TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS INCONTINENCIAS DE ORINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias Médicas TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS INCONTINENCIAS DE ORINA Junio- 2006 Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA ACOMODACIÓN COMPLACENCIA CAPACIDAD CONTROL NEURAL

CLASIFICACIÓN TRASTORNOS EN EL ALMACENADO CAUSA VESICAL CAUSA URETRAL TRASTORNOS EN EL VACIADO V

FUNCIÓN DEL EPITELIO TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA” TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS (P2X3) LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3 RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-RIAL

INTERACCIÓN ENTRE EPITELIO Y NERVIOS A-E

DETRUSOR HIPERACTIVO (nueva teoría) Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos). 50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH. Son purinergicas.

DETRUSOR HIPERACTIVO (teoría miogénica) LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.

DETRUSOR HIPERACTIVO (Fisiopatología) Desorden de los reflejos miccionales Aumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periférica Desorden de los neurotrans-misores Cambios en tipo y calidad tb. receptores Desorden miogénico Alteraciones neuro-génicas Desordenes conduc-tuales

EL ALMACENAMIENTO VESICAL DROGAS QUE FACILITAN EL ALMACENAMIENTO VESICAL

BASES Tratamiento multifactorial. La terapéutica comienza con las formas más reversibles y simples. Complejidad en escalera. La inhibición de las contracciones es parcial (resistencia a la atropina).

Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163 - Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.

LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVAS A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2) SNC (M1) MÚSCULO CILIAR (M3 y M5) TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ. BUC (M1 y M3) CONSTIPACIÓN (M2 y M3)

50% EFECTIVIDAD EN REDUC-CIÓN DE URGENCIA BROMURO PROPANTELINA 15-30 MG. CADA 8Hs. TASA DE CURA 1-5% 50% EFECTIVIDAD EN REDUC-CIÓN DE URGENCIA TERAPIA DE 2da. LÍNEA

OXIBUTININA ANTICOLINÉRGICO ANESTÉSICO DIRECTO ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA SE UNE A RECEPTORES M2-M3 5MG CADA 8-12 Hs. TERAPIA DE 1ra. LÍNEA

OXIBUTININA CURA 28-44% REDUCCIÓN EN I.U. 10-56% EFECTOS COLATERALES 10-66% DROP-OUTS 5-40% COMPLICACIONES: SEQUEDAD BUCAL VISIÓN BORROSA Y OTRAS

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININA ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA ACCIÓN PROLONGADA IDEM TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs. INTRAVESICAL INTRARECTAL

TOLTERODINE ES DE 1ra. LÍNEA ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3 2MG/CADA 12 Hs. REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL MAS EFECTIVA QUE OX NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA

FLAVOXATE AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS SIN USO EN D.H.

CLORURO DE TROSPIUM Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica 20mg/2 veces por dia Se excreta por orina ,pero no es de accion directa. Reduce 60% IOU Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9% Tiene efectos cardio vasculares

TROSPIUM Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva No tiene efecto sobre el SNC. Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos. Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.

CLORURO DE TROSPIUM TOLERABILIDAD SEQUEDAD BUCAL 20.1% CONSTIPACION 9.6% CEFALEAS 4.2% FATIGA 2.1% RETENCION URINARIA 1.2% (Dmochosvsky R. AUA News .December 2004) (Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)

INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO

SOLIFENACINA I ANTIMUSCARINICO. DOSIS: 5-10mg/dia ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA MICCIONAL COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS DROP-OUT: 4% SEQUEDAD BUCAL 15,8% CONSTIPACION 6.9% SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES

SOLIFENACINA II GRAL// NO NECESITA > DOSIS URGENCIA NOCTURIA INCREMENTO URGENCIA Y REDUCCION INTERVALO MICCIONAL URGENCIA INCONTINENCIA REDUCE VOLUMEN DE C/MICCION

MENSAJES PARA RECORDAR OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA. EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Aumenta resistencia uretral por efecto alfa Inhibe contractilidad vesical por efecto en Ca++ y estabilización de terminales nerviosas vesicales (anestésico) Anticolinérgico central y periférico Inhibe recaptación de serotonína

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL Y PERIFÉRICO BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EFECTO ALFA Y BETA PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS PELIGROSOS SIN CONTROL

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MAS COMÚN: TOFRANIL SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS: INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-NICO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS CURA 31% MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD NO UTILIZAR IMAO EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos) Receptores estrogénicos: Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidad Detrusor: nucleares de < afinidad Trigono: citosol y núcleo < afinidad

PAPEL DE ESTRÓGENOS Menor ctdad. receptores adrenérgicos y muscarínicos luego de terapia c/estrógenos Disminución de contracciones en el músculo liso (rata) tratada c/estrógenos En ooforectomizadas, administrando estró-genos, reaparecen respuestas contráctiles, no así en normales Intravesical en IOU, buena respuesta

> actividad ciclo celular en uretra y vejiga. MECANISMOS DE ACCIÓN > actividad ciclo celular en uretra y vejiga. En climatéricas con “irritabilidad uretral” > flujo sg. en submucosa de cuello vesical, uretra y esfinter uretral. > la sensibilidad uretral a los adre-noceptores del músculo liso uretral. Estimula el metabolismo del tej. conectivo periuretral.

SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN MÚSCULO LISO VESICAL UROTELIO MATRÍZ COLAGENA RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-NÉRGICOS Y MUSCARINICOS ÓXIDO NÍTRICO

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ? Duloxetina La motoneurona del núcleo de ONUF controla la función uretral. Son neuronas cortas con perfil neuro químico con alta concentración de 5HT y N.A en la terminales Aumenta la actividad del esfínter uretral sin afectar la sinergia detrusor-esfínter

Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE. MEDICAMENTOS II Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE. La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso. No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.

TOXINA BOTULINICA ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA

BOTOX EN DISINERGIA D-E

MECANISMO DE ACCIÓN

MENSAJE PARA RECORDAR TRATAMIENTO MÉDICO D. H. CONDUCTUALES BIOFEEDBACK ESTIMULACIÓN PISO PELVIANO TRATAMIENTO ENDOVESICAL OXIBUTININA BOTOX MÉDICO ANTICOLINÉRGICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ESTRÓGENOS FRACASO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MUCHAS GRACIAS