Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Presentación de un caso: LINFOMA NO HODGKIN Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente ·3er año Medicina Interna Dr. Francisco Echevarría Morales Especialista 1er grado MGI Especialista !er grado Medicina Interna DR. Alfredo Triolet Estorino Especialista 2do grado Medicina Interna Profesor Titular Consultante loannia.montoto@infomed.sld.cu HDCQ “10 de Octubre”,2006

Resumen de Historia Clínica MI: Dolor en fosa ilíaca izquierda. HEA: Paciente masculino, RSCG, con HC: 845450, de raza blanca, de 67 años de edad, que es ingresado el 27 de enero de 2006, con antecedente de asma bronquial, que hace ± 1 mes ha estado presentando dolor en fosa ilíaca izquierda, dolor fuerte, que es mantenido, sin irradiación, asociado a pérdida de peso, astenia y anorexia.

APP: asma bronquial ligera intermitente, que lleva tratamiento en crisis con salbutamol, refiere dos operaciones de hernia inguinal derecha atascada en el 2000 y 2004 Hábitos tóxicos: exfumador por más de 30 años, bebedor ocasional, café frecuente. No alergia a medicamentos. No transfusión sanguínea. APF: no refiere.

Examen Físico Positivo Mucosas: húmedas e hipocoloreadas. TCS: infiltrado en ambos miembros inferiores,que se extiende a todo el miembro, duro, caliente, que no deja godet. AR: MV disminuido globalmente , no precisamos estertores. FR: 18 x ’. Examen Físico Positivo

Examen Físico Positivo Abd: Blando , depresible , doloroso en fosa ilíaca izquierda donde se palpa una adenopatía inguinal de ± 4cm, no movible, adherida a planos profundos, de superficie irregular, de borde irregular. AGU: MPP (-), PPRU (-), Hidrocele bilateral. Resto del examen físico negativo. Examen Físico Positivo

Exámenes complementarios realizados a su ingreso (28/01/05): Hemograma con diferencial: Hb: 120g/l L: 9,0 x 10+9/l P: 061 L: 035 M: 002 E: 002 Eritrosedimentación: 300mm/h Colesterol: 3,4mmol/l Glicemia: 5,3mmol/l Urea: 4,8 mmol/l Tiempo de coagulación y sangramiento: 10’ y 1’ Tiempo de protombina: C: 14 P: 14 Conteo de plaquetas: 200 x 10*9 Parcial de orina: alb: vestigios, epitelios planos algunos, restos de cilindros granulosos, L: 2-3 x c, sales amorfas.

Otros estudios diagnósticos: US de HAI (26/01/05): Próstata que mide 39x 40x 42mm , V:34ml, las asas intestinales conglomeradas al lado izquierdo de las mismas y una imagen compleja que mide 87 x 71 mm en FII que parece corresponder con intestino grueso.

US de HAS (3/02/05): Hígado de tamaño normal, marcadamente ecogénico, esplenomegalia moderada con múltiples imágenes nodulares de menos ecogenicidad, dilatación de la vena porta (14mm), así como la esplénica (13mm), riñones y páncreas normales, múltiples adenopatías de gran tamaño en la pelvis y región inguinal izquierda , que comprimen la vejiga hacia la derecha.

Rx de tórax (PA) (3/02/05): esclerosis apical izquierda, lesiones de fibrosis del hilio al vértice izquierdo que se eleva, área cardiaca normal. Rx de tórax (PA) evolutivo (25/02/05): lesiones de fibrinolisis que van del hilio izquierdo al vértice y lo elevan , hay una imagen cavitada en el vértice izquierdo, calcificación infraclavicular izquierda, proceso de condensación inflamatoria izquierda. Rx de tórax:

Colonoscopía (15/02/05): Se observó el ángulo esplénico del colon, a este nivel la luz se estenosa en más del 50%, por procesos compresivos extrínsecos de posible etiología neoplásica el cual impide entrar en el colon transverso, se sugiere por el Dr Mena laparoscopía diagnóstica.

