales Teofilinas Corticoides orales Relievers Inhaled fast-acting ß2-agonists are the most widely prescribed Inhaled anticholinergics are also available but used more in COPD Controllers: Inhaled corticosteroids suppress the various inflammatory processes involved in asthma and are currently the most effective maintenance therapy for most patients as they: reduce airway hyperresponsiveness prevent progression of irreversible airway damage Inhaled long-acting ß2-agonists act mainly by relaxing the airway smooth muscle, but because they also stabilise mast cells they may also block the early reaction to triggers, such as allergens and exercise Inhaled cromones stabilise the mast cell membrane and may inhibit the activation of sensory C nerve fibres Oral steroids are reserved for the acute management of a severe asthma attack, or for long-term use in intractable cases of asthma Oral theophyllines have been shown to have an anti-inflammatory action, but they have a narrow therapeutic window Oral anti-leukotrienes block the action of inflammatory mediators known as leukotrienes

Los corticoides inhalados constituyen la primera línea de tratamiento de mantenimiento. A cross-section of the airway wall taken from an asthmatic patient who had received only symptomatic treatment with a ß2-agonist, viewed through an electron microscope, reveals severe damage to the epithelium (E) and an intense inflammatory reaction under the basement membrane (BM). Several types of inflammatory cells can be identified, including lymphocytes (L), eosinophils (Eo) and degranulated mast cells (M) Following 3 months treatment of this patient with inhaled Pulmicort® (budesonide), examination of a new specimen of airway wall cross-section shows healing of the epithelium and suppression of the inflammatory reaction under the basement membrane Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Dosis bajas de corticoides inhalados y prevención de muerte por asma 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0-0 Tasa de mortalidad por asma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nº de envases de CI por año Swissa S., etal. N. Engl J . Med 2000; 343:332-336

Relación entre CI y mortalidad por asma 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 Mortalidad anual de asma por 100.000 (edad 5-64 años) 0 100 200 300 400 Ventas de CI: unidades por población Goldman M.,et al. J. Allergy Clin Inmunol.2.000,105:71-74

Cambio promedio del basal en el Semanas de Tratamiento CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE INHALADO n=92-98 para cada grupo 0.4 400mg bid 800mg bid 0.3 200mg bid 0.2 100mg bid 0.1 Cambio promedio del basal en el FEV1 matinal (L) –0.1 –0.2 Placebo –0.3 –0.4 Base line 0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12 Semanas de Tratamiento Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

Tratamiento temprano con esteroides inhalados 2 4 6 8 10 12 <2 2-3 3-5 > 5 Cambio anual en relacion al FEV1 % teor p = 0.02 for correlation Niños2 Adultos1 6-12 <6 1-2 5-10 >10 2-5 20 30 40 años meses Duración de los síntomas Duración de los síntomas (años) Aumento máximo en el FEP% p = 0.0006 for correlation Early intervention with inhaled steroid therapy is beneficial in both children and adults The left-hand study (Selroos et al) evaluated the influence of the duration of pre-treatment symptoms on the response to Pulmicort® (budesonide) in groups of adult patients with mild-to-moderate asthma whose symptoms had been present for periods varying from less than 6 months to more than 10 years The right-hand study (Agertoft & Pedersen) was a controlled prospective study of children with mild-to-moderate asthma, with 216 subjects followed at six-monthly intervals for 1-2 years without Pulmicort (budesonide) and then for 3-6 years on Pulmicort (budesonide). An additional control group of 62 children who were taking theophylline, ß2-agonist and sodium cromoglycate, but not inhaled steroid, were followed for 3-7 years Both studies showed that the shorter the time between initiating Pulmicort (budesonide) and the onset of asthma, the greater the increase in lung function Therefore, early intervention with Pulmicort (budesonide) achieves a better outcome in terms of improvements in lung function. This is believed to be due to prevention of the development of irreversible airway obstruction and remodelling by the early initiation of steroid treatment 1. Selroos et al, Chest 1995 2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 1994

Pacientes con asma leve en la práctica general EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS Pacientes con asma leve en la práctica general 35 BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220) P<0.001 30 25 20 Cambio en PEF (L/min) 15 10 BDP 500µg b.d. (n=206) 5 1 5 9 13 17 21 Greening et al: Lancet 1994 Semanas de tratamiento

