ATENCION FARMACEUTICA EN DESHABITUACION TABAQUICA Sagrario Pérez de Agreda Galiano

Requiere intervenciones repetidas y múltiples intentos de abandono. El tabaquismo es una enfermedad crónica Requiere intervenciones repetidas y múltiples intentos de abandono. Existen tratamientos eficaces que pueden aumentar significativamente las tasas de abstinencia a largo plazo. La combinación del consejo y la medicación es mucho más efectiva que las dos cosas por separado

INDICE 1 Introduccion 2 Tratamientos disponibles 2.1 de prescripcion médica: Vareniclina y bupropion 2.2 de indicacion farmacéutica: Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) 2.3 otros tratamientos: homeopatía 3 SFT en deshabituación tabáquica

¿ Como interacciona el tabaco con los medicamentos? El hábito de fumar se ha asociado con un incremento de la actividad CYP1A2. Tras dejar de fumar se produce un aumento de los niveles plasmáticos de algunos medicamentos, de potencial importancia clínica debido a su estrecha ventana terapéutica, como la teofilina, la ropinirol, la clozapina y la olanzapina.

INTERACCIONES DEL TABACO

INTERACCIONES DEL TABACO

BUPROPION

VARENICLINA

PARCHES DE NICOTINA

CHICLES DE NICOTINA

TERAPIA CON NICOTINA Parches de 16 horas de 5, 10 y 15 mg ( Nicorette®) Parches de 24 horas de 7, 14 y 21 mg ( Nicotinell®) Chicles de 2 y 4 mg (Nicotinell® y Nicorette®) Comprimidos de 1 y 2 mg (Nicotinell® y Nicorette®))

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO EN DESHABITUACION TABAQUICA

PERIODICIDAD DE VISITAS A la semana del día D A los 15 días Al mes A los 3 meses A los 6 meses Al año las mayores posibilidades de recaída se producen en las primeras 12 semanas

PRIMERA ENTREVISTA Recogeremos datos de El paciente:sexo, edad , situación fisiológica, otros problemas de salud, tratamientos activos El tabaquismo: Desde cuando fuma, número de cigarros/ dia, intentos previos para dejar de fumar, utilizó tratamiento o no, que tratamiento utilizó, por qué volvió a fumar

PRIMERA ENTREVISTA El estadio de dependencia tabáquica: test de Prochaska y DiClemente. El grado de motivación para la deshabituación: Test de Richmond El grado de dependencia de la nicotina: Test de Fagerström

PROCHASTKA

PROCHASTKA

TEST DE RICHMOND Medición del nivel de motivación para dejar de fumar, Valora la motivación para dejar de fumar en una escala de 0 a 10 puntos. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?: No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?: Nada en absoluto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Algo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto Bastante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos Muy seriamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas?: Definitivamente no . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Quizás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto Sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos Definitivamente sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos ¿Cuál es la posibilidad de que usted dentro de los próximos seis meses sea un no fumador?: Quizás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......1 punto TOTAL........................ PUNTOS Motivación: Bajo: 1-3 Medio: 4-5 Alto: 6-7 Muy alta: 8-10

TEST DE FAGERSTRÖM SIMPLIFICADO Valora el grado de dependencia de la nicotina en una escala de 0 a 10 puntos. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?: Hasta 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos De 6 a 30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos De 31 a 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto Más de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido?: Sí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos ¿Qué cigarrillo le costará más dejar de fumar?: El primero de la mañana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto Cualquier otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?: Menos de 10 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Entre 11 y 20 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto Entre 21 y 30 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos Más de 30 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos ¿Fuma más durante las primeras horas después de levantarse?: ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que estar en la cama?: TOTAL........................ PUNTOS Puntuación menor o igual a 4: baja dependencia de la nicotina. Puntuación con valores entre 5 y 6: dependencia media. Puntuación igual o superior a 7: alta dependencia de la nicotina.

PLAN DE ACCION DE LA PRIMERA ENTREVISTA Elegir el día para dejar de fumar Mandar tareas al paciente Elegir el tratamiento Darle información

¿ Parches , chicles o comprimidos?

