XXIV CONGRESO NACIONAL Y XXI INTERNACIONAL DE MEDICINA GENERAL XIX CONGRTESO DE EQUIPOS DE SALUD Dr OSCAR CASANOVA – ORL Infantil Dra. SILVANA SANCHEZ – Médica Generalista LAS GRUTAS (RIO NEGRO) 12 AL 14 DE NOVIEMBRE DE 2009

ORL INFANTIL EN ATENCION PRIMARIA PARA DEBATIR Y PREGUNTAR TODO LO QUE NUNCA SE ANIMO Dr. OSCAR CASANOVA – ORL Infantil Dra. SILVANA SANCHEZ – Médica Generalista

GARGANTA ¿COMO UNO DEBE RAZONAR, ANTE PROBLEMAS DE GARGANTA DE UN NIÑO, EN BASE A LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO Y EN EL INTERROGATORIO?

MOTIVOS DE CONSULTA +dolor agudo de garganta (faringodinia) ó dolor al tragar (odinofagia) +dificultad para alimentarse +voz gangosa +respiración bucal (Rb), ronquido nocturno (Rn), apneas obstructivas del sueño (AOS) +molestias, picazón o dolor de garganta recurrente +mal aliento +Sº febril ( con molestias de garganta) +cuerpos extraños -dificultad al tragar con Sº febril -raramente tumores

NOMENCLATURA DE LAS ANGINAS AMIGDALITIS FARINGITIS FARINGOAMIGDALITIS (FA)

CLASIFICACION DE LAS FARINGOAMIGDALITIS (FA) -FA enfermedad (FA-E) Herpangina Diftérica Estreptocóccica -FA sintoma (FA-S) Mononucleósis Leucemia Eruptivas

? + DIAGNOSTICO (Dg) DE FA INTERROGATORIO EXAMEN FISICO FA-E FA-S DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sindrome faucial Sindrome cervical Sindrome general DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Hematologico Serologico Cultivos, etc. ?

EXAMEN FISICO FORMAS FAUCIALES ERITEMA EXUDADO -criptico -confluente MEMBRANAS ULCERACIONES Y NECROSIS VESICULAS FA ERITEMATOSAS FA EXUDATIVAS -críptica -pultacea FA MEMBRANOSAS FA ULCERONECROTICAS FA VESICULOSA

ETIOLOGIA DE LAS FA AGUDAS VIRAL BACTERIANA MICOTICA

ETIOLOGIA DE LAS FA AGUDAS VIRAL FORMA FAUCIAL ENFERMEDAD -FA exudativa --FA eritematosa *Fiebre faringoconj. -FA vesiculosa *herpangina -FA vesiculosa *gingivoestomat. -FA vesiculosa *zona faringeo -FA eritematosa *mononucleosis exudativa membranosa ulceronecrótica Adenovirus coxsackie herpes varicela-zoster EBV HIV OTROS

ETIOLOGIA DE LAS FA AGUDAS BACTERIANA Forma faucial Enfermedad FA eritematosa (Escarlatina) FA exudativa FA membranosa Difteria FA ulceronecrot Plaut Vincent Estreptococo (( (SBHGA) C. Diphteriae Asoc. Fusoespirilar Neumococo Otros MICOTICA Cándida albicans FA seudomembr Muguet

SEGUN LA FORMA FAUCIAL :¿En qué debo pensar? FA Vesiculosas (todas virales) Gingivoestomatitis *Virus herpes Herpangina *Coxsackie Zona faríngeo *Varicela-Zoster FA Ulceronecróticas Plaut Vincent *Asoc. Fusoespirilar Leucemia *Hemopática Agranulocitosis *Hemopática Mononucleosis *EBV FA Membranosas (y seudomembranosas) Difteria faringea *Coryneb. Diphteriae Mononucleosis *EBV Leucemia *Hemopática Agranulocitosis *Hemopática Otras *Neumococo

SEGUN LA FORMA FAUCIAL :¿En qué debo pensar? FA exudativas - crípticas - pultáceas FA estreptocóccicas *SBHGA Escarlatina *SBHGA Mononucleosis *EBV Otras *Adenovirus *Neumococo FA eritematosas Viral Bacteriana

CONCEPTOS IMPORTANTES en FA agudas La mayoria de las FA agudas en la infancia son virales (Todas las vesiculosas; de las eritematosas, la inmensa mayoría en niños menores de tres años, y el 50 % en niños mayores de tres años;aún algunas exudativas por adenovirus)

