El Tabaquismo: ADICCION, ENFERMEDAD, ADICCION ENFERMIZA, ENFERMEDAD ADICTIVA??? www.lancet.mx Dr. Alejandro Chavez Clinica de Enfermedad isquemica- Coronaria Servicio de Cardiologia Hospital General de Mexico

Agenda Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

El tabaquismo como factor de riesgo

Estimaciones de mortalidad atribuible al tabaquismo México 2004 * = porcentaje de riesgo atribuible 5000 10000 15000 20000 25000 Cáncer de pulmón, bronquios y tráquea, 90% 6, 168 22, 778 17, 390 13, 751 Enfermedad cerebrovascular 51% Enfisema, bronquitis crónica y EPOC 84% Enfermedad isquémica del corazón 45%

Incremento en la Esperanza de Vida de “NO” Fumadores Hombres: 6.2 años Mujeres: 4.9 años Prevención Secundaria Hombres: 2.4 años Mujeres: 2.7 años

Riesgo Cardiovascular ¿ El Factor de Riesgo despreciado ? 15 Tabaquismo 10 Aumento del Riesgo Cardiovascular Diabetes Veces 5 Dislipidemia Hipertensión 1 Vez 3.5 Veces 6.5 Veces 8.4 Veces The Framingham Study ( 1960-1997 ) Escala acumulativa (Probabilidad a 8 años)

Perspectiva Cerca de 5 millones de muertes en el año 2002 2.1 millones ocurrieron en países en desarrollo 1 millón de muertes ocurrieron en el continente americano 600,000 en América Latina Estimación para el año 2030: 10 millones de muertes 70% en países en desarrollo

Causa líder de muerte y enfermedad PREVENIBLE !!! El médico debe motivar a todos los fumadores para SUPRIMIRLO !!!

Impacto epidemiologico Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Muertes atribuibles al tabaco a nivel mundial1 Transición Económica Muertes atribuibles al tabaco a nivel mundial1 Año 2000: 4.2 millones de muertes por enfermedades relacionadas con el tabaco Año 20022 : muertes relacionadas con el tabaco se elevaron a 4.9 millones El cigarro mata a la mitad de sus consumidores 1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. WHO. International treaty for tobacco control. 2005. Disponible en: http://www.who.int/features/2003/08/en

Tabaquismo: Prevalencia y Evolución en Mexico Fuente: ENEC93. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002. ENSA 2000. 72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77 ENSANUT 2006.INSP. SSA.

Prevalencia según patrón de consumo de tabaco, 2002 55.4 % 18.2 % 26.4 % Zona urbana 70.7 % 15 % 14.3 % Zona rural No fumadores Fumadores Ex fumadores Representan 16 millones de mexicanos fumadores. Por lo menos 1 de cada 4 mexicanos entre los 12 y 65 años fuma En los últimos quince años se ha incrementado el número de fumadores en el área urbana, de 9 millones a 14 millones Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 2002

El Tabaquismo en México Prevalencia Edad de inicio Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Medio superior Postgrado 3.8% 35.5% 25.2% 22.8% 1.1% Fumadores Pasivos Ex fumadores Nunca 27.7% 52.0% 14.8% 57.4% < 10 años 11 y 14 años 15 y 18 años 19 y 23 años 3.0% 17.0% 52.2% 19.6% Por sexo Motivo de inicio Abandono Curiosidad Amigos Tranquilizante 45.0% 37.0% 7.0% Masculino Femenino 42.9% 16.3% Intento Súbito 62.0% 86.3% Por grupo de edad Cantidad/día Adicción 12 a 18 19 a 25 26 a 34 35 a 44 9.0% 23.8% 25.6% 21.4% 1-5 6-15 > 16 60.0% 29.0% 11.0% Fuma diario Dependencia Acción 56.0% 42.3% 10.0% Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 1998. DGE/Secretaría de Salud.México

Tendencias en Hombres y Mujeres Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002

Edad de inicio del consumo de tabaco 10 20 30 40 50 <10 11-14 15-17 18-25 26-35 >36 ENA 2002 ENA 1988 Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002 Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002

Consumo en adolescentes (10-15 años) en México 1988 1993 1998 2002 Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002

