Taller IV Emergencias Oncológicas Neurológicas Metástasis en Sistema Nervioso Central y Carcinomatosis Meníngea

Metástasis Cerebrales Frecuencia según Tumor Primario Metástasis Cerebrales Frecuencia según Tumor Primario. Pulmón 48 % Mama 15 % Melanoma 9 % Colon 5 % Otros 13 % 1º Desconocido 11 %

Metástasis Cerebrales Tratamiento. Objetivos -Mejorar los síntomas neurológicos. -Alcanzar control tumoral a largo plazo.

Modalidades Terapéuticas Cirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia

Factores que influyen en la elección de la estrategia terapéutica Factores que influyen en la elección de la estrategia terapéutica. -Localización -Tamaño -Número lesiones metastásicas -Edad -Estado General -Status Neurológico -Extensión del proceso sistémico -Respuesta tumoral a tratamientos previos y respuesta potencial a conductas futuras.

Metástasis Cerebral Única Metástasis Cerebral Única.Conductas -Biopsia más Radioterapia Holocraneana -Resección Quirúrgica más Radioterapia Resultados =Baja tasa de recurrencia local(20% vs.52%) =Aumento de la Sobrevida(40 vs.15 semanas) =Mejor calidad de vida reflejado en Índice de Karnofsky=Tiempo medio de recurrencia fue de 59 semanas vs. 21 semanas .(Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322:494.)

Metástasis Cerebral Única Metástasis Cerebral Única.Conductas Resultados =Factores correlacionados con aumento de la sobrevida: -Tratamiento quirúrgico de la metástasis. -Ausencia de enfermedad extracraneal. -Desarrollo de la metástasis cerebral de larga data. -Paciente joven. “La mayoría de los estudios fundamentan la indicación de cirugía asociada a la radioterapia holocraneana para pacientes con metástasis cerebral única y enfermedad extracraneal estable.”

Metástasis cerebrales Múltiples Rol de la Cirugía -Resección de lesiones grandes, sintomáticas, que conllevan riesgo de vida. -Criterio diagnóstico en pacientes sin tumor primario conocido. -Diagnóstico diferencial con otras lesiones cerebrales, vg.:meningioma.

Metástasis cerebrales Múltiples Eficacia de Resección de lesiones múltiples. A-Una o más lesiones remanentes. B-Sin lesiones remanentes. -Tipo tumoral. -Presencia o ausencia de enfermedad extracraneal. -Tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y el de metástasis cerebral. C-Resección de metástasis cerebral única. La SV media para los tres grupos fue de 6, 14 y 14 meses respectivamente, lo que sugiere que si las lesiones pueden ser removidas totalmente los resultados son comparables a los de metástasis única. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al. Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg 1993;79:210

Radioterapia Primaria La radioterapia es efectiva en la paliación de los síntomas neurológicos y disminuye significativamente las muertes debidas a causas neurológicas. El principal objetivo del tratamiento radiante de las metástasis cerebrales es mejorar el déficit neurológico producido por éstas. La tasa de respuesta global, síntoma dependiente, es del 50 al 85 %

Radioterapia Primaria Esquemas de fraccionamiento de Dosis Radioterapia Primaria Esquemas de fraccionamiento de Dosis. El RTOG evaluó en dos trials distintos esquemas: En el primero los pacientes fueron randomizados a 40 Gy en 4 sem., 40 Gy en 3 sem., 30 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 semanas. En el segundo, 40 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 sem., y 20 Gy en 1 semana. La Tasa de Respuesta global y la Sobrevida media fueron equivalentes en todas las ramas del estudio. Los tratados en tiempos cortos, con grandes fracciones, respondieron más rapidamente. Pero la duración de la respuesta y el tiempo a la progresión fueron similares. Berk L. An overview of radiotherapy trials for the treatment of brain metastases. Oncology 1995;9:1205.

Radioterapia Primaria Eficacia y toxicidad de tratamientos ultrarápidos.RTOG -26 ptes tratados con 10 Gy en 1 fracción, vs. -36 ptes tratados con 12 Gy en 2 fracciones. Los pacientes mostraron mejoría neurológica, y las tasas de SV fueron similares, pero la duración de la mejoría fue de 4 sem. en los primeros , comparados a 10 sem. en el segundo grupo. Si bien falla en definir la mejor relación Dosis/fraccionamiento, permiten definir factores clínicos asociados con mejor sobrevida: Ca. de mama sin mtts en PB, Ca de pulmón ambulatorios sin enfermedad extracraneal, y otros ptes ambulatorios sin mtts extracraneales. Diener-West M, Dobbins TW, Phillips TL, et al. Identification of an optimal subgroup for treatment evaluation of patients with brain metastases using RTOG study 7916. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:669. Gelber R, Larson M, Borgelt B, et al. Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 1981;48:1749.

Radioterapia Primaria Rol del aumento de Dosis. RTOG 309 ptes Radioterapia Primaria Rol del aumento de Dosis.RTOG 309 ptes. Recibieron 30 Gy en 10 fracciones ó 50 Gy en 20 fracciones. La SV fue de 18 y 17 sem., respectivamente. La tasa de SV a 1 año, la tasa de respuesta, tiempo para alcanzar la respuesta, la duración de la respuesta, y el tiempo hasta la progresión fue el mismo para ambas ramas. Lo que sugiere que no hubo beneficio terapèutico con el aumento de la dosis.