Se realizó exéresis de una de las adenopatías inguinal izquierda el 17/03/05, para llevar la muestra al Instituto Nacional de Oncología, en dicha intervención se encontró lo siguiente: Planos superficiales del abdomen inferior infiltrado por linfoedema. Ascitis escasa, peritoneo anterior hacia la vejiga infiltrado tumoralmente. Recto-sigmoide fijo e infiltrado al retroperitoneo por edema y fibrosis, infiltración tumoral. Bazo aumentado de tamaño con múltiples nódulos tumorales, de diferentes tamaños (no se visualizó, sólo se palpó).

de células grandes (alto grado). Proceso linfoproli ferativo sugestivo de: LINFOMA NO HODGKIN de células grandes (alto grado). Existe un predomi nio de células centroblásticas e índice mitótico elevado, este tipo de linfoma se ca racteriza por: El 25/03/05 se recibe resultado de la biopsia realizada donde informan:

Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés): alrededor del 31% de los linfomas son de este tipo. Las células son grandes cuando son observadas en un microscopio. Éste es un linfoma de rápido crecimiento. Los síntomas generalmente son el crecimiento acelerado de una masa que usted puede palpar en el cuerpo o en un ganglio linfático. Aunque este linfoma comúnmente comienza en los ganglios linfáticos, también puede aparecer en otras áreas como en los intestinos, en los huesos, en el cerebro o en la médula espinal.

Alrededor de una tercera parte de estos linfomas está confinada a una parte del cuerpo (localizados). Cuando está localizado, este tipo de linfoma se considera que es más curable que cuando se ha propagado a otras partes del cuerpo. Los científicos que usan las pruebas genéticas de los linfomas han encontrado que existen dos tipos. Un tipo tiene un pronóstico muy bueno y responde bien al tratamiento mientras que el otro tipo no. A pesar de estas diferencias genéticas, los dos tipos se parecen cuando se observan bajo el microscopio.

El DLBCL puede afectar a las personas de distintas edades, pero generalmente ocurre en las personas de edad avanzada. La edad promedio es 65 años. Entre aproximadamente 40% y 50% de las personas que tienen este tipo de linfoma se curan con tratamiento.

Datos de interés de los linfomas: Existen dos tipos principales de linfomas. El linfoma de Hodgkin (también conocido como enfer medad de Hodgkin) se llama así en honor al Dr. Thomas Hodgkin, quien lo describió por primera vez en 1832 como una nueva enfermedad. Todos los demás tipos de linfomas son denominados linfomas no Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés).

Aunque algunos tipos de linfomas no Hodgkin se encuentran entre los cánceres infantiles más frecuentes, más del 95% de los casos ocurre en los adultos. La edad promedio al momento del diagnóstico es entre los 60 y 69 años. El linfoma no Hodgkin es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres. Las personas de raza blanca son afectadas más frecuentemente que las de raza negra o las asiático-americanas.

Las estadísticas de super vivencia varían ampliamente según el tipo de célula y la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico. No obstante, la supervivencia relativa general a 5 años para las personas con linfoma no Hodgkin es de 59%, y la supervivencia relativa a 10 años es 42%.

Se ha demostrado un incremento de linfomas no Hodgkin en trastornos inmunológicos congénitos, ataxia-telangiectasia, inmunodeficiencia severa combinada y síndrome de Sjögren. Por otra parte, en el SIDA o en el uso continuado de agentes inmunosupresores que siguen a los trasplantes, también se ha reportado un aumento de estos linfomas.

Clasificación celular Patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés).Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.

La clasificación REAL actualizada de la OMS Neoplasma de células B I- Neoplasma precursor de células B: leucemia linfoblástica precur sora aguda de células B (B-ALL, por sus siglas en inglés) y linfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).

II- Neoplasma periférico de células B. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B. Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. Linfoma de células de manto. Linfoma folicular. Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo MALT. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide). Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos). Leucemia de células pilosas. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. Linfoma de células B grandes difuso. Linfoma de Burkitt.