Comparar el agregado de salmeterol a corticoides inhalados en lugar de duplicar la dosis de esteroides inhalados This was a second study done on patients already on higher doses of inhaled steroids. Woolcock A et. al. Am J Respir. Crit care Med 1996; 153: 1481-88

Días libres de síntomas durante el tratamiento BDP 500µg + SALM 50µg bd BDP 500µg + SALM 100µg bd BDP 1000µg bd mediana % 100 80 60 40 20 1 2 3 4 8 16 24 Semanas Woolcock et al AJRCCM 1996

Días sin usar medicación de rescate durante el tratamiento. BDP 500µg + SALM 50µg bd BDP 500µg + SALM 100µg bd BDP 1000µg bd median % 100 80 60 40 20 1 2 3 4 8 16 24 semanas Woolcock et al AJRCCM 1996

AGREGADO DE SALMETEROL A PROPIONATO DE FLUTICASONE 60 * ** FP 250µg + salmeterol 50 µg bd 50 40 CAMBIO EN PEF (L/min) MATINAL 30 FP250µg bd FP250µg bd 20 FP500µg bd 10 1 2 3 4 5 6 MESES Ind PW et al

ESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDE Tolerancia Peak expiratory flow Efecto Corticoideo Efecto de ß2-agonistas LD Pauwels R et al: N Engl J Med 1997

EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET: SIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDAD 1.7 1.5 1.3 1.1 PUNTAJE DE ASMA 0.9 BUD200 0.7 BUD800+F 0.5 BUD800 BUD200+F 0.3 -15 -10 -5 5 10 15 DIa Tattersfield a et al Am J Resp Crit Care Med 1999

Formoterol no enmascara la inflamación “Estudio Pequeño FACET” -1 1 2 3 6 9 12 Tiempo (meses) 0.0 2.5 5.0 7.5 Esputo eosinofilos (%) 5 10 15 Celulas EG2 Kips et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 Budesonide 400 g bid Budesonide100 g bid + Formoterol 9 g bid Budesonide 100 g bid + Little FACET study investigated the effects of low dose Pulmicort® plus Oxis®, compared to high dose Pulmicort, on the underlying airway, in terms of two different markers of airway inflammation: the proportion of eosinophils and EG2 positive cells (EG2+) in induced sputum Treatment with high doses of Pulmicort (1600 µg/day) during the one-month run-in period significantly reduced the proportion of both eosinophils and EG2+ in induced sputum During the one-year randomised treatment period with either 200 µg Pulmicort and 18 µg Oxis, or 800 µg Pulmicort alone, no significant changes occurred either within or between both treatment groups These data, together with the findings that Oxis reduces exacerbation rates (slides 10-13) and does not mask the development of an exacerbation (slide 25), indicate that Oxis does not mask underlying airway inflammation

Objetivos Terapéuticos en Asma (GINA) Síntomas : Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos) Actividad : Normal, incluso ante ejercicio Calidad de Vida : Normal Función Pulmonar : Normal / Máxima Variabilidad del PEF: Normal o mínima (< 20 %) Uso de ß2-agonistas de rescate : Mínimo Exacerbaciones : Ninguna Expectativas de vida : Normales Efectos secundarios : Nulos

Asma : adherencia al tratamiento % = (nº de dosis tomadas / nº de dosis prescriptas) 100

Asma : pacientes con falta de adherencia no intencional Uso incorrecto de inhaladores Subdiagnóstico Subtratamiento

Incidencia de errores en el uso de MDI (*) 1. Retirar la tapa 1% 2. Agitar 5% 3. Coordinar 65% 4. Inhalar profundamente 45% 5. Apnea inspiratoria 30% (*) Instituto de Neumonología, Facultad de Medicina - UBA

Table 1. Incidence of patient misuse of pMDIs Ganderton, D y col.. Resp. Med., 1997, 91, 13.

