TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ACNÉ Dr. Francisco Russo de la Torre HOSPITAL PUNTA DE EUROPA. ALGECIRAS

Comedones - Necesidad e quitarlos antes de isotretinoina oral por riesgo de rebrote inflamatorio o incluso acné fulminans

Extractor de comedones En un lado es un extractor de comedones abiertos y en el otro lado un estilete para abrir los comedones cerrados.

J Am Acad Dermatol 1999;40:477-8.

International Journal of Dermatology 2004, 43, 967–968 Sets de Imperdibles esterIlizados: dos en uno: la aguja para puncionar y la bisagra para extrae el contenido International Journal of Dermatology 2004, 43, 967–968

Para macrocomedones: Aplicación de pomada anestesica oclusiva durante 1 hora y después aplicación muy superficial de menos de 1 segundo de electrocoauterio.

Quistes Infiltración intralesional: + Corticoides + Solcoderm (solución ácida de cobre) Clin Exp Dermatol. 1993 Nov;18(6):500-3 Extirpación quirúrgica Aspiración el contenido del fondo de las lesiones y después inyectar el corticoide en la parte alta de la lesión.

Una incision en meato de CAE cerca del trago para meter el endoscopio y otra incisión retroauricular. % pacientes sIn incisiones externas en mejilla. Buen resultado.

Cicatrices Antes de iniciar tto: + Inactividad del acné + Explicar riesgos-beneficios y respuesta variable. + Necesidad de varios tratamientos en varias sesiones. + Historia clínica: isotretinoina oral, historia de queloides + Tipo de cicatrices del paciente. Conseguir aspecto normal no es posible.

(J Am Acad Dermatol 2001; 45:109-17.) 3 tipos básicos de cicatrices: piqueteado, rolling (onduladas) y boxcar (cráter)( superficial y profunda). La linea amarilla señala la profundidad del resurfacing conseguido con el lacer de CO2. La línea verde representa el sistema musculoaponeurótico superficial al que se adhieren los tractos fibrosos creando los cicatrices rollings. (J Am Acad Dermatol 2001; 45:109-17.)

Cicatriz deprimida no distensible profunda: piqueta

Cicatriz ondulada

Cicatriz en cráter

Técnicas Quirúrgicas Punch Subcisión Dermoabrasión Microdermoabrasión Materiales de relleno Láser Radiofrecuencia no ablativa

Punch Indicaciones: Cicatrices en piqueta y en cráter profundas - Tipos de punch: + Excisión + Elevación + Injerto

Punch excisión Cierre por 2ª intención o sutura. Varios diametros de punch: de 1 mm a 3 mm en incrementos de 0, 25 mm. para quitar la cicatriz con margen estrecho de piel sana.

Punch elevación El cilindro se escinde a nivel de la grasa Se eleva hasta el nivel de la piel. Se fija con steri-Strip. Otros Dermabond. Necesita que el fondo de la cicatriz tenga adecuada textura y color (raro).

Punch injerto Es la mejor de las técnicas punch. Se sustituye por un punch algo mayor de área postauricular. Otros lo obtienen de cuero cabelludo Algunos injertos curan a nivel y otros se elevan. En ocasiones hipopigmentación. De cuero cabelludo denudado sin folículos pilosos y da textura de poros similar a la cara. Foto: A la semana de punch injerto.

En lugar de Steri strip usan un gel lubricante K-Y encima de los injertos. Se deja secar y forma una película transparente. Se aplica vendaje compresivo y al día siguiente se cambia aplicando una nueva capa de gel sin cubrir, todos los días durante 5 días. J Am Acad Dermatol 1998;38:613-5.

Punch-dermoabrasión Dermoabrasión 4-8 semanas después del punch. Dermoabrasión y punch simultáneos: mejores resultados.

Punch injerto

Excisión y sutura Para cicatrices grandes (> de 4 mm). Deben estar separadas entre sí al menos en 5 mm. Suturas no absorbibles 6-0 y retirar a los 5 días. Otros usan sólo subcutaneo 5/0 poliglactina 910: Vicryl - Punch de más de 3,5 mm produciría orejas de perro si se sutura. - Si está mas juntas, la tensión provoca bordes invertidos. Si las cicatrices están más juntas de 5 mm, hacerlas con intervalos separados de 4 semanas.

Subcisión Nokor Incisión subcutánea o subcisión. Libera las bandas fibrosas que causan las cicatrices onduladas. La aguja de Nokor tiene una punta triangular similar a una hoja de bisturí del nº 11. Nokor

Subcisión Se infiltra la anestesia con adrenalina y se introduce la aguja con la hoja hacia arriba en el extremo del área. Se coloca justo debajo de la unión dermis-subcutáneo con la hoja de corte paralela a la superficie cutanea.