ESTREPTOCOCCICA Comienzo: brusco con Sº general séptico Cefalea Dolor abdominal Vómitos HIPERTERMIA: alta o moderada ODINOFAGIA: intensa Acompañado de: Petequias en paladar VIRAL TIPICA Comienzo : gradual con Sº tipo gripal Astenia Anorexia Malestar general HIPERTERMIA: leve o moderada ODINOFAGIA: discreta Acompañado de: DISFONIA CONJUNTIVITIS RINITIS TOS

ESTREPTOCOCCICA EXAMEN DE FAUCES: Congestión de amígdalas y pared posterior de faringe. ADENOPATIAS: medianas, dolorosas, en cadena cervical anterior. LABORATORIO:leucocitosis con neutrofilia VSG alto Cultivo de fauces: (+) para estreptococo beta hemolítico grupo A VIRAL TIPICA EXAMEN DE FAUCES: Congestión de amígdalas, pared faríngea posterior, paladar blando y duro. ADENOPATIAS: pequeñas, en cadenas posteriores y laterales. LABORATORIO: leucopenia con linfocitosis VSG normal o alto. Cultivo de fauces: (-)

CONCEPTOS IMPORTANTES en FA Agudas En niños mayores de tres años, con Tº  › 38-38,5 ºC, con Sº séptico, cefaleas, vómitos y/o dolor abdominal, con FA pultácea más del 95% de los casos es por SBHGA. Ante un episodio aislado de FA, con características altamente sugerentes de estreptococcia,  razonablemente se podría usar ATB sin hisopado previo. Pero en FA a repetición, es conveniente el control de cada episodio, solicitando HISOPADO de FAUCES (antes de dar ATB) y solo medicar con ATB si aparece SBHGA (sino NO).

TRATAMIENTO 1º) Gárgaras con manzanilla 2º) Control de la temperatura: si supera 38- 38,5 ºC , indicar antitérmicos hasta 3-4 veces por día. 3º) El tratamiento antibiótico (ATB) de una FA aguda en la infancia  va destinado al SBHGA  como Prevención Primaria de Fiebre Reumática (FR) PENICILINA V 50- 100.000 UI/Kg /d c /8-12 hs 10 días ERITROMICINA 25-50 mg / Kg /día c / 8-12 hs 10 días alternativas: -otros macrólidos -amoxicilina -cefalosporinas -penicilina benzatínica NO está indicado cotrimoxazol (TMP- SMX)

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA DIAGNOSTICO 1) CUADRO CLINICO - Sindrome febril - Faringoamigdalitis - Adenomegalias - Esplenomegalia 2) CUADRO HEMATOLOGICO - Linfocitos atípicos 3) SEROLOGIA -Anticuerpos heterófilos - Anticuerpos anti - EBV

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA DIAGNOSTICO 1) CUADRO CLINICO -SINDROME FEBRIL -FARINGOAMIGDALITIS -ADENOMEGALIAS -ESPLENOMEGALIA Menos frecuente: -Hepatomegalia -Ictericia -Exantema -Edema de párpados -Petequias en paladar

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA DIAGNOSTICO 2)CUADRO HEMATOLOGICO -HEMOGRAMA: 1º semana GB , luego GB  con elementos monocitoides Rto GR y Plaquetas :N -ERITROSEDIMENTACION -PROTEINOGRAMA ELECTROF. 2  globulinas -GRUPO SANGUINEO

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA DIAGNOSTICO 3)SEROLOGIA - Anticuerpos heterófilos (R. de Paul- Bunnell (1:224) (R. de P- B - Davidsohn (1:112) (Monotest (+) -Anticuerpos hemolizantes (R. de Peterson (1:480) -Anticuerpos anti-EVB (EBNA, VCA y EAD)

ESTRIDOR LARINGEO *Desde el nacimiento: PARALISIS DE CUERDAS VOCALES *Desde el séptimo día: LARINGOMALACIA (Estridor Laríngeo Benigno) *A partir de los cuarenta días: HEMANGIOMA SUBGLOTICO

LARINGITIS AGUDAS SUPRAGLOTICA (epiglotitis) SUBGLOTICA (falso crup) *De tres años a seis años *Poco frecuente *Gran compromiso: Tº elevada gran dificultad respiratoria hiperextensión de cuello cuesta tragar hasta la saliva *H. Influenzae tipo b *Dg: por clínica por Rx lateral de cuello *Trat: en centro de mayor complejidad (intubación, TQT) SUBGLOTICA (falso crup) *De seis meses a tres años *Muy frecuente y recidivante *Poco compromiso: febricula tos seca, perruna *Viral(parainfluenza y otros) *Dg: por clínica *Trat: tranquilizar el medio humedificar (corticoides)