Asma : estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento Comunicación efectiva Educación Regímenes simples y bien tolerados Monitoreo Adaptación al individuo

¿Estamos controlando el asma? Resultados de los estudios de realidad AIRC AIRCEE AIRJ AIRLA Asthma Insights and Reality in Latin America AIRA AIRNZ El manejo global del asma se encuentra muy por debajo de lo recomendado

Sólo el 2,4 % de los pacientes logra alcanzar el control, según lo define GINA

Uso globalmente inadecuado de medicación 80 70 60 50 40 30 20 10 Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res Total Severa Moderada Leve Intermitente AIRLA

Uso globalmente inadecuado de medicación 10 20 30 40 50 60 70 80 Con Res Asia Pacífico Europa US AIRLA Total Severa Moderada Leve Intermitente

¿Estamos alcanzando las metas del GINA en América Latina? AIRLA Asthma Insights and Reality in Latin America ¿Estamos alcanzando las metas del GINA en América Latina? 2.3% 2.6% Metas del GINA 56% 54% 39% 52% 57% 47% 34% 69% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Síntomas Diurnos Nocturnos Interrupción del Sueño Despertares Exacerbaciones Niños Adultos Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

Objetivos de tratamiento a largo plazo Programa de prevención y tratamiento Objetivos de tratamiento a largo plazo Alcanzar y mantener el control de los síntomas Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como sea posible Prevenir exacerbaciones asmáticas Evitar los efectos adversos de las medicaciones Prevenir la mortalidad por Asma

Control Clínico del Asma No (o mínimos)* síntomas diarios No limitación de las actividades No síntomas nocturnos No (o mínima) necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar normal No exacerbaciones _________ * Mínimo = dos o mas por semana

Niveles de control del Asma Características Controlado (todo lo siguiente) Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en cualquier semana.) Descontrolado Síntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Mas de dos por semana 3 o mas características del asma parcialmente controlado en cualquier semana Limitación de las actividades Ninguno Cualquier Síntomas o Despertares Nocturnos cualquier Necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar (PEF o FEV1) Normal < 80% predictivo o del mejor personal (conocido) cualquier día Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier semana

Prueba del control del asma (1)

Prueba de control del asma (2)

Programa de Prevención y Tratamiento: Cinco Capítulos 1. Desarrollo de la relación (sociedad) Paciente /Médico 2. Identificar y reducir los factores de riesgo 3. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Asma 4. Tratamiento de las exacerbaciones 5. Consideraciones especiales Revised 2006

Programa de Manejo y Prevención del Asma Aún cuando no existe cura para el asma, el manejo apropiado, que implica una sociedad entre el médico y el paciente / la familia, resulta habitualmente en la obtención del control

Programa de prevención y tratamiento Componente 1: Desarrollo de la sociedad Paciente/Médico Las guías de manejo del asma deben estar disponibles, pero adaptadas y adecuadas para su uso local por equipos de planificación locales. La clara comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes es clave para fortalecer la adherencia

EJEMPLO “PLAN DE ACCIÓN PARA MANTENER EL CONTROL DEL ASMA” Su Tratamiento Regular: 1. Cada día tomo: _________________________________ 2. Antes de hacer ejercicios, tomo _____________________ CUANDO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO Determinar el nivel de control del Asma En la última semana has tenido: Síntomas de Asma durante el día, más de 2 veces No Si Actividades o ejercicios limitados por el Asma? No Si Despertar por la noche por causa del Asma? No Si Necesidad de utilizar medicación de rescate más de 2 veces? No Si En caso de monitorear el flujo pico, este es menor que _____? No Si Si respondió “Si” a tres o más de estas preguntas, su Asma esta incontrolado y puede estar necesitando intensificar su tratamiento COMO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO Incrementar su tratamiento de acuerdo a lo siguiente y determinar las mejoras a diario. _____________________________________[Escriba aquí, el escalón siguiente del tratamiento] Mantener este tratamiento durante ____ días [especificar el número de días] CUANDO LLAMAR AL Médico/CLINICA Llame a su Médico/clínica: ________________[Indicar números de teléfono] Si Ud. no responde en ____ días [especificar número] _____________________________________[Líneas opcionales para información adicional] EMERGENCIA / PERDIDA SEVERA DEL CONTROL Si Ud. tiene cortes de respiración, y solo puede hablar con oraciones breves. Si Ud. esta teniendo un ataque severo de Asma y esta asustado. Si Ud. necesita reliever medication más que cada 4 horas y no esta mejorando. 1.Tome de 2 a 4 puffs de ___________________ [reliever medication] 2.Tome ____ mg de _______________________ [glucorticoide oral] 3.Procure ayuda médica: Dirigirse a: ___________________; Dirección:________________; Teléfono: _______________ 4.Continúe utilizando su ___________________ [reliever medication], hasta que puedas conseguir ayuda médica.