Subcisión 1º movimiento de pistón adelante y atrás con la piel elevada para facilitar el movimiento de la aguja . Después barrido desde tres puntos del área a tratar. Después crema de antibiótico y vendaje compresivo para evitar el sangrado. La colección de sangre aparece siempre y es incluso necesaria para que rellene espacio y evitar inmediata refibrosis.

Subcisión Las cicatrices de mentón y labio superior pueden requerir más de una sesión de subcisión. Contraindicaiones. Acné quístico activo debajo de la cicactriz, diatesis hemorrágica e infección activa. - Efectos 2º: nódulo subdérmico por excesiva fibroplasia. Se suele resolver espontáneamente a los 2 ó 3 meses y si no: corticoides intralesionales. - Asociación con material de relleno.

Dermoabrasión Primera técnica abrasiva. Nivel: dermis papilar. Diferentes fresas según experiencia propia. En cicatrices profundas puede entrar en dermis reticular

Dermoabrasión + Técnica de anestesia tumescente. + Congelación: Fluoretil Tumescente: piel distendida por la anestesia local diluida Congelación: necesita menos velocidad y tiempo para la abrasión. 2-3 ciclos de congelación. Sin embargo 1-2 ciclos en áreas más finas como las sienes. No congelar en area de mandíbula por riegos de cicatrices hipertróficas.

Prohibición del freon. Se aplica hielo seco en una bola durante 4-5 segundos

Justo en el momento que el fenol blanquea se inicia la dermoabrasión Justo en el momento que el fenol blanquea se inicia la dermoabrasión. Crea una superficie más dura y lisa que facilita la dermoabrasión. Ayuda a conocer la profundidad de la dermoabrasión. Tb reduce el sangrado durante la dermoabrasión.

Dermoabrasión Dermasanding: lijado Zonas de transición: mandíbula, cejas. Lija enrollada en una gasa húmeda.

Dermoabrasión + Vendaje postoperatorio: Semioclusivo con láminas de silicona 5 días. + Sigue siendo una alternativa al láser resurfacing. + Dermoabrasión después del CO2 acelera la curación. -Aunque el láser es más fácil, reproducible y menos sangriento.

Dermoabrasión - Complicaciones: + Hipo o hiperpigmentación + Cicatrices hipertróficas: no isotretinoina 1 años antes. + Milium + Puede empeorar cicatrices en piqueta. + Peligro del aerosol de sangre.

Microdermoabrasión Dr. José Ignacio Galvañ Perez del Pulgar

Microdermoabrasión

Microdermoabrasión Partículas de óxido de aluminio a presión y aspiración. Sesiones cada 2-3 semanas (4-6 sesiones). Protección ocular así como máscara y guante. Contraindicaciones: antes de 6 meses de isotretinoina oral, queloides, herpes simple activo, eczema

Microdermoabrasión Empezar en medio de la frente hacia fuera. Piel traccionada y no apretar sonda. Tener cuidado alrededor de los ojos. No precisa anestesia. Efecto 2º: lineas paralelas que desaparecen.

Microdermoabrasión 1.- Premicro 2.- Inmediatamente postmicro

Microdermoabrasión Lineas 2º día posticro

Microdermoabrasión

No altera el estrato corneo. Inicia una cascada de fenómenos moleculares capaces de producir remodelación dérmica y reparación Aumento de la producción de procolágeno tipo 1 14 días después de una sola sesión.

Microdermoabrasión

Materiales de relleno

Microlipoinyección Excelente material de relleno: barato, fácil de obtener y no alergias. No enf.transmisibles. Extracción con aspiración manual suave de cara externa de muslo. Anestesia tumescente. No traumatizar con máquinas de aspirado, ni aditivos.

Microlipoinyección - Inyección de grasa en túneles hechos con Nokor + subcisión. A distintos niveles en red y retrógrada. Sobrecorrección del 10%. Resultados duraderos. Puede congelarse el sobrante Complicaciones: un caso de ceguera Combinación de injerto de grasa, subcisión y láser de CO2.

Microlipoinyección Cicatrices irregulares en cascada por la edad. A las 6 semanas tras transplante de grasa y subcisión.

Injerto dérmico Colágeno permanente autólogo Donante: retroauricular. Láser de CO2 para quitar epidermis y dermis superficial. Con bisturí se extirpa dermis y sutura directa.

Injerto dérmico Bolsillo dérmico con trócar. El injerto dérmico se une a aguja recta. Se posiciona por la guía de la canula. - Quistes: si no se ha quitado toda la epidermis y apéndices - Complicaciones: Quistes. Reabsorción

Injerto dérmico 2º: 6 semanas después de resurfacing e injerto dérmico.