Radioterapia Primaria Fraccionamiento no convencional Radioterapia Primaria Fraccionamiento no convencional. Hiperfraccionamiento Acelerado I: 3.2 Gy(1.6 2v./dia) hasta 32 Gy en Craneo total, y luego boost sobre todo área lesional de 16(48), 22.4(54.4), 32(64) y 42.4(74.4) Gy en diferentes grupos. Para pacientes con mtts cerebrales única ó múltiples con enfermedad primaria controlada, estable, o desconocida; o en ptes con enfermedad primaria no controlada, pero sin evidencia de mtts extracraneal. Sause W, Scott C, Krisch R, et al. Phase I/II trial of accelerated fractionation in brain metastases RTOG 85-28. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:653.

Radioterapia Primaria Fraccionamiento no convencional Radioterapia Primaria Fraccionamiento no convencional. Hiperfraccionamiento Acelerado II: RTOG. Compara 54.4 GY con hiperfcc. Acelerado(1.6/2v/dia) vs. Fraccionamiento convencional, 30 Gy en 10 fcc, en ptes con mtts cerebrales no operadas, con enfermedad sistémica limitada buen índice de Karnofsky. La sobrevida media fue de 4.5 meses para ambos grupos. Lo que sugiere que no hubo beneficio del hiperfraccionamiento acelerado sobre el fraccionamiento convencional. Murray KJ, Scott C, Greenberg HM, et al. A randomized phase III study of accelerated hyperfractionation versus standard in patients with unresected brain metastases: a report of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9104. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:571.

Radioterapia Primaria Radiosensibilizadores Radioterapia Primaria Radiosensibilizadores. El uso de modificadores bioquímicos del efecto de las radiaciones ha sido explorado en ptes con mtts cerebrales, con resultados en general desalentadores. -Misonidazole -Bromodeoxiuridina No han demostrado beneficios sobre irradiación sola. -Gadoliniun texaphyrin -RSR 13 -Pentoxifilina -COX 2 Además , uso concurrente de agentes quimioterapéuticos, tales como Inibidores de la topoisomerasa II, luchantone. Murray KJ, Scott C, Greenberg HM, et al. A randomized phase III study of accelerated hyperfractionation versus standard in patients with unresected brain metastases: a report of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9104. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:571. Kamarnicky LT, Phillips TL, Martz K, et al. A randomized phase III protocol for the evaluation of misonidazole combined with radiation in the treatment of patients with brain metastases (RTOG-7916). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:53. Phillips TL, Scott CB, Leibel SA, et al. Results of a randomized comparison of radiotherapy and bromodeoxyuridine with radiotherapy alone for brain metastases: report of RTOG trial 89-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:339. Carde P, Timmerman D, Koprowski C, et al. Gadolinium-texaphyrin (GD-TEX) radiation sensitizer: improved survival in a phase IB/II trial in patients with brain metastases. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:379a(abst 1463). Viala J, Vanel D, Meingan P, et al. Phases IB and II multidose trial of gadolinium texaphyrin, a radiation sensitizer detectable at MR imaging: preliminary results in brain metastases. Radiology 1999;212:755. Kleinberg L, Grossman SA, Piantadosi S, et al. Phase I trial to determine the safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of RSR 13, a novel radioenhancer, in newly diagnosed glioblastoma multiforme. J Clin Oncol 1999;17:2593. Johnson FE, Harrison BR, McKirgan LW, et al. A phase II evaluation of pentoxifylline combined with radiation in the treatment of brain metastases. Int J Oncol 1998;13:801. Del Rowe JD, Bello J, Mitnick R, et al. Accelerated regression of brain metastases in patients receiving whole brain radiation and the topoisomerase II inhibitor, lucanthone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:89.

Radiocirugía Estereotáxica Es una técnica de irradiación externa que utiliza múltiples haces convergentes para entregar una alta dosis única sobre un volumen de tratamiento circunscripto. Los blancos ideales para radiocirugia son lesiones de menos de 3 cm, no invasivas. Produce tasas de control local de 73 a 94 %, con un riesgo de 5 a 10 % de radionecrosis. La SV media es de 6 a 15 meses, con un promedio de 9.4 meses. Dosis promedio de 17.5 Gy Su rol en ptes con mtts cerebrales y su efectividad en prolongar la SV es incierto. Loeffler JS, Barker FG, Chapman PH. Role of radiosurgery in the management of central nervous system metastases. Cancer Chemother Pharmacol 1999;43:S11. Phillips MH, Stelzer KJ, Griffin TW, et al. Stereotactic radiosurgery: a review and comparisons of methods. J Clin Oncol 1994;12:1085. Boyd TS, Mehta MP. Stereotactic radiosurgery for brain metastases. Oncology 1999;13:1397. Auchter RM, Lamond JP, Alexander E III, et al. A multi- institutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:27.