Prof. Adj. Dr. Ricardo Buzó. TEMBLOR ESENCIAL Sección Parkinson y movimientos anormales del Instituto de Neurología del H. de Clínicas Prof. Adj. Dr. Ricardo Buzó. Dr. Daniel Salinas Neurólogo 22 agosto 2008

Definiciones Previas : Temblor: movimiento involuntario, oscilatorio y rítmica alrededor de un eje, generada por contracciones alternantes o sincrónicas de músculos agonistas y antagonistas. Ritmicidad: diferencia de corea, distonías, tics y mioclono. Temblor desaparece durante el sueño. Se puede presentar ante el miedo y las emociones. Se clasifica según: frecuencia, amplitud, relación con postura y el movimiento, distribución topográfica y etiología.

Temblor de acción Temblor de actitud o postural Temblor cinético CLASIFICACIÓN : en relación a postura y movimiento: Temblor de reposo Temblor de acción Temblor de actitud o postural Temblor cinético Temblor intencional Temblor de reposo: se reconoce a simple vista durante el reposo y se hace evidente en miembros superiores con manos apoyadas sobre muslos, o cuando están colgando en la estación de pie o durante la deambulación. Lento 4 a 6 c/s, amplio, limitado o a predominio unilateral. Acentuado en pulgar e índice, ¨contando dinero¨.

Temblores de acción: se producen durante las contracciones voluntarias de los músculos esqueléticos: Temblor de actitud o postural: surge cuando se ponen los miembros en actitud fija o posición estática manteniendo una postura anti-gravitatoria (en miembros superiores :brazos extendidos con dedos separados, confrontación de índices). Temblor cinético: se produce al efectuar movimientos voluntarios dirigidos a un fin . Temblor intencional : es un temblor cinético el cual aumenta en amplitud al llegar al objetivo, en una tarea motora bajo control visual (prueba índice – nariz).

Etiologías más comunes de Temblor: Temblor Fisiológico Ansiedad, Feocromocitoma, Exagerado: Hipertiroidismo Fármacos Abstinencia alcohólica Temblor de Reposo: Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo farmacológico Temblor de Acción: Temblor Esencial (postural y cinético) T. distónico T. neuropático Enf. Wilson Temblor cinético T. cerebeloso intencional T. mesencefálico

Aspectos epidemiológicos del Temblor Esencial: Movimiento anormal más frecuente. Doble de frecuente que E.P. Prevalencia en Uruguay: 2,34/1000 habitantes. Estudio Villa del Cerro. Ketzoian et al. Frecuentemente familiar, pero también esporádico. Espectro etario amplio: niño, joven y adulto Marcado aumento prevalencia con la edad entre 1% y 5% en mayores de 70 años (¨ T. senil¨) Más frecuente en raza blanca.

Temblor semántico !! Distintas denominaciones previas a una misma afección: Temblor hereditario Temblor familiar Temblor senil Temblor benigno Temblor esencial

¿Temblor Esencial = Temblor Benigno? Hasta 25% de afectados: sufren repercusión laboral (pierden trabajo o se reubican) y en actividades de la vida diaria. Estudio prospectivo longitudinal caso-control: ¨Riesgo de mortalidad estuvo incrementado para quienes padecían Temblor Esencial¨ Neurology, 2007 Nov 20; 69 (21): 1982-9 A population-based study of Mortality in ET Louis ED, et al. G.H. Sergievsky Center and Department of Neurology, College of Physicians and Surgeons Columbia University

¿Temblor Esencial = Temblor Benigno? ¨En pacientes con inicio de Temblor Esencial. luego de los 65 años, se constató una asociación con demencia 70% mayor que en el grupo control.¨ Neurology. 2006 May 23; 66 (10) : 1500-5 Elderly onset essential tremor is associated with dementia. Benito-León J, et al. Deparment of Neurology, Móstoles General Hospital: Madrid.

Genética y Etiología del Temblor Esencial: Existen AF de temblor entre 17% y 70% (hasta 96% con Anamnesis o Examen Físico directo a familiares). Pacientes en 1er. grado tienen de 5 a 10 veces más probabilidad de sufrir la afección. Mayoritariamente se comporta como Herencia Autosómica Dominante con penetrancia variable (pero casi completa a partir de los 50 años). Vinculación con marcadores en genes situados en cromosomas diferentes: gen FET1 o ETM1 en Cr 3 gen ETM2 en Cr 2 y otros locus candidatos potenciales. Brain 2007 Jun; 130 (Pt 6) : 1456-64 . Epub 2007 Mar 12 Genetics of Essential tremor. Deng H, Jankovic J. Department of Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

Etiología del Temblor Esencial: Estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), espectroscopía con resonancia magnética (RM) y un estudio propectivo con autopsias en 24 pacientes con Temblor esencial, sugieren alteraciones localizadas fundamentalmente a nivel del cerebelo Neurology. 2008 Apr 15;70 (16 Pt 2) : 1452-5 Pathologic findings in prospectively ascertained ET subjetcs. Shill et al. Sun Health Research Institute, Sun City, AZ USA.

Etiología del Temblor Esencial : ¨Pacientes con TE presentaron anormalidades medias en el patrón de captación a nivel de los transportadores dopaminérgicos estriatales en relación a los pacientes con EP (patrón de captación muy bajo) y los controles sanos (patrón de captación alto) sugiriendo una relación entre estos dos desórdenes.¨ Nucl Med Commun. 2008 Apr; 29 (4) : 349-53 Striatal dopamine transporter abnormalities in patients with essential tremor. Isaias IU, et al. Parkinson Institute, Instituti Clinici di perfezionamento, Milan, Italy

Aspectos clínicos del Temblor Esencial: ¨Afección monosintomática¨. Presentación clásica: Temblor bilateral, aunque admite menos frecuentemente variantes unilaterales. 94% de los casos: Temblor postural de miembros superiores caracterizado por movimientos de flexo-extensión de la mano y abducción aducción de los dedos, oscilando rítmicamente a frecuencia de 4-12 c/s acompañado o no de Temblor cinético el cual generalmente es de > amplitud y en general es el que contribuye mayormente a la discapacidad.