VENTAJAS PARCHES Menor riesgo de abuso Facilidad de cumplimento del tratamiento parche/día) Sobredosificación rara Pico máximo de nicotina en plasma sobre las 4-8 horas (no adictivo)

DESVENTAJAS DE LOS PARCHES En grandes fumadores el efecto no es completamente satisfactorio por no sentir los rápidos efectos estimulantes en el SNC que les proporciona fumar. No se alcanza la concentración de equilibrio en plasma hasta 2-3 días después de aplicar los parches. Efectos secundarios: picor , eritema , cefalea ,insomnio

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS CHICLES Los fumadores pueden regular su consumo de nicotina para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia Inconvenientes En grandes fumadores son difíciles de dosificar. Riesgo de adición Efectos adversos: nauseas, úlceras de boca,diarrea, dolor de estómago

LA TERAPIA COMBINADA La terapia combinada mejora el éxito Consiste en la administración de parches para mantener un nivel estable de nicotina y chicle en caso de necesidad urgente de cigarrillo

DOSIFICACION 1 cigarrillo = 0.9 mg nicotina Los parches de 16 horas liberan 15, 10 o 6 mgr de nicotina según cual se use Los parches de 24 horas liberan 7, 14 o 21 mg dependiendo del utilizado En ambos casos se absorbe aproximadamente un 95% de la nicotina liberada Chicles: 2 mg (1,2 mg)– 4 mg (2,8 mg) Comprimidos: 1 mg (1 mg)

DOSIFICACION

DOSIFICACION

ENTREVISTAS SUCESIVAS Se revisarán Los síntomas del síndrome de abstinencia Presencia de efectos secundarios y cumplimiento Prevención de recaídas: Reducción de la dosis de nicotina

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL MEDICO Embarazo y lactancia, especialmente si requiere tratamiento farmacológico. Alta dependencia a la nicotina, medido por el Test de Fagerström. Hipertensión arterial no controlada. Alteraciones cardiacas, accidentes cerebrovasculares o infarto de miocardio reciente (6 meses), traumatismos craneales o tumores del SNC. Enfermedades extensas de la piel. Trastornos convulsivos, epilepsias o tratamientos con antiepilépticos, antidepresivos o cualquier IMAO. Antecedentes de anorexia o bulimia, consumo excesivo de alcohol u otras drogadicciones (en especial si está en fase de deshabituación).

ESPECIAL PRECAUCION CON diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina, ya que podrá utilizarse la medicación a mitad de dosis con un seguimiento especial. en tratamiento con teofilinas, corticoides sistémicos, levodopa y antiarrítmicos (propafenona, flecainida). tratados con benzodiazepinas, en los que se tendrá una especial precaución, no debiendo suprimir las benzodiazepinas mientras tome bupropión.

ESPECIAL PRECAUCION CON Efectos secundarios debidos a la medicación: hipersensibilidad inmediata o tardía, trastornos convulsivos, aumento de la presión arterial, hipotensión postural, síncopes, taquicardias o síntomas del SNC. ancianos ya que podrá ser necesario el ajuste de la dosis utilizada a la mitad con un seguimiento especial adolescentes a los que se les recomendará la reducción gradual de nicotina complementada con educación sanitaria y refuerzo psicológico.

ESPECIAL PRECAUCION CON Efectos secundarios debidos a la medicación: hipersensibilidad inmediata o tardía, trastornos convulsivos, aumento de la presión arterial, hipotensión postural, síncopes, taquicardias o síntomas del SNC. ancianos ya que podrá ser necesario el ajuste de la dosis utilizada a la mitad con un seguimiento especial adolescentes a los que se les recomendará la reducción gradual de nicotina complementada con educación sanitaria y refuerzo psicológico.

CASO 1 Paciente varón de 38 años fumador de 20 cig/día, con una puntuación en el test de Fagerström de 7 y 27 ppm de CO en aire espirado. En tratamiento actual con omeprazol por úlcera gástrica desde hace 1 mes y quiere dejar de fumar por indicación del especialista de digestivo.

Tratamiento El tratamiento de elección en este paciente sería el bupropión o vareniclina a las dosis habituales Estarían contraindicadas las distintas formas de TSN.