Neoplasmas de células T y de supuestas células MN I- Neoplasma precursor de células T: leucemia linfoblástica precur sora aguda de células T (T-ALL, por sus siglas en inglés) y linfoma linfoblástico precursor de células T (LBL, por sus siglas en inglés).

II- Neoplasmas de células mortíferas naturales (MN) y células T periféricas. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T. Leucemia linfocítica granular de células T. Micosis fungoides y síndrome de Sezary. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T. Linfoma angioinmunoblástico de células T. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+). Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. Leucemia agresiva de células MN.

Sistema de subclasificación por estadios: Estadio I: complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático. Estadio II: complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas.

Estadio III: complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada de la complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático. Estadio IV: complicación diseminada (multifocal) de uno o más sitios extralinfáticos con complicación asociada de ganglio linfático o sin ella, o con complicación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar distante (no regional).

Los linfomas no Hodgkin en adultos se describen también en términos de la velocidad con la que crecen y la ubicación de los ganglios linfáticos afectados:

I- Indolente o agresivo: Linfomas indolentes: Estos tienden a crecer y diseminarse más lento y tienen menos síntomas. También se les conoce como linfomas de bajo grado. Linfomas agresivos: Estos crecen y se diseminan rápidamente y presentan síntomas más graves. El linfoma linfoblástico, el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas y el linfoma de Burkitt son 3 tipos de linfomas agresivos no Hodgkin en adultos. Los linfomas agresivos se observan con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos (linfoma relacionado con el SIDA). Los linfomas agresivos también se les conoce como linfomas de grado intermedio y alto.

II- Contiguo o no contiguo: Linfomas contiguos: Linfomas en los cuales los ganglios linfáticos afectados por el cáncer están próximos. Linfomas no contiguos: Linfomas en los cuales los ganglios linfáticos afectados por el cáncer no están próximos, pero se encuentran del mismo lado del diafragma.

Índice internacional de pronóstico (IPI) Factores para un pronóstico bueno Factores para un pronóstico adverso Tener menos de 60 años de edad Tener más de 60 años de edad Etapas I o II Etapas III o IV No hay linfoma fuera de los ganglios linfáticos Hay linfoma fuera de los ganglios linfáticos Estado general de la persona: puede funcionar y desenvolverse normalmente Estado general de la persona: necesita mucha ayuda con las actividades diarias LDH sérica normal LDH sérica elevada

Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar: I- Radioterapia II- Quimioterapia III- Observación cautelosa IV- Otros tipos de tratamiento se están analizando en ensayos clínicos: . Terapia biológica . Quimioterapia de alta dosis con trasplante de células madre

Bibliografía Zeppa P, Marino G, Troncone G, et al.: Fine-needle cytology and flow cytometry immunophenotyping and subclassification of non-Hodgkin lymphoma: a critical review of 307 cases with technical suggestions. Cancer 102 (1): 55-65, 2004.  Peterson BA, Petroni GR, Frizzera G, et al.: Prolonged single-agent versus combination chemotherapy in indolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 21 (1): 5-15, 2003. Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al.: Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomised controlled trial. Lancet 362 (9383): 516-22, 2003. Solal-Céligny P, Roy P, Colombat P, et al.: Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 104 (5): 1258-65, 2004. Schechter NR, Yahalom J: Low-grade MALT lymphoma of the stomach: a review of treatment options. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (5): 1093-103, 2000. 

Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Stage I and II MALT lymphoma: results of treatment with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1258-64, 2001.  Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Localized mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy has excellent clinical outcome. J Clin Oncol 21 (22): 4157-64, 2003.  Franco V, Florena AM, Iannitto E: Splenic marginal zone lymphoma. Blood 101 (7): 2464-72, 2003.  Møller MB, Christensen BE, Pedersen NT: Prognosis of localized diffuse large B-cell lymphoma in younger patients. Cancer 98 (3): 516-21, 2003.  Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA, et al.: Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma based on the expression of six genes. N Engl J Med 350 (18): 1828-37, 2004. Van Besien K, Kelta M, Bahaguna P: Primary mediastinal B-cell lymphoma: a review of pathology and management. J Clin Oncol 19 (6): 1855-64, 2001.  .