Aspectos clínicos del Temblor Esencial : Escritura: grandes trazos oscilantes, contrasta con EP micro. Repercusión sobre actividades de la vida diaria: usar cubiertos, abotonarse, afeitarse o maquillarse. Frecuente participación axial: 34% T. cefálico clásico en ¨negación¨. 16% T. de la voz (T.laríngeo): palabra ¨chevrote¨o voz de cabra. 8% T. mandibular. 3% T. mentón. 3% T. tronco. 15% T. piernas.

Aspectos clínicos del Temblor Esencial : Temblor Esencial puede exacerbarse con: ansiedad miedo fatiga excitación sexual temperaturas extremas Mejora con: ingesta de alcohol etílico acarrea riesgo desarrollo de alcoholismo

Temblor Esencial. : se mantiene con escasa progresión al inicio. Tendencia en la evolución (edad avanzada): disminuir la frecuencia aumentar la amplitud

¨El Temblor Esencial no es solamente una afección mono-sintomática… ¨ Estudios detallados en pacientes con TE han demostrado deficiencias cognitivas de perfil prefronto-subcorticales y cambios en la marcha en tandem, vinculados a la alteración cerebelosa. (Stolze et al 2001 en Neurología Clinica, bradley 2006,pág. 2128).

Perfil psicológico de los pacientes con Temblor Esencial: Manifestaciones no motoras del T.E. : Estudio caso-control: ¨Pacientes con T.E. se caracterizan por ser pesimistas, miedosos, tímidos y ansiosos, con tendencia a cansarse fácilmente¨ La personalidad en el Temblor Esencial: más evidencia de manifestaciones no motoras de la enfermedad. Chatterjee A, et al Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 75 (7):958.961, Jul 2004

Criterios principales: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TEMBLOR ESENCIAL Documento de consenso de expertos de la Movement Disorder Society (MDS) y anterior del Tremor Investigation Group (TIG): Criterios principales: Temblor bilateral de acción de manos y antebrazos. No temblor de reposo. Ausencia de otros signos neurológicos (excepto rueda dentada). Puede haber temblor cefálico pero sin distonía ni posturas anómalas.

Criterios Secundarios: Duración prolongada > 3 años. Historia familiar positiva. Mejoría con el alcohol etilico. Criterios de Exclusión: Temblor unilateral, en la pierna, rigidez, bradicinesia, T. de reposo (EP). Alteración en la marcha (EP ? EM ?) Temblor cefálico aislado asociado a postura anormal. (T. distónico?) Inicio súbito o de rápida evolución. (Ictus? EM? T. psicogénico?) Tratamientos farmacológicos (exageración de T. fisiológico)

Los diagnósticos falsos más frecuentes son: EP 15% ¨1 de cada 3 pacientes con Temblor Esencial son ERRÓNEAMENTE DIAGNOSTICADOS¨ Los diagnósticos falsos más frecuentes son: EP 15% Distonías 7% y otros 6% Factores más frecuentemente asociados al error: Temblor unilateral Manos con posturas distónicas ¨RED FLAGS¨ T. aislado en pierna T. no rítmico Arch. Neurol. 2006 Aug; 63 (8) : 1100-4 Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are we misdiagnosing essential tremor. Jain S. et al. Department of Neurology. College of Physicians and Surgeons Columbia University

Diagnóstico Diferencial Temblor Esencial vs Enfermedad de Parkinson: T.E. E.P. Prevalencia: 2,34/1.000 hab. 1,36/1.000 hab. Incidencia Familiar: Alta Baja Sindrome clínico: Af. monosintomática Sindr. PKN Tipo de Temblor: T. postural (¨actitud¨) T. reposo y post Inicio: Bilateral Unilateral Tendencia: Simetría Mantiene asimetría Frecuencia del T: Variable: con edad ↓ estable Temblor axial: frecuente poco frecuente Temblor cefálico: en negación asentimiento Invalidez asociada: poco frecuente (obs) frecuente, tardía Evolución de la enf: lenta o estable más rápida

Diagnóstico Diferencial Temblor Esencial vs Enfermedad de Parkinson: T.E. E.P. Respuesta a alcohol SI NO Respuesta a L-Dopa Ineficaz – mal tolerado Eficaz y y anticolinérgicos: tolerada Respuesta a: Propanolol Eficaz Ineficaz Primidona Eficaz Ineficaz Enf. Parkinson parkinsonismos y mov. anormales. En pautas de tratamiento en Neurología. Ed. 2002.pág.190. Ex. Prof. C. Chouza †.

Diagnóstico Diferencial: Temblor Esencial vs Temblor psicógeno: Son factores predictores de T.Psicógeno y ayudan a diferenciarlo del T.E : Historia de inicio súbito de temblor Remisiones espontáneas. Variable con distractiblidad y sugestibilidad J. Neurol. Sci. 2007. Dec 15; 263 (1-2): 94-9. Epub 2007 jun 29. Distinguishing psychogenic and essential tremor. Kenney et al. Parkinson´s Disease Center an Movement Disorders Clinic. Department of Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

Los Salinas de a caballo…