Factores claves que favorecen la comunicación: Trato amigable Programa de prevención y tratamiento Componente 1: Desarrollo de la relación Paciente/Médico Factores claves que favorecen la comunicación: Trato amigable Diálogo interactivo Estímulo y aliento Proveer apropiada información Revisión y retroalimentación

Factores Farmacológicos Factores no Farmacológicos Programa de prevención y tratamiento Factores implicados en la no adherencia Factores Farmacológicos Dificultades asociadas con los inhaladores Regímenes complicados Miedos respecto a efectos adversos Costo Distancia a las farmacias Factores no Farmacológicos Información ausente o errónea Temores sobre efectos adversos Expectativas inadecuadas Subestimación de la gravedad Actitudes frente a la mala salud Factores culturales Pobre comunicación

Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo Programa de prevención y tratamiento Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo Donde fuese posible deben implementarse medidas de prevención para el desarrollo del asma y de exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a factores de riesgo Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por una variedad de factores: alérgicos, infecciones virales, polutantes y drogas La reducción de la exposición a algunos factores de riesgo mejora el control del asma y reduce el requerimiento de medicación

Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo Programa de prevención y tratamiento Componente 2: Identificación y exposición a factores de riesgo Reducir la exposición a alérgenos domésticos Eliminar el humo del tabaco Eliminar la emisión vehicular Identificar irritantes en espacio de trabajo Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo del asma, especialmente en niños

Vacunación para la Gripe Programa de prevención y tratamiento Vacunación para la Gripe A los pacientes con asma se les debe indicar vacunación antigripal se recomiende la vacunación a la población general. Sin embargo, la vacunación antigripal rutinaria en niños y de adultos asmáticos no parece protegerlos contra las exacerbaciones ni mejora el control del asma

Programa de prevención y tratamiento Componente 3: Evalúe, trate y monitoree el asma La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener control clínico, se puede alcanzar en la mayoría de pacientes con una estrategia de intervención farmacológica, desarrollada en conjunto entre el paciente, la familia y el profesional de la salud

Niveles de control del Asma Características Controlado (todo lo siguiente) Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en cualquier semana.) No Controlado Síntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Mas de dos por semana 3 o mas características del asma parcialmente controlado en cualquier semana Limitación de las actividades Cualquier Síntomas o Despertares Nocturnos cualquier Necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar (PEF o FEV1) Normal < 80% predictivo o del mejor personal (conocido) cualquier día Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier semana

Medicamentos Controladores Programa de prevención y tratamiento Componente 4: Medicamentos Controladores Corticoides inhalados Inhibidores de los Leucotrienos Agonistas-β2 de larga duración inhalados Teofilina Cromonas Agonistas-β2 de larga duración orales Anti-IgE Corticoides Sistémicos 57

Dosis diaria estimada por edad de corticoides inhalados Droga Dosis Diaria Baja (g) Dosis Diaria Media (g) Dosis Diaria Alta (g) > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonida en Suspensión para nebulizar 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Furoato de Mometasona 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Acetonida de Triamcinolona 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Medicamentos Rescatadores Programa de prevención y tratamiento Componente 4: Medicamentos Rescatadores Agonistas- β2- de rápida acción inhalados Corticoides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina Agonistas- β2 de corta acción orales

Inmunoterapia específica con alérgenos Programa de prevención y tratamiento Componente 4: Inmunoterapia específica con alérgenos La principal ventaja de la inmunoterapia específica con extractos alergénicos, se ha obtenido en el tratamiento de la rinitis alérgica El rol de la inmunoterapia específica en el asma es limitada La inmunoterapia específica debe considerarse sólo después de no haber podido controlar el asma con: un control estricto del ambiente y la intervención farmacológica, incluyendo corticoides inhalados El tratamiento debe ser realizado exclusivamente por un médico entrenado

