Serv. Infectología y Medicina Tropical Caso clínico Dr. Raúl Román Serv. Infectología y Medicina Tropical Hosp. San Roque Invierno-2005

M.C. Pte. Femenina 46 años derivada por su medico de cabecera por presentar cuadro sostenido y persistente de transaminasas elevadas. Elcuadro se inicio en julio/04 con malestar genral, astenia, ictericia leve y transitoria coluria leve, malestar epigastrico, dispepsia y vómitos, con dolor en hipocondrio derecho. Ataques de panico. Omalgia previa

Antecedentes Diabetica II de 5 años de evolución medicada con glimepirida y metformina, pasa a insulina en set/04 por hiperglucemias sintomáticas Estrógenos desde 08/03 hasta 07/04. Transfusiones año 94 Colecistectomía 99, cesáreas 83 y 89, histerectomía subtotal 95 Rivotril, Tranquinal, diclofenac y te de hierbas

Hipótesis diagnóstica Hepatitis viral:VHB, VHC Hepatitis toxica medicamentosa Esteatohepatitis no alcohólica

Exámen físico Obesa IMC 34 Inyección conjuntival bilateral, melanodermia generalizada con acantosis nigricans en cuello, ojerosa Borde hepático impresiona duro y levemente doloroso, 10 a 12 cm Sin edemas, sin estigmas hepáticos

Hipótesis diagnóstica II Hepatitis viral B o C Hepatitis autoinmume Hemocromatosis

Laboratorio preliminar fecha GOT GPT F. alc GGT APP Bili/dcta 01.09.04 X7 X6 N 07.09.04 X25 X49 2.3/1.4 16.09.04 X3 2.5/1.5 24.09.04 X4 X10 12.10.04 25.11.04 x7 x5 1.3/0.7 23.12.04 X5 0.8/0.5 14.01.04 X8 X2 1.7/1 31.01.05 X2.5 x4 X1.5 58% 1.2/0.4

Conducta Completar laboratorio: serologías: VHB, VHC, VHA negativos. Prot elect.: totales, 6.5, alb 3.3 glob 3.2, alfa 1 0.26, alfa2 0.78, beta 0.84, gama 1.33 Ferremia, transferrina y saturación normal ANA 1/20, musculoliso: 1/80, mitocondrial: 1/160 Cupremia normal

Conducta Ecografia HBP: 12/04 normal FEDA: hernia hiatal sin esofagitis, varices esofágicas grado II, gastritis crónica con probable metaplasia intestinal

Discusión Iniciar tratamiento? P.B.H.? Se justifica?

Biopsia Parenquima hepático con arquitectura distorcionada por la presencia de puentes porto portales y portoportoportales con delimitación de micronódulos. Espacios porta con moderado infiltrado linfoplasmocitario con hepatitis de interfase que compromete mas del 50 % del perimetro con invasión a lobulillos hepaticos. Lobulillos con hepatocitos con cambios degenerativos micro y macro esteatosis y deposito de escaso pigmento pardo rojizo Diagnostico: HEPATITIS CRÓNICA CON CIRROSIS MICRONODULAR Indice de knodell: 5+3: 8

Biopsia II Parenquima hepatico escaso y muy fragmentado con espacios porta ensanchados por tejido colágeno e infiltrado inflamatorio linfocitario el que erosiona segmentariamente la placa limitante, rodea y engloba focalmenete algunos hepatocitos. Coexiste expansion fibrosa ortal con septos porta porta y porta vena con infiltarado periseptal los que en areas circunadan parcialmente el parenquima tendiendo a circunscribir nódulo incompleto En el acino pequeños focos de necrosis hepatocitaria paucicelular y leve esteatosis macrovacuolar

Diagnostico Hepatitis crónica con leve actividad inflamatoria y moderada fibrosis Knodell modificado: Indice de act inflamat: 3+0+1+2:6 Grado de fibrosis: 4 Nota : probablemente el grado de fibrosis sea mayor

Tratamientos Corticoides: a cuanto y cuanto? Corticoides mas azatioprina? Azatioprina sola? Otras opciones?