DIABETES Y EMBARAZO SESION CLINICA J. Eliseo Blanco Carnero 18 de Febrero de 2006

INTRODUCCIÓN Es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia a la gestación 1 % presentan Diabetes Pregestacional. Hasta el 12% presentan diabetes gestacional. Diabetes durante la gestación: 10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG) 90 % se clasifican como diabetes gestacional (DG)

REPERCUSIÓN LA DM Sobre la gestación Sobre el feto y el neonato Infecciones urinarias Candidiasis vaginal Polihidramnios EHE Prematuridad Sobre la gestación DPG:- Malformaciones y/o abortos - CIR DPG Y DG: - Macrosomias - RPBF - Miocardiopatia hipertrófica - inmadurez fetal Sobre el feto y el neonato

REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA MADRE DIABÉTICA DPG: Modificación de las necesidades insulínica Inicio y/o progresión de complicaciones especificas: retinopatia, nefropatia y cardiopatía isquémica DG : Pronóstico materno: Pronostico de la descendencia Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta Pobre desarrollo intelectual y psicomotor Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1 - Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON EL EMBARAZO DPG DM tipo 1 DM tipo 2 Defectos congénitos de la célula B: tipo MODY Otros tipos de DM DG: “ Es la que aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo , independientemente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestación en el momento del diagnóstico, que se requiera insulina o que persista después del embarazo”

DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL Determinación de la población de riesgo: BAJO Etnia <riesgo No AF de DM < 25 años IMC normal No AP de DM No ant Complic obst. ALTO IMC>30% AF de DM Antec.DG o intol Cribado selectivo: 4º Workshop-conference on gestational diabetes mellitus (1997) y ADA.

Determinación de la población de riesgo: -Cribado Universal: Grupo Español de Diabetes y Embarazo (Ricart W y cols. Diabetologia.2005Jun;48:1135-41) La diabetes gestacional en el área mediterranea duplica globalmente la de los anglosajones Con los criterios ADA la prevalencia de DG se incrementaría en un 31,8% No existe un incremento sustancial en los malos resultados perinatales Solo librariamos del estudio a menos del 10% gestantes Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de riesgo de padecerlo en un futuro: medicina preventiva

DIAGNÓSTICO DESPISTAJE: Prueba de O´Sullivan (≥ 140 mg/dl) -1er trimestre: pacientes de alto riesgo - Edad > de 35 años - Obesidad (IMC≥30 kg/m) - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, malformaciones , feto muerto sin causa) - AF de 1er grado de DM. - 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL - 3er trimestre: - Gestantes no estudiadas en 2º trimestre - Aparición de complicaciones de DG (macrosomía , polihidramnios) TSOG? SENS: 79% ESP: 87%

PRUEBA DIAGNOSTICA: TSOG con 100grs. Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo 100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos. permanecerá sentada y sin fumar. Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores: Basal: 105 mg/dl 95 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 180 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 155 mg/dl 3 h 145 mg/dl 140 mg/dl GEDE ADA * 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s

Situaciones diagnósticas especiales que no requieren TSOG: PRUEBA DIAGNOSTICA: Situaciones diagnósticas especiales que no requieren TSOG: Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl en días diferentes Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl confirmada *El valor en test de O´Sullivan > 190 mg/dl y la glucemia basal ≥ 95mg/dl

TD SOG Diabetes gestacional (+) (-) 1º trimestre (factores de riesgo) 2º trimestre (Universal) 3º trimestre (no examinadas) (macrosomia, polihidramnios) TD SOG Diabetes gestacional (+) (-)

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Control durante el embarazo OBJETIVO: Evitar las complicaciones asociadas a la diabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e infecciones) Evitar la fetopatía diabética( muerte fetal, hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduración, metabolopatía, y compl. A largo plazo) Evitar descompesaciones metabólicas de las gestantes( hipoglucemias y cetoacidosis)

¿DEBEMOS tratar a todas diabetes gestacionales ? Tratamientos para la diabetes gestacional y la alteración de la tolerancia a la glucosa . Tuffnell, WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003. “ No hay suficientes datos para concluir sobre los efectos de los tratamientos para la alteración de la tolerancia a la glucosa en el resultado perinatal” Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. Caroloine A. crowter et col (ACHOIS). N Engl J Med 2005;352:2477-86. Los malos resultados perinatales en el grupo de tratamiento se redujo al 1% frente al 4% del control. Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado adverso.

