PANCREATITIS DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. DR. HECTOR TREVIÑO RI UMQ

Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo desarrollado sobre una glándula pancreática previamente sana y que clínicamente se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreáticas en sangre y orina ; siendo lo habitual que se resuelva con restitución morfológico y funcional del páncreas . Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ETIOLOGIA : Litiasis biliar 30-75% Alcoholismo Hombres Mujeres > 60a Alcoholismo Hombres Idiopática (20%) .....Microlitiasis??? Niños TRAUMAS ABDOMINALES ENF. SISTEMICAS 85-95% Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ETIOLOGIA : Hipertrigliceridemia. POST – QX ( estómago, via biliar ) Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular). Fármacos ( azatioprina , clorotiazida , estrógenos , furosemida , sulfamidas , tetraciclinas , penicilinas ) Infecciones ( hepatitis , parotiditis , rubeola , CMV , cándida , ascaris ) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ETIOLOGIA : ENDOSCOPIAS ( CPER ) . METABOLITOPATIAS ( HIPERPARAIROIDISMO ) TRANSPLANTES RENALES , CARDIACOS Y HEPATICOS . ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL DUO DENO , VIAS BILIARES Y PANCREAS . EMBARAZO. TOXINAS COLAGENOSIS ( LES , PTT ) PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ETIOLOGIA : PANCREATITIS HEREDITARIA HEMOCROMATOSIS MIELOMA MULTIPLE SARCOIDOSIS PANCREATITIS IDIOPATICAS Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancreática varía , cuando es estéril (10%) o infectada (25%). Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%.

FISIOPATOLOGIA : NORMAL PANCREATITIS AGUDA Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos PANCREATITIS AGUDA Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular?? Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Activación intraglandular e intracelular Autodigestión (necrosis)

DIAGNOSTICO : Inicio súbito localizado en epigastrio irradiado a DOLOR (85-100%) Inicio súbito localizado en epigastrio irradiado a hipocondrios y espalda en forma de hemicintu ron . NAUSEAS Y VOMITOS ( 90 % ) DISTENSION ABDOMINAL (paresia intestinal) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

EXPLORACION FISICA : FIEBRE TAQUICARDIA TAQUIPNEA HIPOTENSION ICTERICIA SIGNO DE CULLEN Y GREY TURNER SHOCK

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

LABORATORIO : AMILASA : 3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL LEUCOCITOSIS ELEVACION DE BILIRRUBINAS , FOSFATASA ALCALINA , TGO , TGP . ELEVACION DE ENZIMAS PANCREATICAS : AMILASA : 3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL MUY SENSIBLE , POCA ESPECIFICIDAD 6 A 12 HRS. DEL INICIO , NORMAL A LAS 48 HRS. LIPASA : MAS ESPECIFICA , DURA 3 A 5 DIAS TAP : ( PEPTIDO ACTIVADOR TRIPSINOGENO ) : MARCADOR MAS PRECOZ QUE LA AMILASA POCA DISPONIBILIDAD UCIAS TAULÍ : PERIFL HEMIABDOMEN DERECHO Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : ▶Perforación víscera hueca ▶Colecistitis aguda ▶Isquémia mesentérica ▶Embarazo ectópico ▶IAM ▶Apendicitis ▶Diverticulitis Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

SIGNOS DE GRAVEDAD : CLÍNICOS BIOQUÍMICOS Mayor mortalidad Edad Taquicardia, Hipotensión Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis Proteina C reactiva (PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48- 72h) PCR > 150 mg/L (48h) Hemoconcentración Htc >44% y no 24h Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

PANCREATITIS AGUDA : Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave. ESCALAS DE VALORACION : RANSON GLASGOW APACHE II SCORE RADIOLOGICO : BALTHAZAR (TC) > 48 horas (no útiles valoración inicial) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 24h, cálculo complejo idealmente 48-72h

ESCALA DE RANSON

CRITERIOS DE RANSON 48 HRS. INGRESO ↑ Urea > 5 mg/dl Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l 48 HRS. ↑ Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases > 4 meq/l Hto >10% Secuestro de líquidos >6L Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson ≥6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlación deficiente RANSON : MAYOR A 3 GRAVE

CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW ( IMRIE )

ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia simple abdomen Radiografia de tórax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolización Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ESTUDIOS DE IMAGEN : RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN : Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No útil en la fase inicial de la enfermedad RADIOGRAFIA DE TORAX : Rx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

ECO ABDOMINAL : Diagnóstico etiológico (litiasis). Guía de procedimiento percutáneo. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal en las primeras 24-48 horas.

ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION : TAC ABDOMINAL : Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas. ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION : Evaluación y tratamiento de las complicaciones vasculares . RMN ABDOMINAL : Alternativa al TC. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

INDICACIONES DE TAC : PA GRAVE --- RANSON MAYOR A 3 . PA QUE NO MEJORA DESPUES DE 72 HRS. O QUE EMPEORA . DUDA DIAGNOSTICA . 48 – 72 HRS. DE INICIO DEL CUADRO CLINICO . Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

INDICE DE SEVERIDAD POR TAC ( BALTHAZAR ) Puntos INFLAMACION PANCREATICA 1 2 3 4 A Páncreas normal B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas. C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreática D Colección pancreática ÚNICA. E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal . Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. NECROSIS PANCREATICA 2 4 6 No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 % 26

NECROSIS PANCREATICA : Indicador pronóstico de gravedad : Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIÓN Necrosis < 30% 0% mort / 50% morbilidad Necrosis >30% 29% mort / 94% “ Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico

PANCREATITIS AGUDA ABSCESO : Colección de pus circunscrita TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que captan contraste iv CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Tratamiento: Drenaje percutáneo

PSEUDOQUISTE : 50 % resolución espontánea Colección líquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis) TC: colección líquida con pared que capta contraste iv > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 50 % resolución espontánea 50 % estabilización o complicación

PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO : Aporte hemodinámico Tratamiento dolor Prevención infección Aporte nutricional Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Tratamiento percutáneo Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

Aporte hemodinamico : REPOSICION DE VOLUMEN : 4-6 L/dia PREVENIR HEMOCONCENTRACION Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA Tratamiento dolor INICIALMENTE AINEs: PARACETAMOL DOLAC IV SI ES INSUFICIENTE SE PUEDE PASAR A MORFINA U OTROS ANALGESICOS MAS POTENTES Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

Prevención infección ??? SOLO SI NECROSIS INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA GRAVE Principal causa de morbimortalidad. Aparición tardía ( 2-3 semanas) . ATB que penetren en tx pancreático:imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. SOLO SI NECROSIS

Aporte nutricional en PA : -Dieta absoluta -Nutrición precoz -Nutrición enteral mejor que parenteral Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento endoscópico Persistencia de la obstrucción biliar empeora el pronóstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgánico. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento quirúrgico > 2 SEMANAS NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Cirugía precoz Complicaciones graves asociadas: -Perforación o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectomía ( PA biliares). 65% Mortalidad Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724 Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613 Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004 Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

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