Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con problemática psico-social. J.M. Kindelán, J. Del Amo, P. Sainz de la Hoya, F. Pulido, F. Laguna C. Martín GESIDA X CONGRESO SEIMC. 17 de Marzo de 2002 SEVILLA.

Factores que influyen en la adherencia a TARGA Dependientes del propio enfermo Dependientes de la medicación Dependientes del sistema sanitario

Características de los pacientes con infección por VIH en España UDVP (64%) y politoxicomanía. Clase social baja y/o sin estudios (72%) Antecedentes de estancia en prisión (30%) Prostitución (1 de cada 7 mujeres) Coinfección por HVC Patología psiquiátrica Inmigrantes

Variables negativas de adherencia. Dependientes de la medicación Frecuencia de dosis superior a 2 veces al día Número de pastillas Tipo de fármaco Imposibilidad de tomar la medicación cuando se está fuera de casa Requerimientos especiales con las comidas Pobre relación con el equipo médico

Esquema de trabajo Seleccionar las situaciones más representativas de patología psico-social en pacientes con infección por VIH Potenciar estrategias que pudieran mejorar la adherencia: Estabilizar al enfermo antes de iniciar / cambiar / reintroducir Diseñar un TARGA a medida: eficaz, sencillo y evitando interacciones. Cuidar la relación paciente - médico - sistema sanitario.

Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS, 1999.

Situaciones más representativas Patología psiquiátrica ADVP complejos Reclusos Inmigrantes Marginación social extrema

1. Problemas psiquiátricos

1. Problemas psiquiátricos Depresión mayor Trastorno bipolar Trastornos de la personalidad

Interacciones con medicación VIH Tabla 1. Dosis de antidepresivos usuales e interacciones con antirretrovirales. Antidepresivo Dosis Interacciones con medicación VIH Fluoxetina (Prozac®) 10-30 mgr por las mañanas Fluoxetina:  AMP, DLV, EFV, IDV, LPV/r, RTV, NFV, SQV. NVP:  Fluoxetina Sertralina (Aremis®) 50-150 mgr por las mañanas LPV/r, RTV:  Sertraline Paroxetina (Seroxat®) 10-40 mgr al acostarse LPV/r, RTV:  Paroxetina Citalopram (Prisdal®, Seropram®) 20-60 mgr por las mañanas LPV/r, RTV:  Citalopram Nefazodone (Menfazona®, Rulivan®) 300-600 mgr divididos en dosis Nefazodone:  EFV, IDV Venlafaxine (Dobupal®, Vandral®) 75-300 mgr por las mañanas LPV/r, RTV:  Venlafaxine Mirtazeprine (Rexer®) 7,5-4,5 mgr al acostarse Sin interacciones conocidas

1. TARGA en problemas psiquiátricos Estabilizar al enfermo Mantener las mismas indicaciones generales TARGA (inicio, cambio o reintroducción), aunque más exigentes. Evitar interacciones farmacológicas Simplificar el TARGA QD, BID. Ej.: [AZT+3Tc+ABC], BID D4t BID + [ddI + NVP ó EFV], QD [ddI + 3Tc + NVP ó EFV], QD Regímenes: TDO, TDOM Apoyo externo Vigilar sistemáticamente la adherencia

2. ADVP La adicción activa es un factor negativo de adherencia a TARGA Los UDVP en PMM tienen una adherencia a TARGA similar a los No UDVP El médico y enfermería son malos predictores de adherencia

2. TARGA en UDVP Consumo  PMM Iniciar las profilaxis Ofertar recursos sociales Búsqueda de apoyos externos Mantener las indicaciones generales de las recomendaciones de tratamiento: inicio, cambio o reintroducción. Diseño de pautas: BID, QD programación de la medicación Evitar interacciones y ajustar dosis de MTD si fuera necesario

Interacciones TARGA y Metadona FARMACO METADONA COMENTARIOS AZT  Niveles de AZT  Mielotoxicidad AZT Vigilar toxicidad de AZT D4T  Niveles de D4T Sin trascendencia Clínica DdI  Niveles de ddI Sin trascendencia clínica ? ABC  Niveles de MTD Es posible que se necesite  MTD 3Tc, TFV, ddC ND NVP  Niveles de MTD a partir del 4-8º día Informar al médico prescriptor de MTD Si SAO:  dosis MTD EFV  Niveles de MTD a partir del 8º-10º día INV Sin cambios SQV NFV  Niveles MTD Sin trascendencia clínica RTV  (37%) Niveles MTD Valorar clínicamente SAO LPV/r  (53%) Niveles MTD AMP 2 IPs

3. Reclusos ADVP Clase social baja Desarraigo Prioridad de valores: “Libertad” sobre “Salud” Comorbilidad: HVC, psiquiátrica, TB, etc Gran movilidad

3. TARGA en reclusos Valorar: Parámetros clásicos: situación clínica CD4, CV Situación toxicológica Coordinación con equipo médico de referencia Situación judicial y carcelaria Simplificar pautas: BID, QD Evitar interacciones y hepatotoxicidad Otros recursos Educación sanitaria Consultas de enfermería

4. Inmigrantes Fenómeno emergente y creciente Característica especial:  heterogeneidad religión, etnia, idioma, nivel socioeconómico, situación administrativa, etc. Variables de baja adherencia: no disponer de domicilio fijo y elevada movilidad falta de soporte social “los papeles” doble discriminación: VIH e inmigrante

4. TARGA en inmigrantes Pautas de TARGA convencionales Estrategias necesarias: Conexión con ONGs Incorporar la figura de Agente de Salud Comunitaria o Mediador Socio-Cultural Traductores Aportar materiales informativos en el idioma del paciente Trabajador social experto: el problema de “los papeles”

5. TARGA en marginación social Tratar el problema social Adaptar el sistema sanitario Mantener las mismas indicaciones de inicio y cambio Diseñar pautas sencillas Planificar la medicación

Agradecimientos Julia del Amo Pablo Sainz de la Hoya Federico Pulido Fernando Laguna Carlos Martín GESIDA / SEIMC.