Tendencias epidemiológicas Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA Disminución de la edad promedio de inicio Incremento de la prevalencia en mujeres Mayor consumo entre menores de edad Estabilidad de la prevalencia de consumidores

Las cifras del tabaco Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Las Cifras del Tabaco… Las tasas de mortalidad de los fumadores triplican a las de los no fumadores. “Al menos 25 enfermedades mortales están fuertemente asociadas con el tabaquismo.” Las tasas de mortalidad de los fumadores triplican a las de los no fumadores. Los fumadores crónicos tienen entre 10 - 25 años menos de expectativa de vida que los no fumadores. Al menos 25 enfermedades mortales están fuertemente asociadas con el tabaquismo.

Las Cifras del Tabaco… Los fumadores tienen 20 veces más posibilidades de morir por cáncer de pulmón y 3 veces más de hacerlo por enfermedad vascular. La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte por tabaco, dada su alta prevalencia. El tabaco causará más muertes que la suma de las provocadas por SIDA, tuberculosis, suicidios y homicidios. Los fumadores tienen 20 veces más posibilidades de morir por cáncer de pulmón y 3 veces más de hacerlo por enfermedad vascular. La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte por tabaco, dada su alta prevalencia. El tabaco causará más muertes que la suma de las provocadas por SIDA, tuberculosis, suicidios y homicidios.

Las Cifras del Tabaco… Se ha estimado que el 80% de las muertes por cáncer están relacionadas con el tabaquismo 50% de los operados de cirugía coronaria vuelven a fumar. 50% de los operados de cáncer de laringe vuelven a fumar. Se ha estimado que el 80% de las muertes por cáncer están relacionadas con el tabaquismo 50% De los operados de cirugía coronaria vuelven a fumar. 50% De los operados de cáncer de laringe vuelven a fumar.

Grados de Tabaquismo Fumadores leves Fumadores moderados Menos de 6 paquetes por año CO en aire aspirado < 15ppm Fumadores moderados Entre 5 y 15 paquetes/año 15 <CO< 25 ppm Fumadores intensos Más de 20 cigarros diarios

¿Por qué se empieza a fumar? Factores Externos Aceptación social Publicidad del tabaco Imitación Factores Internos Autoestima Imagen de si mismo Curiosidad Emoción Rebelión Desafío Experiencia Riesgo Apariencia Descubrimiento

Los tipos de dependencia Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Dependencia Psicológica La Triple Dependencia Dependencia Física Adicción al Tabaco Dependencia Psicológica Dependencia Social

Dependencia Psico-Social

EL retrato hablado del asesino numero 1

Nicotina Droga legal Altamente adictiva Capacidad adictiva similar a la de cocaína y heroína Presente en el humo de cigarros Los fumadores regulan su dosis de acuerdo a la duración y profundidad de la inhalación Fórmula química: C10H14N2 Peso Molecular: 162.23

Autoadministración de Nicotina Después de una inhalación profunda de humo de tabaco, la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al cerebro La forma más eficaz de administrar una droga es a través de la inhalación: 300-400 millones de alveolos Superficie de absorción 200 m2 Capilares pulmonares ocupan un área de 90-100 m2 Los pulmones reciben en 1 minuto un volumen de sangre igual al que pasa por el resto del cuerpo en el mismo intervalo

Resultado de la Auto-administración de Nicotina Celula nerviosa transmisora Estimulación continua de receptores nicotínicos de neuronas dopaminérgicas 200 dosis de nicotina durante el día (20 cigarrillos) 73,000 inhalaciones al año un fumador que fuma una cajetilla por día. Aumento de la liberación de dopamina = efecto de recompensa Incremento de los receptores nicotínicos Terminacion nerviosa Senal nerviosa Sitios receptores Celula receptora

Liberación de Neurotransmisores La recompensa Nicotina y neurotransmisores Dopamina Placer, Disminuye el Apetito Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito Acetilcolina Estimula la Cognición Vasopresina Mejora la Memoria Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión Dopamina Placer, Disminuye el Apetito Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito Acetilcolina Estimula la Cognición Vasopresina Mejora la Memoria Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión Liberación de Neurotransmisores NICOTINA

¿Porqué es tan adictivo el Tabaquismo? La nicotina del tabaco es el “paradigma” de las sustancias adictivas. Es la droga más difundida del mundo, su consumo es legal y aceptado universalmente. Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de abstinencia con solo imaginar que no fumarán. Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad y “dejar de ser él mismo”. La nicotina del tabaco es el “paradigma” de las sustancias adictivas. Es la droga más difundida del mundo, su consumo es legal y aceptado universalmente. Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de abstinencia con solo imaginar que no fumarán. Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad y “dejar de ser él mismo”.