CONTROL METABÓLICO Dieta: Peso adecuado: Normocalórica y no restrictiva: 30-35kcal/kg/dia Obesas: restricción calórica evitando la cetonuria. Composición: Grasas monoinsaturadas Fibra vegetal 15-20% proteínas 30% grasas 50-55% de carbohidratos Ejercicio físico Automonitorizacion: gluc. Capilar y cetonuria Hb A1c : método de control de calidad. Mensual

Objetivos metabólicos Glucemías basales 95 mg/dl Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl Hb A1c normal Ausencias de hipoglucemias Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno

Insulinización No control metabólico: Opción 1: Opción 2: Preferentemente pacientes con hiperglucemia en ayunas Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del suplemento nocturno. Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/día Opción 2: Dos dosis de insulina NPH. Dosis inicial 0,2-0,4UI K/día Distribución: Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3 Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3

Insulinización Macrosomía fetal :( M.schaefer-graf et col. Diabetes care 2004, 27;297-302,2004) -El control de la DG basado en el tamaño fetal con cifras alta de glucemia presenta los mismos resultados que los seguidos con controles glucémicos estrictos. -El grupo de CA>75 percentil con control glucémico normal con dieta que se trato con insulina redujo en un 50% la tasa de cesáreas y de fetos grandes. - La CA es criterio para insulinización en DG con normoglucemía y NO ADMINISTRARLA en glucemias elevadas . - Los análogos de la insulina y la glibenclamida ( Euglucon 5 ) pueden ser útiles para el control de la DG

Autocontrol domiciliario Pacientes con insulinoterapia Controladas con insulina NPH: Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcena 2 veces/semana: perfil glucémico completo Controladas con pauta múltiple: DPG Pacientes sin insulinoterapia Antec. Desfavorables: 3 controles/semana con 3 gluc. Prepandriales y postpandriales No Antecedentes: 2- 3 controles /semana con gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena.

CONTROL OBSTÉTRICO Similar a la gestante SIN DG: Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas - > 34s: 1-2 semanas Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensual - cultivo vaginal trimestral Añadir una ecografía 28-32 s para detectar macrosomía Si fetopatía 1 ecografía mensual. El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia: Mal control metabólico Preeclamsia Sospeche de macrosomía ecografíca DG tratadas con insulina

FINALIZACIÓN GESTACIÓN El momento y tipo de parto no debe diferir de las gestantes sin DG salvo complicaciones o razón obstétrica o médica. Control metabólico intraparto: Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin cetonuria Método: protocolo de perfusión intravenosas. Perfusión continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H) Control horario de glucemia capilar Bomba de infusión continua de insulina de acción rápida según los valores de la glucemia horaria Control de cetonuria cada 4-6 H

CONTROL POSTPARTO Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico. Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificación metabólica de la DG tras la lactancia con TSOG con 75 grs. Gluc. Basal alterada: ≥ 100 y < 126mg/dl Intolerancia : gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl Diabetes mellitus: Sintomatología clínica y gluc. Al azar ≥ 200mg/dl Glucemia basal ≥ 126mg/dl Gluc. A las 2 h:≥ 200 mg/dl Se recomienda revisión metabólica: Anual: glucemia basal alterada o intolerancia 3 años: tolerancia normal

CONCLUSIONES Realización del cribado universal y según factores de riesgo 1er trimestre Test diagnóstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico individualizado Insulinización con criterios metabólicos y de crecimiento fetal Controles obstétricos habituales salvo complicaciones Finalización de la gestación por criterios obstétricos Control metabólicos intraparto estrictos Recalificación de la diabetes tras la lactancia

UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO Nivel A: Asistencia Primaria y Especializada Extrahospitalaria Diagnóstico de la DG Control y seguimiento durante el embarazo de la DG en conexión con el nivel B Seguimiento postparto de las DG Información a las diabéticas en edad fértil para programación de su embarazo , remitiéndola a la clínica preconcepcional ( nivel B) Derivar al nivel B de todas las gestantes DPG o DG de difícil control

UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO Nivel B: Hospital de referencia. Preconcepcional Embarazo, parto y postparto Tratamiento de la DPG Tratamiento de la DG Formación y reciclaje de profesionales sanitarios relacionados. Establecimiento un control de calidad de la asistencia a las DG en ambos niveles, con creación, desarrollo y actualización de protocolos clínicos y registros. Participación en proyectos de investigación sobre la gestación diabética.

1as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO Aplicar protocolo de Screening y DCO de DG : 1er trimestre según factores de riesgo 24-28 s: Universal Acordar con Endocrinología Vía de derivación a su consulta Hospitalaria ¿Qué Pacientes precisarán su control? Forma de interrelación con Obstetricia Protocolos de seguimiento y tratamiento Seguimiento de la DPG y ¿DG? En C. de Prenatal y/o UDO.

2as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO Crear una Unidad de Diabetes para todas las gestantes de nuestra área de salud Endocrinólogo Obstetra Educador en diabetes Matrona