1 2 3 4 5 Nivel de control Tratamiento Escalones del tratamiento REDUCIR Controlado Parcialmente controlado Descontrolado Exacerbación Nivel de control Mantener y encuentre el escalón mínimo para lograr control Suba hasta lograr control Suba un escalón hasta controlar Tratar la exacerbación como tal Tratamiento INCREMENTAR Escalones del tratamiento REDUZCA INCREMENTE Escalón 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

escalón 1 – Medicación de rescate a demanda Tratando de alcanzar el control del Asma escalón 1 – Medicación de rescate a demanda Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de duración breve Un agonista β2 de acción rápida y corta como tratamiento rescatador (Evidencia A) Cuando los síntomas son mas frecuentes y/o empeoran periódicamente, el paciente requerirá un tratamiento controlador (escalón 2 o mayor)

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma escalón 2 – Medicación de rescate mas un solo medicamento de control Se recomienda Corticoides inhalados a bajas dosis para el tratamiento de pacientes de todas las edades, como controlador inicial (Evidencia A) Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa para alcanzar el control (Evidencia A) apropiado para pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides inhalados

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 3 – Medicación de rescate mas uno o dos medicamentos de control En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja inhalada Corticoides con un agonista-β2 de larga duración, como componentes separados o en un dispositivo inhalador que contenga la combinación (Evidencia A) Los Agonistasβ2- inhalados de larga duración no deben ser usados como monoterapia En niños, incrementar a dosis media de Corticoides inalados (Evidencia A)

Tratando de alcanzar el control del Asma Adicional: Escalón 3 Opciones para Adolescente y Adultos Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados (Evidencia A) Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de los Leucotrienos (Evidencia A) Teofilina de liberación sostenida en baja dosis (Evidencia B)

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores La selección del tratamiento en el escalón 4 depende de selecciones anteriores en los escalones 2 y 3 En lo posible, los pacientes no controlados con los tratamientos del escalón 3 deben ser referidos un profesional de salud con experiencia en el tratamiento del asma

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 4 – Medicación de rescate mas dos o mas controladores Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia A) Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con inhibidores de los leucotrienos (Evidencia A) Teofilina de liberación sostenida en baja dosis Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados con Agonistas- β2 de larga duración (Evidencia B)

1 2 3 4 5 ESCALONES DEL TRATAMIENTO REDUCIR INCREMENTAR escalón educación en asma control ambiental β2 de rapida acción a demanda β2 de rapida acción a demanda SELECCIONAR UNO SELECCIONAR UNO AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas más β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - más β2 larga duración corticoides orales (bajas dosis) OPCIONES DE CONTROL inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas más inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas más Teofilina de liberación sostenida CI* Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis

Tratando de alcanzar el control del Asma Escalón 5 – Medicación de rescate mas opciones adicionales de control El agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales (Evidencia A) El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones (Evidencia A)

Tratando de alcanzar el control del Asma Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para: - mantener el control - Establecer la mas baja escalón y dosis de tratamiento El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente

Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento Tratando de mantener el control del Asma Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento Cuando el control se alcanzó con dosis altas y medias de corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50% cada tres meses (Evidencia B) Cuando el control se alcanzó con bajas dosis de corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis diaria (Evidencia A)

Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento Tratando de mantener el control del Asma Cuando el asma está controlado se disminuye el tratamiento Cuando el control se alcanza con la combinación de Agonistas-β2 de larga duración y corticoides inhalados, se puede reducir la dosis de estos últimos en un 50%, mientras que los primeros se mantienen en la misma dosis.(Evidencia B) Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga duración a dosis bajas y suspender los Agonistas-β2 de larga duración (Evidencia D)

Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control Tratando de mantener el control del Asma Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control Los broncodilatadores inhalados de rápido inicio, tanto de larga como de corta duración, proveen un alivio transitorio La necesidad de repetir los broncodilatadores por mas de uno o dos días, indica la necesidad de una terapia controladora.

Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control Tratando de mantener el control del Asma Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control El uso de la combinación agonista-β2 de larga duración inhalado (ej. Formoterol) y un corticoide inhalado (ej. Budesonida) en un solo inhalador actuando tanto como controlador y rescatador, es eficaz para mantener un alto nivel de control del asma y reducir las exacerbaciones.(Evidencia A) Duplicar la dosis de los corticoides inhalados no es eficaz y no se recomienda. (Evidencia A)

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