Las Trampas del Tabaco Su “aceptación social” Su “triple dependencia” Su “potencial abuso” Su capacidad de “esconder los daños” orgánicos durante 20 ó 30 años de consumo

Aunque las compañías tabacaleras por lo general alegan que muchos de los aditivos que usan están aprobados para el consumo humano, no mencionan que al someterlos a altas temperaturas, las propiedades químicas de los mismos se alteran, haciéndolos en consecuencia, potencialmente tóxicos y /o activos desde el punto de vista farmacológico.

Incrementa el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria. Disminuye la temperatura corporal. Aumenta la actividad gastrointestinal. Creadora de adicción Estimulante y sedante Placer, relajación Reducción de estrés, nervios   5.6 a 11.9 mg x cigarrillo 4.5 mg = fumador en promedio

Síndrome de Abstinencia 24-48 horas 4-6 semanas DESEO IMPERIOSO de fumar Irritabilidad, desaliento o ira Insomnio Depresión Ansiedad Cambios bruscos de humor Dificultad en la concentración Inquietud + Apetito = + Peso Sudoración- Temblores Frecuencia Cardiaca TA Parran TE. The physician’s role in smoking cessation. J Respir Dis 1998; 19(8): S6-S12.

Tabaquismo Pasivo

Tabaquismo Pasivo Fu La OMS estima que alrededor de 700 millones de niños, prácticamente la mitad de los jóvenes del mundo, respiran aire contaminado por “humo de tabaco”. El humo del tabaco ambiente es el causante del 40% de los casos de muerte súbita del lactante.

Efectos del tabaquismo pasivo en la niñez. Aumento del ausentismo escolar Aumento de las infecciones de vías respiratorias altas y bajas Mayor frecuencia de crisis asmática Incremento del riesgo de otitis media Aumento del riesgo de complicaciones post-anestesia Incremento del riesgo de hipertensión pulmonar del recién nacido Mayor riesgo de menor peso Aumento del riesgo de muerte súbita

Tabaquismo Pasivo Riesgo relativo 1.5 veces mayor de padecer enfermedad vascular Aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón, hasta en un 25%. Contribuye al desarrollo y agudización de Enfermedades Respiratorias

Diagnostico situacional Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Test de Fagerström Prueba de Fagerström Pregunta Respuesta Puntuacion 1.-Cuanto tiempo pasa entre el momento en que se despierta y fuma su primer cigarillo? < de 5’ 6-30’ 31-60’ > 1 hora 3 2 1 2.-Encuentra dificil dejar de fumar en lugares prohibidos? Si No 3.- De todos los cigarrillos que consume en el dia, cual es el que mas necesita? El primero de la manana Cualquier otro 4.-Cuantos cigarrillos fuma al dia? 10 o menos 11 a 20 21 a 30 31 o mas 5.-Despues de consumir el primer cigarrillo del dia, fuma rapidamente algunos mas? 6.-Fuma aunque este tan enfermo que deba quedarse en cama la mayor parte del dia? Si No 1

Significado clinico y recomendaciones Puntos Significado clinico y recomendaciones 0-1 Dependencia fisica muy baja. Pueden dejar de fumar unicamente con tratamiento psicologico. 2-3 Dependencia fisica baja. Es conveniente utilizar tratamiento farmacologico para lograr la supresion del habito. 4-5 Dependencia fisica moderada. Aparece un riesgo significativo de padecer enfermedades asociadas al consumo de tabaco. 6-7 Dependencia fisica alta. Es imprescindible utilizar tratamiento farmacologico para dejar de fumar cuando realicen un intento serio de abandono, el exito se incrementa al anadir consejo medico o terapia psicologica. 8-10 Grado extremo de dependencia fisica.- Es necesario emplear tratamiento farmacologico en forma paralela al tratamiento psicologico

Opciones de tratamiento Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

¡Dejar de Fumar Ayuda! Conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior que el de controlar la hipertensión arterial y casi diez veces superior que reducir el colesterol. DollR, Peto R, Boreham J et al. Mortality in relation to smoking: 50 years´observation on male British doctors. BMJ 2004: 328: 1519.