Tratamiento con vareniclina Se le pedirá que elija un día para dejar de fumar Se le dará información de las ventajas de dejar el tabaco Se le pedirá que anote sus motivos para dejarlo Se le pedirá que anote su consumo de cigarrillos

Tratamiento con vareniclina Iniciará el tratamiento una o dos semanas antes del día D Tomará 0.5 mg/ día durante 3 días 0.5 mg 2 veces al día del día 4 al 7 1 mg cada 12 horas a partir del día 8 Tomará los comprimidos enteros con agua

Tratamiento con vareniclina Se le citará a la semana de haber dejado de fumar para comprobar: Que sigue el tratamiento correctamente Que no tiene síntomas de síndrome de abstinencia Que los posibles efectos secundarios son tolerables: insomnio, sueños anormales, cefalea, náuseas Se le ofrecerá información de cómo mejorar los síntomas del síndrome de abstinencia si aparecen

Tratamiento con vareniclina Se le citará a los 15 días de haber dejado de fumar Si tiene efectos secundarios que no puede tolerar se valorará remitirla al médico para que disminuya la dosis Se controlará en todo momento la aparición de hipersensibilidad, acontecimientos cardiovasculares o ideas suicidas para interrumpir el tratamiento

Tratamiento con vareniclina Si a las 12 semanas de tratamiento no ha conseguido dejar de fumar, no se continuará el tratamiento Si a las 12 semanas de tratamiento ha conseguido dejar de fumar el médico puede plantear otras 12 semanas mas La retirada final del medicamento debe ser gradual El tratamiento debe ir siempre acompañado de apoyo y asesoramiento

CASO 2 Mujer de 45 años fumadora de 20-25 cig/día, con una puntuación en el test de Fagerström de 6 y 15 ppm de CO en aire espirado. Ha realizado dos intentos previos para dejar de fumar y entre sus antecedentes personales destaca una dermatitis atópica

Tratamiento Tras elegir el día para abandonar el consumo de tabaco se indicaría tratamiento con chicles de nicotina , bupropión o vareniclina No se indicaría tratamiento con parches transdérmicos

Tratamiento con bupropion Se le pedirá que elija un día para dejar de fumar Se le dará información de las ventajas de dejar el tabaco Se le pedirá que anote sus motivos para dejarlo Se le pedirá que anote su consumo de cigarrillos

Tratamiento con bupropion Una o dos semanas antes del día D comenzará con 150 mg/ día durante 6 días Al 7º día comenzará con 300 mg/ día en dos dosis Separará las dosis un mínimo de 8 horas Tomará los comprimidos enteros

Tratamiento con bupropion Se le citará a la semana de haber dejado de fumar para comprobar: Que sigue el tratamiento correctamente Que no tiene síntomas de síndrome de abstinencia Que los posibles efectos secundarios son tolerables: insomnio, temblor, sequedad de boca, nauseas , mareo, cefaleas, picor Se le ofrecerá información de cómo mejorar los síntomas del síndrome de abstinencia si aparecen

Bupropion Se le citará a los 15 días de haber dejado de fumar Si tiene efectos secundarios que no puede tolerar se valorará remitirla al médico para que disminuya la dosis Se controlará en todo momento la aparición de hipersensibilidad, hipertensión o cualquier efecto atribuible a l bupropion

Tratamiento con bupropion El tratamiento será interrumpido si no se ha conseguido dejar de fumar en la 7ª semana

CASO 3 Mujer de 32 años de edad fumadora de 25 cig/día y en tratamiento con fluoxetina 20 mg/día y alprazolam 0,25 mg por la noche. 6 puntos en el test de Fagerström y 28 ppm de CO en aire espirado.  

Tratamiento Se le aconseja la utilización de parches de nicotina de 16 horas (15 + 10 mg durante 4 semanas para pasar a 15 mg durante 4 semanas más y terminar con 10 mg otras 4 semanas) o los de 24 horas (21 mg, 14 mg y 7 mg cambiando de concentración cada 4 semanas).

Parches de nicotina Controlar los síntomas del síndrome de abstinencia Parches de nicotina Controlar los síntomas del síndrome de abstinencia. Valorar la posibilidad de administrar chicles en momentos puntuales Vigilar efectos secundarios: insomnio, mareo, cefalea , taquicardia, síntomas gripales

Parches de nicotina Cuidado con: La aparición durante el tratamiento de dolor agudo en el pecho. Retirar el parche y acudir al médico. La aparicion de taquicardia, nerviosismo, náuseas,(síntomas de intoxicación) acudir al médico

Parches de Nicotina Recordar que el tratamiento debe ser como mínimo de 3 meses y como máximo de 6