Se inyecta la sangre del paciente en la cicatriz Disolución incompleta del hematoma Se necesitan varias inyecciones y sobrecorrección. Si asociamos antifibrinolíticos (ácido tranexámico) se disminuye la reabsorción. Otros asocian con láser Nd:YAG - Algunos creen que la subcisión actúa por el hematoma que forma. - Asociación con Láser Nd:YAG 1064 nm de longitud de onda para cicatrics atróficas profundas: inyección profunda de sangre e interacoión con este láser que penetra profundamente.

Autoalogen Colágeno autólogo del propio paciente. Corrección mantenida durante 1-2 años con 1-4 sesiones de inyecciones. Futuro: crecimiento de colágeno autólogo a partir de pequeños punch.

Autoalogen

Isolagen Cultivo in vitro de fibroblastos autólogos A partir de punch se cultivan y se inyectan. Expansión del implante meses después por producción de nuevo colágeno.

Infiltración en dermis con efecto blanqueamiento. Cicatriz a los 6 meses - Molde de silicona

Rellenos no autólogos Alloderm: dermis acelular de cadáver. Poca reabsorción. Durabilidad. Acido hialurónico: Restylane. Derivado del estreptococo. Efecto temporal. Fibrel: espuma de fibrina. No disponible.

Rellenos no autólogos Colágeno bovino: 1 millón de pacientes tratados desde 1981 + Zyderm 11 para cicatrices superficiales y Zyplast para profundas. + Se requieren test cutáneos previos.

Colágeno bovino

Rellenos no biológicos Artecoll: microesferas de polimetilmetacrilato. Relleno permanente en unión dermis-subcutis. Dermalive: suspensión de acrilatos en ac. Hialuronico. Gore-tex: e-PTFE Silicona: reaparición para cicatrices de acné

Lifting facial El paciente al estirarse la piel nota mejoría de cicatrices distensibles. Sin embargo el clásico lifting o ritidectomía facial no es útil porque a los pocos meses vuelven a aparecer las cicatrices.

Láser resurfacing + Ablativos: - CO2 - Er:YAG - CO2 monopase y Er:YAG modulado. + No ablativos: 1064 Nd:YAG; 1320 Nd:YAG; 1450 diodo, 1540 Er:glass.

Láser CO2 Introducido en el resurfacing por dermatólogos. Cicatrización retrasada por la necrosis tisular térmica de la base de la herida. Para minimizarla: Láser de CO2 con pulso más cortos, escaneados y de alta energía. Cictrización retrasada en comparación con dermoabrasión.

Láser CO2

Areas que responden peor y necesitan más pases: + Zonas temporales + Cara lateral de mejillas Areas que responden mejor: periorbitaria, frente y zona medial de mejillas

B: 1 mes después con mejoría del 70%. C. 6 meses D: 1 año después con mayor mejoría

Normalmente antestesia general, seación iv o bloqueo de nervios periféricos. De 200 pacientes solo 10 necesitaron bloqueo regional o infiltración de anestesia local

Láser Erbium:YAG Ablación de tejido más completa con una capa muy fina de daño térmico. Más preciso. Recuperación menor (35 días) y menos tiempo de eritema. Menos hemostasia y resultado más modesto. Combinación de láser de CO2 inicialmente y después Erbium:YAG para quitar tejido con necrosis térmica: cicatrización más rápida. Otros empiezan con Er:YAG.

Láser Er:YAG Dr. Zachary

Complicaciones Eritema prolongado, exacerbación de acné, milium reactivación de herpes,inf.bacteriana o fúngica, hiperpigmentación postinflamatoria, linea de dermarcación hipopigmentada, cicatriz hipertrófica, ectropion, La última foto: infección bacteriana

Otros láseres ablativos CO2 con un solo pase dejando la costra. Er:YAG modulado: más necrosis térmica que el clásico Postoperatorio más corto y menos severo. Ideal para fototipos oscuros.

Láser no ablativo Remodelan colágeno sin daño de epidermis. Indicado en cicatrices donde se afecta la dermis y la epidermis está respetada. Resultados no comparables con ablativos. 1064 Nd:YAG; 1320 Nd:YAG; 1450 diodo, 1540 Er:glass.

Mejoría progresiva a l mes, 3 y 6 meses indicando remodelación progresiva del colágeno dérmico.

Topografía de alta resolución en 3-D

Láser diodo 1450 nm

1320-Nd:YAG 1450 Diodo Cada lado de la cara del mismo paciente tratado con uno de los láseres. Mayor mejoría con diodo.