Su fuerza en la prevención Disminución en mortalidad por enfermedad coronaria en Inglaterra y Gales atribuible a cambios en factores de riesgo 1981–2000 Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6. 24,680 Key Point Along with cholesterol and blood pressure reduction, quitting smoking is a critically important risk factor to manage in postponing or preventing coronary heart disease (CHD)–related deaths. Background This study by Unal and colleagues investigated the potential impact of population-based primary prevention measures (in healthy individuals) versus secondary prevention efforts of risk factor reduction in patients with CHD on cardiovascular health in England and Wales. They constructed a model that synthesized data on the number of CHD patients, use of specific treatments, trends in cardiovascular risk factors, and mortality benefits of specific risk factor changes in healthy people and in CHD patients. In the healthy population, the single largest factor contributing to the reduction in CHD mortality rates in 1981–2000 was quitting smoking. Over this time period, CHD mortality declined by 54%, and smoking prevalence fell by 35%. Quitting smoking resulted in the prevention or postponement of about 24,680 deaths—a substantially higher amount than the deaths prevented/postponed by cholesterol reduction (n = 4710) and blood pressure reduction (n = 7235). Reference Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981–2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ. 2005;331:614. 7235 4710 Dejar de fumar Reducción Colesterol Reducción Presión Arterial

Reducción del riesgo 1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108.

Separación de Fumadores y NO Fumadores en un MISMO AMBIENTE

Dentro de los primeros 20 minutos de haber dejado de fumar…

20 minutos después de dejar de fumar Dentro de los primeros 20 minutos, después de fumar el último cigarrillo, el cuerpo comienza una serie de cambios que continuarán por años. 20 minutos después de dejar de fumar Los latidos del corazón disminuyen 12 horas después de dejar de fumar El nivel de CO- en la sangre baja a la normalidad 2 semanas a 3 meses después de dejar de fumar El peligro de un evento coronario comienza a disminuir Sus pulmones empiezan a mejorar 1 a 9 meses después de dejar de fumar La tos y la disnea disminuyen

1 año después de dejar de fumar El peligro de una enfermedad coronaria se reduce a la mitad comparado con el de un fumador 5 años después de dejar de fumar Después de 5 a 15 años de haber dejado de fumar, el riesgo de un EVC es igual al de una persona que nunca ha fumado 10 años después de dejar de fumar La posibilidad de tener cáncer de pulmón es la mitad que la de un fumador. El peligro de desarrollar cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón y de páncreas también disminuye. 15 años después de dejar de fumar El riesgo de tener una enfermedad coronaria es igual a la de una persona que nunca ha fumado

Prevalencia estimada de índices selectos de motivación para dejar de fumar Pregunta % de Fumadores Le gustaria dejar de fumar por su salud? 70% Haria un intento por dejar de fumar en los proximos 12 meses? 46% Ha intentado dejar de fumar alguna vez en su vida? 30% Ha utilizado medicamentos para ayudarse en el proceso de dejar de fumar? 8% Ha acudido a una clinica de tabaquismo o seguido una terapia congnitivo-conductual para ayudarse a dejar de fumar? 2%

Las Opciones anti-tabaco TRN Goma de mascar de Polacrilex 2mg de nicotina Inhalador bucal de nicotina Cartuchos con 10 mg de nicotina Parches de nicotina Parches transdermicos de 5,10,15 mg de nicotina Parches de nicotina Parches transdermicos de 7,14,21 mg de nicotina No nicotinicos Clorhidrato de bupropion Tabletas de liberacion prolongada de 150 mg Tartrato de vareniclina* Tableta de 1 mg * Aprobado por la FDA en mayo 11, 2006.

Supresion a largo plazo (%) Proporción de fumadores que dejan de fumar a largo plazo a través de diversas intervenciones Intervencion Supresion a largo plazo (%) Fuerza de voluntad 3% Consejo Medico 5% Consejo + TRN 10% Apoyo intensivo por especialista Apoyo + TRN 18%

Terapias de Reemplazo de Nicotina- TRN

Nicotina- Farmacocinética Via de administracion Presentacion Via enteral: Sublingual Mucosa Oral Tableta sublingual Goma de mascar Via parenteral: Transdermica Inhalatoria Parches Inhalador de nicotina Spray Nasal

ANTIDEPRESIVOS Bupropión de Liberación Prolongada

Tabaquismo y Depresión * El tabaquismo y la depresión presentan una fuerte asociación Los fumadores tienen con más frecuencia historia de depresiones severas que los no fumadores Los fumadores deprimidos tienen una mayor dependencia a la nicotina y sus porcentajes de éxito en programas de cesación son estadísticamente menores Cuando dejan de fumar, la depresión es el síntoma predominante En ellos se presentan más frecuentemente casos de depresión psicótica posteriores a la supresion * Borrelli B, Niaura R, Keuthen N et al., Development of major depressive disorder during smoking cessation treatment. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 534-538.

Las terapias con antidepresivos, específicamente bupropion y nortriptilina, son también usadas para ayudar a los fumadores en el proceso de dejar de fumar DOPAMINA NORADRENALINA Inhibe recaptura de: Evita liberación de: Sistema Dopaminergico Mesolimbico Locus ceruleus Nucleus Accumbens (ventral striatum) Amigdala Area Tegmental Ventral Hipocampo

Tartrato de Vareniclina (Champix®)

Circuito de Recompensa

Mecanismo de acción b 2 a 4 Alta especificidad hacia el receptor nicotínico 42 Es un agonista parcial de este tipo de receptor por el que tiene una alta afinidad

Mecanismo de acción Agonista– estimula al receptor = reducción del “deseo” y del síndrome de abstinencia Antagonista– bloquea al receptor y reduce el reforzamiento asociado con el tabaquismo Agonista parcial– induce aproximadamente 40% de respuesta a la nicotina

síndrome de abstinencia

Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2. Vareniclina Primer medicamento desarrollado específicamente para dejar de fumar Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2. Determina un nivel de estimulación dopaminérgica leve a moderada reduciendo los síntomas del síndrome de abstinencia. Impide que la nicotina se una al receptor. Si un paciente que está intentando dejar de fumar vuelve a hacerlo no obtendrá el mismo efecto de recompensa.

Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2. Vareniclina Primer medicamento desarrollado específicamente para dejar de fumar Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2. Bloquea la acción de la nicotina. Disminuye la urgencia por consumir. Disminuye el síndrome de abstinencia. Disminuye el efecto de recompensa de la nicotina.

Tartrato de Vareniclina Vía de administración: Oral Dos Veces al día 12 semanas de Administración Eliminación: Renal Puede administrarse hasta 24 semanas La dosis recomendada de CHAMPIX es de 1 mg dos veces por día, con la siguiente titulación luego de 1 semana: Días 1 – 3:0,5 mg una vez por día Días 4 – 7:0,5 mg dos veces por día Día 8 – fin del tratamiento:1 mg dos veces por día El paciente debe fijar un día para dejar de fumar. La administración de vareniclina debe comenzar de una a dos semanas antes de esa fecha. El tratamiento con vareniclina durará 12 semanas. A los pacientes que lograron dejar de fumar al finalizar las 12 semanas, se les recomienda otro curso adicional de tratamiento de 12 semanas con vareniclina en dosis de 1 mg, dos veces por día, para aumentar aún más la probabilidad de una abstinencia prolongada. A los pacientes que no logran dejar de fumar durante la terapia inicial de 12 semanas, o que sufren una recaída luego del tratamiento, se los deberá alentar para que hagan otro intento una vez que se identificaron y trataron los factores que contribuyeron al intento infructuoso.