Laser resurfacing for facial acne scars Jordan RE, Cummins CL, Burls AJE, Seukeran DC Conclusión: “No existen estudios controlados randomizados donde se compare el laser resurfacing con placebo o con diferentes tipos de láseres. Los 27 estudios encontrados son series de casos con baja calidad de diseño y pocos pacientes”. The Cochrane Library, Issue 4, 2004

Láser

Tratamientos combinados

Tratamientos combinados TCA 50% de 1 a 3 veces con 1 mes de intervalo. Después láser de CO2, excisión de cicatrices o punch injerto- punch elevación. Finalmente dermoabrasión 6-8 semanas más tarde

Tratamientos combinados Punch excisión y láser resurfacing

Tratamientos combinados Punch excisión + subcision .laser resurfacing

Subcisión y lipoinyección Peeling Jessner/TCA Subcisión y lipoinyección Peeling en area del cuello, alrededor de ojos y a´reas que no van a ser tratadas con láser de CO2 3 pases de láser de CO2 + dermoabrasión Excisión de cicatrices residuales

Tratamientos combinados

4 meses después de transplante de grasa, subcisión y láser de CO2

Tratamientos combinados Transplante de grasa y resurfacing con CO2 y erbium.

Transplante de grasa, injerto dérmico, subcisión y resurfacing con laser de Co2 y erbio

Radiofrecuencia no-ablativa Dr. Ruiz- Esparza

Radiofrecuencia no-ablativa Thermacool TC (Thermage): Monopolar Aurora SR ( Syneron): Bipolar - Profundidad de penetración puede ser mejor manipulada con monopolar. Thermacool ademçás es el único aprovado por la FDA.

Radiofrecuencia no-ablativa El aparato genera un pulso de energía electromagnética entre 6-250 MHz a través de una pieza de mano. Simultaneamente un spray de criógeno se libera dentro de la pieza y enfría la epidermis para evitar quemadura.

Radiofrecuencia no-ablativa

Radiofrecuencia no-ablativa Areas con mejores resultados Mejillas Cuello

Radiofrecuencia no-ablativa Empezar con plantilla hasta que haya experiencia. Plantilla

Radiofrecuencia no-ablativa Múltiples pases en las zonas de los círculos con la técnica del pellizco y con niveles altos de hasta 16. Técnica Weiss

Radiofrecuencia no-ablativa Cejas Infraorbitario Pliegues nasolabiales Método del pellizco Acabar del todo cada área antes de un 2º pase Nivel: 15-16 Mandíbula Técnica Alster

Radiofrecuencia no-ablativa 2 pases 3 pases 1 pase En cuello 1 pase para evitar nódulos Enfatizar en puntos de anclaje 13 unidades en cuello Técnica Geronemus

Radiofrecuencia no-ablativa Area debajo de las orejas - Mantener entre 12-13 U - Posibles nódulos subcutáneos. Evitar tiroides Esternocleidomastoi- deo como borde Precauciones en cuello

Radiofrecuencia no-ablativa Submentoniano Conla téncica del pellizco puede aumentarse la intensidad. Lipolisis

Radiofrecuencia no-ablativa Nervio supraorbitario Nervio infraorbitario Nervio mentoniano Salida de los nervios Sensoriales del cuello Evitar tratar estas áreas

Radiofrecuencia no-ablativa Pomada EMLA Ansiolíticos Técnica del pellizco Múltiples pases de baja frecuencia Limpiar bien EMLA antes de empezar EMLA residual puede producir quemadura Manejo del dolor

Radiofrecuencia no-ablativa Predictibles: + Edema + Eritema: dura 2-4 horas + Dolor Impredictibles: + Nódulos: desaparecen al mes + Parestesias: ángulo madibular. Desaparece sólo + Ampollas: por insuficiente enfriamiento de la piel + Necrosis grasa: por excesiva intensidad + Cicatrices: por ampollas excoriadas o infectadas COMPLICACIONES Los nódulos subcutáneos aparecen varios día después del procedimiento y son más frecuentes en áreas finas como cuello o pliegues nasolabiales

Mejoría en la lesiones activas y en la cicatrices. Mecanismo: inihibe la actividad de las glándulas sebáceas y remodela la arquitectura dérmica.

Radiofrecuencia no-ablativa

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Biopsia de piel 2 días después e Therma cool: Epidermis y dermis normal. Solo se detecta un infiltrado inflamatorio alrededor de glándula sebácea. Sin embargo con miscroscopio electrónico. A Control. B: cambios en la arquitectura fibrilar del colágeno. Flecha grande: incremento de tamaño y bordes difusos comparado con las normales (flecha pequeña). Análisis por Nothern blot demostró un incremento en RNA mensajero del colágeno tipo I. Datos que sugieren la inducción de producción de colágeno nuevo.

Teoría de los puntos de anclaje: -Tratar área preauricular y no toda la mejilla o pliegues nasolabiales. Teoría de los puntos de anclaje

Radiofrecuencia no-ablativa