Vareniclina Farmacocinética Absorción: prácticamente completa después de administración oral, con disponibilidad sistémica alta Concentración plasmática máxima (Cmax): 3-4 horas después de la administración oral Concentraciones plasmaticas estables: 4 días después de la administración de dosis orales múltiples Farmacocinética lineal Absorción: Por lo general las concentraciones plasmáticas máximas del tartrato de vareniclina se alcanzan dentro de las 3 a 4 horas después de la administración oral. Después de la administración de dosis orales múltiples a voluntarios sanos, las condiciones de estado estable se alcanzaron dentro de los 4 días. La absorción es virtualmente completa después de la administración oral, y la disponibilidad sistémica es alta. Ni los alimentos ni la cantidad de dosis diarias alteran la biodisponibilidad del tartrato de vareniclina. Distribución: El grado de unión a las proteínas plasmáticas de la vareniclina es bajo (≤20%) e independiente tanto de la edad como de la función renal. Biotransformación: El tartrato de vareniclina exhibe un metabolismo mínimo, excretándose el 92% del fármaco inalterado en la orina. Eliminación: La vida media de eliminación del tartrato de vareniclina es de aproximadamente 24 horas. La eliminación renal del tartrato de vareniclina se produce principalmente por filtración glomerular con secreción tubular activa por medio del transportador catiónico orgánico OCT2. Linealidad/No linealidad. El tartrato de vareniclina exhibe una cinética lineal cuando se administra como dosis únicas o repetidas. Farmacocinética en poblaciones especiales de pacientes: No existen diferencias clínicamente significativas en la farmacocinética del tartrato de vareniclina debido a la edad, el origen étnico, el género, la condición de fumador o no fumador, o el uso de medicamentos concomitantes, tal como lo demostraron los estudios específicos de farmacocinética y en los análisis de farmacocinética poblacional. Pacientes con insuficiencia hepática: Debido a la ausencia de un metabolismo hepático significativo, la farmacocinética de la vareniclina no debería resultar afectada en los pacientes con deterioro de la función hepática. Insuficiencia renal: La farmacocinética del tartrato de vareniclina no sufrió cambios en los sujetos con deterioro leve de la función renal (depuración de creatinina estimada superior a 50 ml/min y 80 ml/min). En los pacientes con deterioro moderado de la función renal (depuración de creatinina estimada 30 ml/min y 50 ml/min), la exposición al tartrato de vareniclina aumentó 1,5 veces en comparación con los sujetos cuya función renal era normal (depuración de creatinina estimada >80 ml/min). En los sujetos con deterioro renal grave (depuración de creatinina estimada <30 ml/min), la exposición al tartrato de vareniclina aumentó 2,1 veces. En tanto que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con deterioro renal leve a moderado, se recomienda una reducción en la frecuencia de administración de 1 mg una vez por día en los pacientes con deterioro renal grave. La administración debe comenzar con 0,5 mg una vez por día durante los primeros 3 días y luego aumentar a 1 mg una vez por día.

Vareniclina Farmacocinética Biodisponibilidad oral: no afectada por el alimento o la hora de día de la administración Unión a las proteínas plasmáticas: baja (<20%) e independiente tanto de la edad como de la función renal Eliminación renal sin metabolismo hepático. Absorción: Por lo general las concentraciones plasmáticas máximas del tartrato de vareniclina se alcanzan dentro de las 3 a 4 horas después de la administración oral. Después de la administración de dosis orales múltiples a voluntarios sanos, las condiciones de estado estable se alcanzaron dentro de los 4 días. La absorción es virtualmente completa después de la administración oral, y la disponibilidad sistémica es alta. Ni los alimentos ni la cantidad de dosis diarias alteran la biodisponibilidad del tartrato de vareniclina. Distribución: El grado de unión a las proteínas plasmáticas de la vareniclina es bajo (≤20%) e independiente tanto de la edad como de la función renal. Biotransformación: El tartrato de vareniclina exhibe un metabolismo mínimo, excretándose el 92% del fármaco inalterado en la orina. Eliminación: La vida media de eliminación del tartrato de vareniclina es de aproximadamente 24 horas. La eliminación renal del tartrato de vareniclina se produce principalmente por filtración glomerular con secreción tubular activa por medio del transportador catiónico orgánico OCT2. Linealidad/No linealidad. El tartrato de vareniclina exhibe una cinética lineal cuando se administra como dosis únicas o repetidas. Farmacocinética en poblaciones especiales de pacientes: No existen diferencias clínicamente significativas en la farmacocinética del tartrato de vareniclina debido a la edad, el origen étnico, el género, la condición de fumador o no fumador, o el uso de medicamentos concomitantes, tal como lo demostraron los estudios específicos de farmacocinética y en los análisis de farmacocinética poblacional. Pacientes con insuficiencia hepática: Debido a la ausencia de un metabolismo hepático significativo, la farmacocinética de la vareniclina no debería resultar afectada en los pacientes con deterioro de la función hepática. Insuficiencia renal: La farmacocinética del tartrato de vareniclina no sufrió cambios en los sujetos con deterioro leve de la función renal (depuración de creatinina estimada superior a 50 ml/min y 80 ml/min). En los pacientes con deterioro moderado de la función renal (depuración de creatinina estimada 30 ml/min y 50 ml/min), la exposición al tartrato de vareniclina aumentó 1,5 veces en comparación con los sujetos cuya función renal era normal (depuración de creatinina estimada >80 ml/min). En los sujetos con deterioro renal grave (depuración de creatinina estimada <30 ml/min), la exposición al tartrato de vareniclina aumentó 2,1 veces. En tanto que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con deterioro renal leve a moderado, se recomienda una reducción en la frecuencia de administración de 1 mg una vez por día en los pacientes con deterioro renal grave. La administración debe comenzar con 0,5 mg una vez por día durante los primeros 3 días y luego aumentar a 1 mg una vez por día.

Dos ensayos clínicos doble ciego idénticos, compararon en forma prospectiva la eficacia de vareniclina (1 mg, dos veces por día), bupropión de liberación sostenida (150 mg, dos veces por día) y placebo, para dejar de fumar. Los pacientes recibieron el tratamiento durante 12 semanas, y posteriormente se les hizo un seguimiento hasta completar la duración total del estudio de 52 semanas. El punto final primario de los dos estudios fue el índice confirmado de abandono continuo de monóxido de carbono durante 4 semanas (CO), 4W-COR, desde la semana 9 hasta la 12. El punto final primario demostró superioridad estadística de Varenicline frente a bupropion y placebo. Los puntos finales secundarios clave para ambos estudios fueron: el índice de abstinencia continúa (CA) y el índice de abandono a largo plazo (LTQR) en la semana 52. Se definió al CA como la proporción de todos los sujetos tratados que no fumaron (ni siquiera una bocanada) desde la Semana 9 a la 52, y exhibían una exhalación de CO ≤10 ppm. Se definió al LTQR como la proporción de todos los sujetos tratados que alcanzaron el punto final primario en la fase de tratamiento, y que no habían fumado cigarrillos durante más de 6 días durante la fase sin tratamiento. En ambos estudios, el 4W-COR confirmado (semanas 9 a 12) fue superior (p<0,0001) en los pacientes tratados con vareniclina comparado con los grupos tratados con bupropion y placebo. Basándonos en este parámetro de valoración, las probabilidades de dejar de fumar con vareniclina fueron 3,91 y 3,85 veces mayores que las observadas con el placebo, en los estudios 1 y 2, respectivamente, mientras que las probabilidades de dejar de fumar con vareniclina fueron de 1,96 a 1,89 veces superiores a las observadas con bupropion. Bupropión

Vareniclina Seguridad Eventos adversos documentados en estudios clínicos: Vareniclina Placebo Náusea 28.1% 8.4% Insomio 14.0% 12.8% Sueños anormales 10.3% 5.5% Cefalea 15.5% 12.2% Constipación 5.4% 3.8% Xerostomía 6.6% 5.5% Mareo 6.0% 5.8% Flatulencia 5.7% 2.9%

Algunas características de Champix® Alta especificidad Se incrementan los porcentajes de cese y mantenimiento obtenidos con TRN y con Bupropión Inicio de estudios en diferentes poblaciones (farmacogenética) Probablemente se obtendrán mejores resultados al incorporar estrategias de apoyo conductual

El Tabaquismo: ADICCION, ENFERMEDAD ADICCION ENFERMIZA, ENFERMEDAD ADICTIVA???

FUMAR ES CAUSA DE ENFERMEDAD FIN Dr. Alejandro Chavez C A R D I O L O G I A Hospital General de Mexico alexa290199@aol.com 55 74 66 82